胰腺癌的外科治疗现状

胰腺癌预后极差,对放、化疗均不敏感,目前惟一有可能治愈的方法仍是根治性切除,但切除率很低,胰头癌切除率仅10%～15%,而胰体尾癌的切除率更低。     

胰腺癌外科治疗的现状与展望

胰腺癌号称"癌中之王",近年来其发病率在全球范围内呈上升趋势,在美国已成为第10大常见恶性肿瘤[1],在恶性肿瘤的死因中列第4位. 我国胰腺癌病死率亦由1991年的1.83%增至2000年的2.26%,在肿瘤死因中的位次波动于第7、8位之间. 胰腺癌由于其特殊的生物学特性,预后极差.     

胰腺癌外科治疗的历史和现状

胰腺癌的发病率呈逐年上升趋势,其切除率低、预后差,手术切除是唯一可能根治的治疗方法。近年来胰腺癌的外科治疗取得了长足的进步,围手术期病死率和术后并发症发生率均显著下降,但其手术切除率和远期疗效仍不尽人意。胰十二指肠切除术经历了原形的出现、日臻完善和标准化模式3个阶段,这期间许多学者对手术进行了探索。近年来,对于胰腺癌规范化淋巴结清扫已形成共识,提倡在临床研究前提下争取R_0切除的扩大淋巴结清扫,能提高手术切除率的联合静脉切除已为外科医生普遍接受,联合动脉切除多数持否定态度,对于有远处转移的少数病例,经过选择可行联合脏器切除。新辅助治疗已成当下热点,但其适应症与具体的治疗方案尚无一致的意见。胰腺癌分子病理分型标志着人们对这种高度异质性肿瘤的深入认识,将为根本改善胰腺癌的治疗现状带来希望。本文就胰腺癌外科治疗的历史和现状作一概述。     

胰腺癌的外科治疗——现状与思考

胰腺位于腹膜后,因其特殊的解剖位置,胰腺癌患者的起病较为隐匿。其生物学特性为早期胰腺外侵犯,表现为经神经、淋巴管和血行的转移,进展十分迅速。胰腺癌预后极差,被称为“癌中之王”,其5年生存率不足5％。胰腺癌的治疗现状目前仍不容乐观,在美国,胰腺癌已超过胃癌位居肿瘤死亡的第4位。随着生活环境和饮食结构的改变,国内居民胰腺癌的发病年龄有降低趋势,     

胰腺癌外科治疗现状:争议与共识

现阶段胰腺癌的外科治疗,虽有共识但更有争议,也存在一些正在探索中的问题。手术技术的进步、新的有效药物的出现、更为严谨的临床研究的开展、治疗模式的优化以及观念的更新,是促成胰腺癌外科治疗取得突破性进展的重要因素。     

胰腺癌外科治疗新进展

胰腺癌的诊断和治疗问题仍极具挑战性。虽无前瞻性的研究结果报道,仍提倡对“可切除”及“可能切除”的胰腺癌患者进行新辅助治疗,以提高R0切除率。近年来针对腹膜后切缘问题不断有术式改进的报告,如动脉优先入路、提拉悬吊技术、钩突优先入路等,丰富了传统的切除方式。鉴于病理学对R0及R1切除判断标准的再评价,应重新审视R1切除对改善患者预后的价值和意义。在淋巴结清扫范围方面,基于若干临床随机对照研究结果,以日本胰腺学会淋巴结分组为基础,目前研究者们普遍认为应清扫至第二站淋巴结。由解剖学层面对胰腺系膜的探讨及临床应用有助于提高腹膜后切缘的阴性率。     

胰腺癌外科治疗经验

胰腺癌是腹腔脏器癌肿中最难治好的恶性肿瘤。我院外科自六十年代至今已治疗胰腺癌近400例,其中72％为胰头癌,作胰癌根治性切除术140例,作姑息性手术180例。根治性切除手术死亡率在六十年代为16％,七十年代为10％,八十年代以后为5％。手术并发症在60年代为57％70年代为48％,八十年代以后为30％。手术后5年生存率在六十年代为0％,七十年代为3％,八十年代为8％。我们的经验有以下几方面:     

胰腺癌的外科治疗

目的 探讨胰腺癌的外科治疗方式。方法 回顾性分析近5年收治的胰腺癌69例，其中手术治疗51例，切除24例，切除率为47％。行胰十二指肠切除16例，扩大区域胰腺切除加自体小肠移植2例，胰体尾肿瘤联合脏器切除6例。对27例肿瘤未能切除者均行内引流术。结果 手术切除的24例中有1例出现切口裂开，行减张缝合；1例发生消化道出血，经保守治疗痊愈；扩大区域胰腺切除加自体小肠移植术后有1例出现胰瘘，经药物治疗痊愈；其余患者均顺利恢复。行内引流术27例均顺利恢复。结论 胰腺癌病灶能切除时应尽量切除，必要时可行血管修补或移植。扩大区域胰腺切除加自体小肠移植在外科技术上是可行的；对不能切除的病例，应选择术式简单的内引流术。     

