康复护理记录单的书写探讨

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的记录,它是一份完整病案的重要组成部分。2002—09—01我国颁发了新的《医疗事故处理条例》,规定护理记录单应纳入病历作为法律文书,患者有权复印。自康复中心成立以来,如何正确书写护理记录单成为困惑护士的一个难点。为保证护理记录单科学、简明扼要、真实、客观,结合《病历书写规范》要求,我科对一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、抢救患者护理记录单修改制订后应用于临床,并逐步完善,使护理记录单的书写基本符合《病历书写规范》的总体要求。现将做法与体会总结如下。     

手术护理记录单的规范化书写

护理记录直接反映护理工作的内容、步骤、质量与效果,并为医疗提供第一手资料。手术室护理记录单是护理记录中的一个组成部分,同样是病人病历中的重要原始资料,具有法律效力眼1演。因此,规范书写质量,完整护理记录既可反映病情变化和治疗情况,又为日后可能发生的医疗纠纷提供举证的直接证据,使之发挥其法律作用。我科于2000年开始使用自行设计的手术护理记录单,《病历规范》颁布后,我们认为该记录单基本符合《病历规范》的要求,现将设计原则、使用情况报告如下。1手术护理记录单的设计原则1.1避免重复:手术护理记录单是患者住院病历的组成部分,与病历的其他部分共同构成一个整体。按照分工负责的原则,《病历规范》要求手术护理记录单能够记录和反映手术中护理的全过程,因此应尽量避免重复病历其他部分已记载的内容,以反映医疗与护理分工明确、程序科学、条理有序、没有不必要的重复和浪费的特点。1.2记录客观:防止记录需主观评判的项目,不可测的项目不记。1.3减少书写:由于手术中护理是伴随着手术过程迅速,持续地进行,因此采用“选择表格”,以便在手术过程中迅速准确地进行记录,为护理人员在手术结束后即时完成记录提供保证。1.4限定内容:规范病历书写是加强医...     

整体护理病历中书写PIO记录的体会

整体护理病历中书写PIO记录具有记录形式清晰、便于质量考核等优点同时可锻炼护士按护理程序进行工作,另一方面也存在一些问题。我们从整体护理的特征及护理人员的现状,讨论PIO记录的优点及不足,并提出相应的措施。     

书写护理记录的体会

20 0 2年 9月 1日新的《医疗事故处理条例》正式执行 ,并相应出台了新的《病历书写基本规范》 ,护理记录是住院病历的一部分 ,是可以复印或复制的病历资料 ,从此护理记录正式进入病历。我院按照新的《病历书写基本规范》的要求 ,自 2 0 0 2年10月开始实行护理记录 ,同时简化了交班报告。现将做法与体会介绍如下。1　编写本院的《护理记录书写规范》在卫生行政部门尚未制定统一的护理记录书写规范时 ,我院护理部根据新的《病历书写基本规范》 ,参考其中的病程记录和整体护理病历中护理评估的要求 ,制定了我院的《护理记录书写规范》。按照要…     

护理记录缺陷分析及对策

目的 规范护理行为.完善护理记录.方法 随机抽查320份护理病历,根据2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》以及其配套文件,《病历书写基本规范》标准,对320份护理病历的书写质量进行评价.结果 护理记录是护理病历书写的薄弱点,低老年资护士,中专学历护士书写护理记录存在缺陷多.结论 加强护理记录书写培训,改变在书写内容上的习惯和不足,增强法律意识,提高护士的文化素质和业务水平,培养护士临床观察能力.     

制定适应法律和专业要求的护理记录单

新的《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)出台 ,进一步强调了护理记录单的客观性和真实性 ,为了顺应新的形势 ,我院对以往的PIO护理记录方式进行了反思 ,认为尚有一些不足之处 :①护士作出的护理诊断不能作为客观资料 ;②护理诊断引导的护理记录有一定的局限性 ;③相对增加了工作量。因此 ,2 0 0 2年 11月 1日我院借鉴焦点记录法 ,对记录方式作了一些调整 :①删除与体温单和医疗病历相重复的内容 ,强调了护士的告知义务 ;②取消护理诊断 ;③客观描述并记录病人的病情 ,做什么记录什么。新的记录方式减轻了护理人员的书写工作量 ,使护理记录更全面、真实和客观。     

新形势下护理文件记录与改进初探

随着《医疗事故处理条例》(以下简称条例)及《医疗病历书写规范(试行)》(以下简称《规范》)的颁布、举证倒置的实施.改进传统的护理文件记录.补充完善既符合法规要求,又体现整体护理的护理病历,是值得研究的一个重要课题。1 资料与方法1.1 依据《条例》及《规范》的要求,我院对原有的体温单、医嘱单、护理记录单、出入量记录单、交班报告及整体护理病历,从格式到内容上进行全面的对比分析、综合评价,经过筛选、改进、补充完善,制订出既符合法规要求,又体现整体护理的8种记录表格。     

基层医院护理重复记录的调查及对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。护理重复记录主要表现为与医疗病程记录重复,与医嘱单、体温单、血压单重复等,由此造成重复劳动,既增加了护士工作压力,又容易出现记录与实际不符,更易成为引发医患纠纷的隐患。因此,应加强基层医院护士法律知识培训,提高护士执业风险意识,制定既符合医疗、护理文书书写规范,又方便临床实施的具体规定,积极组织相关知识的培训,提高护士书写能力。     

护理病历817份发现的问题分析及应对策略

2002年9月1日卫生部颁发了《病历书写基本规范》。2003年1月1日吉林大学医院管理处发文,提出护理记录书写细则,并要求将以前整体护理病历书写PIO形式改为护理病情记录形式。我院系吉林大学下属医院,根据吉林大学护理记录要求的精神,从2003年1月1日起开始改进护理病情记录书写,使护理过程记录进入病历。经过1年的实践,现     

护理记录取代整体护理病历的实践

目的为适应医疗卫生法律法规新形势的要求,探索应用护理记录取代整体护理病历的可行性.方法参照卫生部《病历书写基本规范》的规定,结合以往整体护理病历和多种护理记录单书写要求,设计了一种新型多功能护理记录单,以重点问题的形式,分资料、措施、结果和健康教育4个项目书写.结果经临床2年余的应用,该护理记录不仅体现了整体护理内涵,而且达到了化分散为集中,全方位反映患者身心变化;按时间进程记录,客观真实再现护理全过程;符合规范要求,承担法律责任的目的.结论该护理记录单不仅可有效取代整体护理病历,而且节约了书写时间.