临床护理记录存在的问题及整改措施

总结了临床护理记录书写存在的问题,包括记录不及时、内容不具体、涂改、不及时、不连贯、量的概念不具体,认为规范护理记录的书写是提高医疗护理质量的重要措施.     

应用护理程序写好护理记录

我院的护理记录书写是从2003年开始至今,几年来进行过多次书写内容培训,要求书写及时、内容客观、准确。通过几年我院质控小组的抽查与评比,认为护理记录一定要按护理程序书写。只有这样才能使护士观察病人及时、准确,书写记录客观真实,体现以病人为中心的整体护理内涵。现将我们几年来书写中存在的问题进行分析,并提出相关对策。1存在的问题1.1法律意识淡薄我们过去写的整体护理病历,不随病历归档,在相应引起的医疗纠纷中不做证据出现。长期以来造成护理人员法律意识淡薄,以致有些护士书写日期不准确、记录不及时、内容不确切,卷面有涂、刮…     

规范护理记录书写加强护理安全管理

对护理记录书写中存在的医护记录时间内容不统一,记录书写欠及时准确,字迹不清晰,内容不连贯,重点不突出等现存问题进行客观分析.注重提高护士的综合素质,增强法律意识及对护理记录书写重要性的认识,保证护理记录书写质量,进一步提高护理安全管理系数.     

精神科病人护理病历书写过程中的问题与对策

在山西省荣复军人精神病院《整体护理文书书写规范》实施过程中，护理部共对100份护理病历进行检查，对护理病历中出现的护理记录内容不具体、重点不突出，记录不及时、不准确等问题进行了分析，认为加强护理病历书写技能和精神科症状学知识的培训，是提高护理病历质量的重要环节；加大护理病历质量的监控力度，是提高护理病历质量的手段。     

举证倒置与护理病历相关问题

护理病历作为病历的重要资料之一，把护士推向举证倒置的前沿。护理病历如果存在记录不及时、不具体、涂改或医护记录不一致，一旦引起纠纷，将会对医院举证十分不利。只有规范护理病历书写，才能证明护士依法行使其护理权，才能为举证倒置提供有力的法律依据。具体包括以下几方面。     

一般病人护理病历书写过程中的问题与对策

在《北京朝阳医院护理文书书写标准》实施过程中 ,护理部分别对运行中护理病历和终末护理病案共 198份进行检查 ,对护理病历中出现的护理记录内容不具体、重点不突出、记录不及时准确、不客观等问题进行了分析 ,并认为提高护理人员对护理病历书写重要性的认识 ,是保证护理病历质量的前提 ;加强护理病历书写技能、护士观察能力和疾病症状学知识的培训 ,是提高护理病历质量的重要环节 ;而加大护理病历质量的监控力度 ,制作护理病历模板 ,实施弹性排班 ,是提高护理病历质量的手段。     

护理记录书写缺陷分析与对策

目的分析护理记录书写中存在的问题,查找原因,规范护理记录书写。方法对抚州市临川第一人民医院2008年1-4月份病历随机抽取882份护理记录进行检查分析。结果护理记录中存在的书写缺陷依次为医护记录不一致,字迹不清晰、涂改现象多见,记录不及时、不准确,忽视整体评估,主客观判断有误,内容缺乏连续性,真实性存在缺陷,使用非医学术语。一般患者护理记录书写缺陷与危重患者护理记录比较,差异具有统计学意义（P〈0.01）。结论重视护理人员法律知识和自身素质培训,护理管理者必须加大护理记录特别是危重护理记录的检查,不断提高护理记录质量。     

低年资护士书写危重抢救护理记录现状调查分析

目的 探讨低年资护士书写危重、抢救护理记录中存在的问题,分析其影响因素并提出防范措施,提高低年资护士书写危重、抢救护理记录的质量,避免医疗纠纷.方法 随机抽取危重、抢救患者病历100份,对危重、抢救患者护理记录中出现的问题及记录的护士进行分析.结果 低年资护士书写危重、抢救患者护理记录出现的问题较高年资护士多,有显著性差异(F＜0.05).主要问题有:涂改及改错不规范、记录不规范、观察记录不完整、护理记录内容缺乏连续性、记录不及时、医护记录不一致、护理记录前后不一致、抢救记录内容不全面等.结论 只有提高低年资护士业务能力、健全护理记录质量控制体系、理顺抢救记录程序、加强护士的法制教育,才能保证低年资护士书写危重抢救护理记录的质量,确保护理记录在医疗纠纷中发挥有效的举证作用.     