胰腺癌的外科治疗

本文是作者等11年治疗501例胰头壶腹部癌的回顾性分析。诊断:六个主要症状依次为体重下降、黄疸、疼痛、厌食、恶心、乏力、呕吐。如对症治疗2～3周不缓解,应先行超声检查和(或)CT 检查,可能获得诊断。血管造影常不易发现早期病变,但血管受侵或受累常表示不能切除。如有黄疸,先作 ERCP,且镜下乳头切开或放入猪尾形导管可以暂时缓解症状。不必要的手术探查已从27%降到10%,胰头癌的切除率从5%升到21%。手术:包括4个手术策略问题:1.全部或部分胰腺切除:作者118例胰十二指肠切除术中,81例为全胰切除,手术并发病较胰部分切除高三倍。2.梗阻性黄疸病人胆红素15～20mg/dl,应否术前减压:作者在胆红素30mg/dl 以上的病人行一期手术,未见何不利,无一例发生肝肾综合征,而引流反可致感染和其他并发病。     

胰腺癌外科治疗相关问题

胰腺癌是恶性程度很高的消化道肿瘤,手术切除仍是目前治疗胰腺癌的唯一方法,但是由于胰腺肿瘤的解剖和生物学特性,使得目前手术治疗上仍面临诸多亟待解决的问题,必须加以重视。本文希望通过术前可切除性评估及手术切缘情况、胰腺癌可能切除、术中淋巴结清扫范围、术前减黄及姑息手术等六个方面阐述目前胰腺癌手术治疗中出现的一些问题和研究的最新进展,以期进一步提高我国胰腺癌的诊治水平。     

胰腺癌治疗现状

本世纪以来胰腺癌的发病率持续上升。在美国癌症的死亡率中仅次于肺癌，结直肠癌和前列腺癌占第四位。每年有28000人发病，同期25000人死亡。总的5年生存率只有3％，其病因目前仍不清楚，以下因素可能与发病有关：     

胰腺癌外科治疗的近况

胰腺癌是胰外科常见病，胰头癌（简称胰癌）是胰腺肿瘤中发病率最高，标志医疗质量、影响较大的疾病，其外科手术治疗是胰外科的一个热点。争议较多，发展也快。胰腺癌的发病率，国内外均有增长趋势。日本胰腺癌小于２ｃｍ直径的统计，１９８１～１９９３年发病率从２９...     

