循肝中静脉腹腔镜解剖性左半肝切除术治疗左肝内胆管结石临床研究

目的 探讨腹腔镜循肝中静脉（MHV）入路解剖性左半肝切除术治疗左肝内胆管结石的安全性及有效性。方法 回顾性分析2016年1月至2019年10月福建省立医院肝胆胰外科行腹腔镜左半肝切除术的130例左肝内胆管结石病人的临床资料,按2∶1比例进行倾向性评分匹配后,筛选出行未循MHV的腹腔镜解剖性左半肝切除术72例（未循MHV组）,行循MHV入路腹腔镜解剖性左半肝切除术 36例（循MHV组）,比较两组手术安全性及近远期疗效。结果 与未循MHV组比较,循MHV组手术时间延长（P<0.05）,结石清除率增高（P<0.05）,而在腹腔出血、腹腔脓肿、肺部感染、肝功能衰竭、感染性休克、再次手术、术后死亡等术后并发症发生率及住院时间方面差异无统计学意义（P>0.05）。 随访6~48个月,未循MHV组与循MHV组病人在结石残留率（18.1% vs. 2.8%）、结石复发率（19.4% vs. 2.8%）、胆管炎复发率（18.1% vs. 2.8%）方面差异均有统计学意义（χ2=4.965、5.574、4.965,P均<0.05）。结论 循MHV入路腹腔镜解剖性肝切除术治疗左肝内胆管结石安全有效,可提高结石取尽率,降低胆瘘发生率及结石复发率。     

腹腔镜经右横沟右切迹行解剖性右半肝切除北大核心CSCD

目的探讨腹腔镜经右横沟、右切迹入路鞘内解剖性右半肝切除治疗右肝良性疾病的疗效。方法选择右半肝良性病变患者32例（肝血管瘤7例,肝局灶性结节性增生2例,右肝内胆管结石23例,其中19例合并肝外胆管结石）。腹腔镜经右横沟、右切迹入路鞘内解剖性右半肝切除,合并肝外胆管结石患者联合胆道镜胆管探查和取石。结果28例患者成功完成腔镜下经右横沟、右切迹入路鞘内解剖性右半肝切除,中转开腹4例。手术时间235-405min,右半肝切除时间平均（305±41）min,右半肝切除联合胆道镜胆管探查和取石者平均（326±48）min。术中出血平均（573±219）ml。术后复查肝血管瘤和局灶性结节性增生患者病灶无残留。肝内胆管结石患者,结石残留2例,通过再次胆道镜取尽,结石一次清除率为91．3％（21／23）。术后胆漏发生3例,胸腔积液7例。均通过引流痊愈。术后平均（2．8±0．71）d肛门排气,胃肠功能恢复进食;术后平均住院日（11．5±2．98）d。术后28例获随访,失访3例,随访率89．3％（25／28）,平均随访（32±8）个月,肝血管瘤和局灶性结节性增生患者无复发,结石再发2例,复发率8．6％（3／23）。结论腹腔镜经右横沟、右切迹入路鞘内解剖性右半肝切除治疗右肝良性疾病的手术方式疗效满意。     

循肝静脉入路精准肝切除术43例临床分析

[摘要] 目的 总结循肝静脉入路精准肝切除术的临床疗效。方法 回顾性分析2015年6月至2017年5月张家界市人民医院肝胆外科43例行循肝静脉入路精准肝切除术的病例资料。结果 本组资料鞘内阻断23例,鞘外阻断11例,配合Pringle[ （15+5）min]阻断31例,累计最长阻断时间75 min。手术时间（226.3±114.3）min,术中出血量（185.5±132.2）mL。术后胆漏2例、腹水8例、胸腔积液7例,无出血、腹腔感染及再次手术,所有患者均痊愈出院,住院时间（17.3±8.5）d。结论 循肝静脉入路精准肝切除术安全可行,术前精确评估,术中优先显露肝静脉,掌握好切肝平面是精准肝切除术的关键。     

循肝静脉入路腹腔镜肝切除术59例临床分析

目的 分析循肝静脉入路腹腔镜下肝切除术的安全性与临床效果。方法 回顾性分析2019年7月至2020年12月苏州大学附属第三医院肝胆胰外科59例循肝静脉入路腹腔镜肝切除术患者的临床资料。结果 本组35例行鞘内阻断,24例行鞘外阻断,其中51例联合Pringle阻断（15+5）min,最多阻断5次,累计75 min,22例解剖第二肝门联合肝静脉预阻断。手术时间为（155.8±71.3）min,术中出血50~600 mL,术中输血2例,无中转开腹病例。术中肝静脉修补5例,发生CO₂栓塞4例。术后胆漏4例,胸腹水7例,经保守治疗治愈,无出血、肝衰病例,无再次手术或死亡病例,术后住院时间为（7.9±5.4）d。结论 循肝静脉入路腹腔镜下肝切除技术安全可行,术中准确定位、暴露肝静脉走行是为关键,断肝过程应避免肝静脉损伤和气体栓塞。     