低年资护士书写危重抢救护理记录现状调查分析

目的 探讨低年资护士书写危重、抢救护理记录中存在的问题,分析其影响因素并提出防范措施,提高低年资护士书写危重、抢救护理记录的质量,避免医疗纠纷.方法 随机抽取危重、抢救患者病历100份,对危重、抢救患者护理记录中出现的问题及记录的护士进行分析.结果 低年资护士书写危重、抢救患者护理记录出现的问题较高年资护士多,有显著性差异(F＜0.05).主要问题有:涂改及改错不规范、记录不规范、观察记录不完整、护理记录内容缺乏连续性、记录不及时、医护记录不一致、护理记录前后不一致、抢救记录内容不全面等.结论 只有提高低年资护士业务能力、健全护理记录质量控制体系、理顺抢救记录程序、加强护士的法制教育,才能保证低年资护士书写危重抢救护理记录的质量,确保护理记录在医疗纠纷中发挥有效的举证作用.     

对护理过程记录的理解与思考

[2 0 0 2 ]190号 ,2 0 0 2年 9月 1日起实施的病历书写基本规范 (试行 ) (简称病历规范 )第三章、第三十二条对护理记录做出了要求。病历规范中将护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录[1] 。 2种记录均“是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录”[1] 。文中有书写原则 ,尚无统一具体的护理过程记录书写标准 ,因此理解实施不一 ,本文对护理过程记录谈一些看法。1　何谓护理过程记录记录和反映患者住院期间护理的全过程。2　对护理过程记录要求的理解病历规范第一章第三条要求病历书写应当客观、真实、准确、及时…     

低年资护士书写危重抢救护理记录现状调查分析

目的 探讨低年资护士书写危重、抢救护理记录中存在的问题,分析其影响因素并提出防范措施,提高低年资护士书写危重、抢救护理记录的质量,避免医疗纠纷.方法 随机抽取危重、抢救患者病历100份,对危重、抢救患者护理记录中出现的问题及记录的护士进行分析.结果 低年资护士书写危重、抢救患者护理记录出现的问题较高年资护士多,有显著性差异(F＜0.05).主要问题有:涂改及改错不规范、记录不规范、观察记录不完整、护理记录内容缺乏连续性、记录不及时、医护记录不一致、护理记录前后不一致、抢救记录内容不全面等.结论 只有提高低年资护士业务能力、健全护理记录质量控制体系、理顺抢救记录程序、加强护士的法制教育,才能保证低年资护士书写危重抢救护理记录的质量,确保护理记录在医疗纠纷中发挥有效的举证作用.     

危重病人护理记录不规范表现形式及对策

[目的]调查危重病人护理记录书写不规范表现形式,探讨影响危重病人护理记录质量的相关因素,提出应对措施。[方法]随机抽取某医院2004年7月—2005年12月、2007年7月—2008年12月,各100份危重病人护理记录单,按照《病历书写基本规范（试行）》中对护理记录的书写要求,逐页逐项检查,对存在的书写不规范表现形式进行记录,找出两个时段间危重病人护理记录问题的变化并分析原因。[结果]共有20个项目存在问题,其中护理记录与医生记录不一致、病情变化及突发事件记录不及时、护理观察记录不到位、心理护理内容缺乏4项差异无统计学意义,其余16项差异均具有统计学意义。[结论]护士对危重病人记录的重要性认识不足,护理记录还存在很多不规范的地方,管理者应积极采取措施提高护理记录书写质量。     

护理记录书写中存在的问题与对策

分析了400份护理记录中存在的问题：护理记录内容与患者实际情况不相符，护理记录重点不突出，缺乏连续性，记录不及时等。提出相应对策：护理人员应加强相关法律法规及专业知识的学习，严格按照《湖南省护理文书书写规范及管理规定》，规范护理记录的书写，以提高护理记录的质量。     

300份护理记录中存在的缺陷及对策

对300份护理记录中存在的问题进行了分析,包括:护理记录不及时、不准确、不全面;护理记录内容简单,流于形式,未能体现护理程序;字迹潦草、模糊、涂改,存在医护记录不符的现象.认为要提高护理记录的书写质量,就必须加大普法力度,强化护理人员的法律意识;加强相关理论知识的培训;定期开展病历书写质量评估,实行三级质控;加强医护沟通,避免记录分离.     