胰腺癌外科治疗的进展

作为2013年西方国家第四大癌症死亡原因,胰腺癌在新发癌症病例中已上升至女性第9位和男性第10位.由于早期检出率低,胰腺癌患者确诊时仅20%可手术,30%～40%为局部晚期,50%已全身转移,总体5年生存率仅6%.为提高早期检出率,内镜超声引导下穿刺活检是获得组织诊断的最佳方式,但准确率不高,故国际诊疗指南建议如有以下几点即可考虑外科手术：①囊性肿物直径〉2～3cm;②MRI和内镜超声中检出可疑结节;③导管内乳头状黏液瘤（IPMN）和黏液性囊腺瘤等癌前病变.1995年至2004年美国国家癌症数据库研究显示,手术患者的5年生存率为24.6%,而非手术患者仅为2.9%.因此,手术切除是患者获得长期生存和潜在治愈的唯一机会.外科手术技术和围手术期管理进步使胰腺手术更加安全,特别是围手术期疗效的进展,外科医生可以实施更加复杂的手术切除.因此,可切除标准亦有所放宽：①血管切除：过去视为不可切除,如今只要适合重建,肿瘤侵犯肝动脉、门静脉和肠系膜上静脉均可行边界性切除,但若肿瘤完全包绕腹腔干或者肠系膜上动脉则视为不可切除;②多脏器切除：对于侵犯了邻近器官（例如结肠系膜、结肠、胃）的局部浸润肿瘤均可行多脏器切除术;③扩大的淋巴结清扫术：扩大的淋巴清扫术并不能提高生存率,反而增加并发症率,因此,不推荐常规施行胰腺癌扩大的淋巴结清扫术;④腹腔镜胰腺切除术在胰腺癌中的应用：腹腔镜胰体尾切除术是可行且安全的,但目前仍缺乏腹腔镜胰头部切除术的肿瘤学长期效果的数据.研究报道,胰腺术后并发症发生率在小规模医院为16.3%,大规模医疗中心为3.8%,但病死率却控制在5%以下.最主要的并发症是术后胰瘘（POPF）,在此基础上,POPF增加了其他并发症的发生率,如腹腔脓肿、胰腺切除术后出血（PPH）和胃排空延迟（DGE）.对此,胰腺手术国际研究小组（ISGPS）认为减少POPF发病率的外科策略包括选择最安全的胰肠吻合或胰腺残端闭合技术、胰肠吻合的支架和通过生长激素抑制剂来减少胰腺外分泌,具体如下：①胰腺吻合：主要是胰空肠吻合和胰胃吻合,目前两种方式仍然没有结论 性的数据显示有差异,大多数大规模的胰腺外科中心采用胰空肠吻合术,但对于规模较小的机构而言,技术不太复杂的胰胃吻合术可能是更好的选择.②远端胰腺切除术的残端处理：为减少POPF的发生,已经探讨了若干项治疗策略,包括薄壁组织横断、胰腺残端闭合、胰腺残端额外覆盖和胰肠吻合的不同技术,但仍然是一个尚未解决的难题.③胰腺吻合时支架管的应用：不支持常规放置支架.④生长激素抑制剂：理论上会降低POPF的风险,但有研究报道生长抑素类似物尚不能有效治疗POPF.此外,术前胆汁引流显著增加了术后并发症率,而在病死率、住院时间和生存效果方面没有效果.故不推荐常规地施行术前胆道支架植入术,但以下患者除外：与凝血功能障碍有关的高胆红素血症患者,需要行新辅助治疗或姑息性化疗的局部浸润性肿瘤或者出现转移的患者.对于不可行手术切除的患者,有一种可以选择的方法 是施行新辅助治疗并尝试在肿瘤降期后行手术切除.原则上讲,放化疗可以更加有效地使局部降期,研究表明,吉西他滨（Gemcitabine）是辅助治疗的金标准,可增加术后生存率,但单独应用化疗还是放化疗联合应用仍存在争议.然而,由于大多数患者在手术切除后两年内发生了全身性的疾病进展,胰腺癌患者的长期疗效仍然不理想,故即便是可切除的胰腺癌也要视为一种全身性疾病.因此,将来手术技术发展可能不会给长期疗效带来可观的效果.为了提高长期效果,我们迫切地需要新的和更加有效的系统性治疗.     

胰腺癌外科治疗的现状、存在问题与展望

胰腺癌在所有消化道肿瘤中预后最差,治疗极具挑战性。胰腺癌的治疗模式正在由surgery first转变为MDT;对于可能切除的胰腺癌,提倡开展新辅助治疗,以提高R_0切除率;在临床研究之外,提倡进行标准范围的淋巴清扫;胰瘘是胰十二指肠切除术后最为严重的并发症,不同胰腺与消化道重建方式对胰瘘的影响并无显著性差异,应重视提高吻合质量以降低胰瘘发生率。     

胰腺癌外科

胰腺癌是人类最有侵犯性的实体肿瘤之一,其治疗仍然面临挑战,切除术是唯一的潜在性治愈方法 ,切除后的5年生存率大约为25%.在过去的数十年,由于手术技术和围手术期管理的发展,胰腺外科已经有了翻天覆地的变化.经典的whipple术式于上世纪70年代被修改,提出保留幽门,这种改良被广泛接受.除外胰头和十二指肠切除,应提出一个标准化的淋巴结清扫术,这包括切除肝十二指肠韧带,清扫沿肝总动脉,门静脉,肠系膜上静脉头盖部分,腹腔干右侧,沿肠系膜上动脉右侧淋巴结.更大范围的淋巴结清扫术没有意义.切除一旦完成,术中冰冻切片送检,以确保剩余胰腺和胆管切缘无瘤组织.胰十二指肠切除术后重建中至关重要的一步是胰肠吻合术,我们开展了一种端侧双层胰管空肠缝合技术,使胰瘘率低于3.5%.胆管重建也应标准化.长期生存率表明门静脉或肠系膜上静脉切除具有潜在治愈性.辅助治疗可以提高生存期.作为对比,肿瘤浸润肠系膜上动脉,腹腔干或肝动脉是胰腺癌不能切除的标准,这一观念已被接受.但是,动脉肿瘤粘附并不意味着已经浸润,因动脉壁较静脉壁更有保护性.最近的一份回顾分析报道,在联合门静脉或肠系膜上静脉切除的胰腺手术中,15%同步实施动脉切除,尽管他们的肿瘤学价值有待商榷.远端胰腺切除后胰瘘仍然是我们所要面临的问题,我们自2009年2月,开展了一项由21个欧洲机构参与,360例患者组成的多中心随机对照研究,以比较锐性切除后残端缝合封闭与订书机式切除.在良性胰腺疾病或IPMN中,若脾脏血管未被累及,可实施脾脏保留的远端胰腺切除术.有不断积累的证据表明腔镜下行远端胰腺切除有良好的效果.根据肿瘤学观点,广泛的主胰管IPMN,有癌变进展的IPMN,常见的或多病灶的胰腺癌,胰腺有多发转移是全胰腺切除的指征.大约35%的胰腺癌侵及邻近器官.我们的结论 是,胰腺癌患者实施多脏器联合切除术的长期生存率与标准切除术相似.扩大切除包括结肠系膜,结肠,肾上腺,肝脏,胃.因此,为获得治愈性切除,对波及邻近器官的肿瘤实施扩大切除术是正确的.对胰腺癌局部复发的病患,最近的研究支持"只要有可能,即实施外科探查和切除"的概念.这种方法 可与术中放疗联合进行.为得到最佳结局,多学科的序贯治疗非常有必要.     