腹腔镜肝切除术中肝静脉入路及显露过程中的意外及处理

随着腹腔镜技术的发展,腹腔镜肝切除术已经广泛应用于肝脏手术,其安全性及有效性与开放手术相当,甚至优于开放手术。腹腔镜下循肝静脉解剖性肝切除是以肝静脉为切肝平面的解剖性肝切除,在保证切缘的前提下,尽最大程度保留具有正常功能的肝组织,减少了无血供无效肝组织的残留,降低了术后肿瘤复发及并发症发生率。循肝静脉入路肝切除是目前确定肝内切除平面、实现解剖性肝切除的最佳方法之一。寻找并依循标志性肝静脉走行并判断和修正断面平面对解剖性肝切除至关重要。腹腔镜下循肝静脉操作最大难点在于肝静脉解剖和显露、术中出血控制和处理。循肝静脉腹腔镜解剖性肝切除对于手术视野、操作空间及解剖的显露要求较高,因此,合适的切肝入路对于完成循肝静脉腹腔镜肝切除具有重要意义,目前使用较多的入路为前入路、头侧入路和背侧入路,术者须根据自身操作习惯及不同的肝段切除选择不同的入路方式。肝静脉壁软薄、分支多、易撕裂、回血量大、暴露难度大等因素使得在肝切除过程中易损伤肝静脉。出血和气体栓塞是肝静脉损伤引发的两大并发症。术中出血在肝切除术中难以避免,重在预防,一旦发生出血或气体栓塞,须冷静评估并及时处理,才能更安全地开展腹腔镜肝切除。     

腹腔镜前入路右半肝切除的临床应用

目的 探讨腹腔镜前入路右半肝切除术的临床应用价值.方法 回顾性分析2017年6月至2019年5月期间自贡市第四人民医院肝胆胰脾诊疗中心收治的32例行腹腔镜前入路右半肝切除术患者的临床资料.结果 32例腹腔镜前入路右半肝切除术均顺利完成,无中转开腹.手术时间(315.5±36.7)min,术中出血量(340.8±105....     

腹腔镜循肝静脉入路解剖性肝切除术97例疗效分析

目的探讨腹腔镜循肝静脉入路解剖性肝切除的临床疗效。方法回顾性分析2013年1月至2016年12月的湖南省人民医院微创外科97例腹腔镜循肝静脉入路解剖性肝切除术病例资料。结果 97例病人中,Pringle法阻断70例,均为"15+5"模式,最多阻断6次;鞘内阻断60例,鞘外阻断24例。97例病人手术时间为(305.3±156.1)min,术中出血(133.3±170.4)mL,中转开腹手术3例,术后胸腔积液4例,胆漏1例,伤口感染1例,均保守治疗治愈,无再次手术和手术死亡病例。住院时间为(16.1±5.5)d。结论腹腔镜循肝静脉入路解剖性肝切除在器械、方法、技术保障下可以安全有效施行。     

腹腔镜超声在右肝困难部位肝肿瘤切除术中的应用北大核心CSCD

目的探讨腹腔镜超声在右肝困难部位肝肿瘤切除术中的应用价值。方法回顾分析2015年6月至2017年8月绍兴市中心医院应用腹腔镜超声对7例右肝困难部位的肝肿瘤患者行肝切除术,患者中原发性肝癌3例,肝血管瘤2例,局灶性结节增生1例。术中常规应用腹腔镜超声检查了解肿瘤与周围组织的解剖关系,确定肿瘤边界和手术解剖入路和肿瘤切除。结果7例患者全部行全腹腔镜肝切除术。7例患者平均手术时间（121±50）min,术中出血量（301±122）ml,术中无输血浆及红细胞,无手术死亡。平均住院时间（7．1±1．2）d。术后并发胆漏l例,经保守治疗后痊愈。结论腹腔镜超声在右肝困难部位肝切除术中能够确定肿瘤位置和边界,并指导手术入路,提高肝切除术的安全性。     