护理文书书写存在的问题及对策

2002年出台的《医疗事故处理条例》以及病历书写有关的法律、法规、特别是最高人民法院关于医疗纠纷“举证责任倒置”的司法解释,进一步明确了病历是医疗事故争议处理过程中的重要法律文件。而护理文书记录是病历中不可缺少的部分,是护士对病人的病情变化、治疗情况及采取的护理措施的全程记录,是临床工作中的原始文字资料,是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一,也是处理医疗纠纷时在法律上的证明文件,如何提高护理文书书写质量,使记录更及时、准确,现结合我院护理文书书写中存在的问题浅谈自己的一些看法。1护理文书记录中存在的问题1.1影响护理文书记录真实性的问题1.1.1涂改现象突出。护理记录中有涂改痕迹的现象比较普遍,个别记录中有多处涂改,甚至整行涂改,从而影响护理记录的真实性。1.1.2随意抄写医生病历。个别护士不认真询问病史、不仔细观察病情后再书写护理记录,而是转抄医生的病历或随意捏造护理记录,从而影响了护理记录的真实性。1.1.3护理记录不及时、不全面或漏记、补记等现象。对危重病人及诊断不明确的病人,个别护士对病情观察不够仔细,未能及时发现问题并做好记录,在护理工作中若出现护理记录不及时、不全面或漏记、错记等情况都可...     

3所医院内外科护理记录缺陷原因分析与干预措施

笔者报道护理记录存在客观、真实、准确、及时、完整等“五性”缺陷。分析其原因是护士法律观念淡薄，自我保护意识不强；缺乏书写记录基本功；分层把关、全程质控脱节；诊疗规范、常规不到位；为此．采取干预措施：进行普法及护理记录书写规范教育培训，增强护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识，规范医疗护理行为；管理者把护理记录质量监控的重点放在具体护理工作环节上；加大执行常规、制度的力度。认为主动负责干预护理文书缺陷，有效地增强了护理记录的客观、真实、准确、及时和完整等“五性”，提高了病历书写规范水平。     

质控反馈方法对护理文书质量提高的影响

目的 提高护理文书的书写质量,杜绝护理记录的缺陷发生.方法 随机抽查我院住院的特一级患者、危重患者护理记录单140份,进行质量检查,对缺陷进行分析,改进反馈方法 .结果 改进反馈方法 后,用同样方法 检查,其中三测单项目填写不全、医嘱单执行医嘱签字不规范漏签名、楣栏填写不全、护理记录单漏签名,缺陷项目明显低于改进反馈方法 前(P<0.005);出入量统计不正确、医学术语描述不确切两项也明显低于改进反馈方法 前(P<0.01);书写不工整有涂改、护理记录不及时不准确、护理措施及效果记录不准确漏记录、病情记录无连续性、病情记录简单缺陷项目也低于改进反馈方法 前(P<0.05).结论 采取严格的、合理的、有力的管理办法,护理文书书写质量才能得到提高,达到真实、客观、准确、及时、完整的要求.     

护理文书书写中存在的问题及对策

护理文书是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,无论在临床医疗与护理、护理科研与教学、护理管理及法律上均有重要价值。如发生医疗纠纷或病人涉嫌刑事案件时,完整、可靠的护理记录可提供当时诊治的真实经过,使其成为重要的法律证据或线索。因此,护士应及时、准确无误、完整地书写好护理记录,以保证其法律的严肃性。如何提高护理文书书写质量,使记录更及时准确、完整,现结合我院护理文书书写中存在的问题提出自己的看法。1护理文书记录中存在的问题1.1重操作轻记录或记录不及时对于病情较稳定的病人,医护人员易麻痹大意…     

护理记录书写中存在的问题及对策

目的了解护理记录书写中存在的问题，并提出相对应的对策。方法以《广东省病历书写规范》为标准对本院1300份入院和出院病历进行质量检查，找出护理记录书写存在的问题。结果1300份入院和出院病历存在护理缺陷的病历的有433份。护理记录书写存在的问题分别为记录治疗性措施多（91．9％），护理记录字迹不清、涂改（82．2％），病情描述含糊不清（59．6％），记录不及时（43．6％）和医护记录不一致（28．6％）。结论转变观念，加强医护间的密切配合，实施临床护士层级管理和设计护理记录表格对提高护理记录书写质量具有重要的意义。     

中医护理文书书写常见问题的原因分析与管理对策

对2012年随机抽取的8 560份出院病历护理文书中出现的常见问题进行归纳分析。护理文书书写中常见问题为:护理记录不完整,记录不及时,缺乏中医专科内涵,医护记录不一致,无连续动态观察病情,辨证与施护有误,漏记及缺项。通过分析护理文书书写中产生问题的原因,有针对性地采取措施,使问题逐步得到解决,提高了中医护理文书的书写质量,减少了因书写中出现失误而导致的护理纠纷。