胰腺癌——胰腺癌外科治疗的术式选择

手术治疗是惟一可治愈胰腺癌的有效方法。长期以来外科治疗的效果不佳，使得人们认为依靠手术的方法难以提高治疗效果，因而把希望寄托于早期诊断。如能早期发现、及时诊断，治疗效果当然要好得多。然而，问题在于早期胰腺癌没有任何症状，或只有轻微的消化道症状，难以引起患者注意，早期发现非常难。极大部分患者来外科就医时病情已经属于Ⅲ、Ⅳ期，针对这一现实问题。只有努力去研究和提高对Ⅱ、Ⅲ期胰腺癌的治疗水平，     

胰腺癌肝转移的外科治疗进展

<正>胰腺癌发病隐匿,恶性程度高,半数以上患者初诊时已合并远处转移,其中以肝脏转移最为常见。胰腺癌肝转移(pancreatic cancer with liver metastasis,PCLM)患者预后极差,中位生存期(median overall survival,mOS)不足6个月^[1-2]。并肝脏转移被视为胰腺癌手术的相对禁忌证,推荐进行系统化疗。近年来化疗药物及方案较吉西他滨单药均有所进步,但仍未能显著提高PCLM患者长期生存期^[3]。作为最具治愈潜能和提高远期生存的治疗手段,外科手术在PCLM患者中的探索和尝试一直没有停止。转移灶的根治性切除是结直肠癌肝转移、肠道神经内分泌瘤肝转移以及胰腺神经内分泌瘤肝转移等消化系转移癌的有效治疗手段^[4],但目前PCLM的外科治疗策略尚未达成共识。越来越多的研究显示,经过严格挑选的PCLM患者可能通过外科手术获益。因此,进一步探索PCLM的外科治疗策略,改善其预后成为胰腺癌诊疗中的迫切需求。     

胰腺癌外科治疗失败原因分析

虽然胰腺癌包括不同种类的外分泌或内分泌恶性肿瘤 (表 1) ,但胰腺癌一词主要用于导管腺癌。而导管腺癌是胰腺肿瘤中最常见的 ,约占所有胰腺肿瘤 90 %以上。表 1　胰腺肿瘤来源外分泌来源内分泌导管腺癌 >90 %胰岛素瘤巨细胞癌促胃液素瘤浆液性囊腺癌胰腺血管活性瘤粘液性囊腺癌胰高血糖素瘤导管内乳头状粘液癌生长抑素瘤腺泡细胞癌成胰细胞癌假性乳头状实性癌混合性癌一、误诊胰腺癌最常见的表现为胰腺肿块。胰头部癌较胰体、胰尾癌为常见。胰腹肿块 ,可分为实性和囊性肿块。胰腺实性肿块 ,主要鉴别胰腺癌 ,慢性胰腺炎和胰腺内分泌肿瘤。囊…     

胰腺癌外科治疗指南要点解读

<正>胰腺癌是高度恶性的消化系统肿瘤,因其发病隐匿,早期诊断困难,手术切除率低,故预后极差^[1]。近年来,随着对胰腺癌生物学行为认识的不断深入,以及以外科为基础的综合治疗理念与技术的迅速发展,胰腺癌的五年生存率也有一定提升。中华医学会外科学分会胰腺外科学组及中国抗癌协会胰腺专业委员会在2021年与2020年分别对《中国胰腺癌诊治指南》^[2]及《中国胰腺癌综合治疗指南》^[3]进行更新与修订。在此基础上,