基于右前肝蒂、右后肝蒂和肝右静脉之间类三角区域的Glisson蒂入路在腹腔镜解剖性右侧肝段切除术中的应用

目的探讨基于右前肝蒂、右后肝蒂和肝右静脉(APR)之间的类三角区域(APR三角)入路、荧光反染的右侧解剖性肝切除术在腹腔镜解剖性肝切除术中的应用。方法回顾性分析2020年9月至2021年9月在中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院接受腹腔镜解剖性右侧肝段切除术治疗的34例肝脏肿瘤患者的临床资料, 其中男性24例, 女性10例, 年龄(58.3±10.3)岁。收集患者手术完成情况、手术时间、术中出血量、术中输血、术后并发症、术后住院时间等资料。结果 34例均为肝脏恶性肿瘤, 均在全腹腔镜下顺利完成手术, 无中转开腹手术者。其中V段切除3例, VI段切除3例, VII段切除5例, V段+VI段2例, VI段+VII段9例, V段+VIII段3例, V段背段+VI段+VII段5例, 右后区+前背段3例, 前背段1例。手术时间为(275.58±82.28)min, 术中出血量为100(100, 300)ml, 术中均无输血患者。术后第1天开始进食流质食物, 术后第2～3天下床活动。术后并发症的Clavien-Dindo分级I级32例, III级2例。术后住院时间为(7.23±3.10)d。肿瘤切...     

腹腔镜前入路解剖性右半肝切除术

腹腔镜解剖性右半肝切除术作为目前最常见的肝脏术式之一,其手术流程已逐渐标准化及流程化。对于右肝巨大恶性肿瘤,前入路的腹腔镜右半肝术具有明显的肿瘤学优势。该术式首先进行右侧肝蒂的解剖和阻断,然后进行肝实质的劈离和肝右静脉的离断,后再对肝脏周围韧带进行游离,可大大减少术中在游离肝周韧带过程中对肝脏肿瘤的翻动和挤压而增加肿瘤播散及转移的风险。本文以1例腹腔镜前入路右半肝切除术治疗右肝巨大肿瘤手术视频为例,探讨其手术流程和操作要点。     

基于三维可视化的肝中静脉及其属支的解剖研究

目的:探讨基于三维可视化肝中静脉及其属支的解剖情况。方法:采用回顾性描述性研究方法。收集2018年11月至2019年9月南京医科大学第一附属医院收治的100例行肝脏增强CT检查健康体检者的临床影像资料;男47例,女53例;平均年龄为52岁,年龄范围为20～83岁。使用海信计算机辅助手术系统对100例健康体检者的肝脏CT...     

循肝中静脉精准半肝切除疗效的前瞻性研究

目的 探讨循肝中静脉精准半肝切除术的疗效及术前肝静脉评估的应用价值.方法 前瞻性非随机对照分析2007年10月至2009年9月南京大学医学院附属鼓楼医院收治的68例行半肝切除术患者的临床资料.其中循肝中静脉的精准半肝切除术30例(精准组),传统解剖性半肝切除术38例(传统组).术前对精准组患者肝静脉进行评估分型.比较两组患者手术时间、术中出血量、输血量、肝功能、并发症发生率、住院时间等指标.计量资料采用t检验或秩和检验,计数资料采用x2和Fisher确切概率法进行分析.结果 精准组术前肝静脉评估Nakamura分型:Ⅰ型57%(17/30)、Ⅱ型27%(8/30)、Ⅲ型16%(5/30);Kawasaki分型:Ⅰ型37%(11/30)、Ⅱ型63%(19/30);保留肝中静脉右半肝切除13例、左半肝切除15例;不保留肝中静脉左半肝及右半肝切除各1例.精准组术中出血量、输血量、术后第3天ALT、TBil、胆碱酯酶、总住院时间、术后住院时间与传统组比较,差异无统计学意义(t=1.07,0.92,0.07,0.21,0.63,0.63,0.75,P＞0.05).精准组和传统组患者手术时间、术后第3天Alb、并发症发生率分别为(342±113)min、(35±3)g/L、40%(12/30)和(270±73)min、(33±3)g/L、66%(25/38),两组比较,差异有统计学意义(t=2.79,2.19,x2=4.49,P＜0.05).精准组和传统组肿瘤标本切缘阳性率分别为5%(1/19)和35%(8/23),两组比较,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 术前通过肝静脉评估和分型,术中循肝中静脉的精准半肝切除可最大限度保留有完整静脉回流的功能性肝脏组织,保证合适的切缘,降低术后并发症发生率.     

沿肝中静脉解剖性半肝切除治疗肝胆管结石病

目的总结沿肝中静脉解剖性半肝切除术治疗肝胆管结石病的经验以及评价其疗效。方法回顾性分析南京鼓楼医院肝胆外科2009年3月至2013年8月因肝胆管结石病行沿肝中静脉解剖性半肝切除的病例资料,统计临床表现、手术资料、术后并发症及治疗效果。结果纳入研究者33例,其中男性13例,女性20例,平均年龄50．6岁。左半肝切除22例（66．7%）,右半肝切除11例（33．3％）;术中平均出血量为360ml,术中输血3例（9．1％）。术后发生并发症8例（24．2％o）,其中腹腔感染2例（6．1％）,胆漏1例（3％）,另轻微并发症5例（15．1％）。围手术期无死亡及再手术病例。平均随访34个月,术后结石复发4例（12．1％）,其中再次手术1例（3％）。结论在重视个体化评估、围手术期处理和创新手术技术的前提下,沿肝中静脉解剖性半肝切除术能使肝胆管结石病的手术治疗保持低并发症发生率和低结石复发率。     

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??Application of controlling hepatic vein in laparoscopic hepatectomy YAN Yi-he, LU Bang-yu, CAI Xiao-yong, et al. Department of Minimally Invasive Surgery, First Affiliated Hospital, Guangxi Medical University, Nanning 530021, China
Corresponding author??LU Bang-yu, E-mail: lubangyu.wcwk@yahoo.com.cn
Abstract Objective To study the clinical application and anatomical approach of controlling hepatic vein extraparenchymally before transection in laparoscopic hepatectomy. Methods The clinical data of 15 patients performed controlling hepatic outflow extraparenchymally before transection in laparoscopic hepatectomy between May 2007 and April 2012 in Department of Minimally Invasive Surgery, First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University were analyzed retrospectively. Results Controlling hepatic vein extraparenchymally before transection was successfully finished in 15 patients. The operation included left lateral sectionectomy in 5 patients, left hepatectomy in 8 patients, right hepatectomy in 1 patient and hemangioma resection in 1 patient. Pre-parenchymal transection control of hepatic vein was performed in 15 patients, which included the left hepatic vein was controlled by suturing or separating in 13 patients and right hepatic vein was controlled by separating in 2 patients. The mean operative time was??261.0±79.5??mins. The mean blood loss during operation was??403.3±259.4??mL. Concentrated red blood cells transfusion volume was ??1.1±2.0??U??and plasma transfusion volume was ??66.7±144.8??mL. The mean hospitalization time was??14.0±3.1?? days. The complications included postoperative bleeding in 1 patient and ascites in 1 patient. The follow-up ranged from 4 to 59 months. The recurrence was occurred during 3-14 months after operation. The recurrence rate was 54% and the survival rate was 57%. Conclusion Controlling hepatic vein extraparenchymally before transection in laparoscopic hepatectomy follows the anatomical approach, which is safe and reliable.     

Metabolic Disorders, Non-Alcoholic Fatty Liver Disease and Major Liver Resection: An Underestimated Perioperative Risk

Introduction

Despite increasing evidence of an association of metabolic syndrome and liver degeneration, little is known about the results of major hepatic resection in patients with metabolic disorders. Following the observation of some unexplained perioperative deaths following uncomplicated right hepatectomy in patients presenting metabolic disorders, we analyzed the perioperative mortality in such population.

Material and Methods

A retrospective analysis of immediate outcome was performed of patients undergoing right hepatectomy and affected by two or more metabolic disorders (diabetes mellitus, hypertension, dyslipidemia, obesity/overweight) without any other known cause of liver disease from January 2001 to May 2010.

Results

Among 151 patients undergoing right hepatectomy, 30 patients presented two or more metabolic disorders. Perioperative mortality in this group reached 30?% (nine patients). In patients presenting MS (??3 disorders), mortality reached 54?%. Univariate analysis identified four criteria associated with poor prognosis: MS, perioperative bleeding ??1,000?mL, middle hepatic vein resection and primary hepatic malignancy. At multivariate analysis, middle hepatic vein resection and underlying primary hepatic malignancy resulted as being related to mortality.

Conclusions

Patients presenting with multiple metabolic disorders should be carefully evaluated before major liver resection, especially when the procedure is planned for hepatocellular carcinoma and when a middle hepatic vein resection is required.     

腹腔镜超声肝内管道结构的辨识

目的 介绍腹腔镜超声（LUS）肝内管道结构的辨识。方法 通过一例腹腔镜肝切除术,经不同Trocar进入LUS行肝脏扫查并采集图像。结果 LUS探头通过轴向旋转扫查肝脏获得几个标准切面：①通过剑突下Trocar扫查右肝蒂及肝右静脉、肝中静脉,分别追踪右肝蒂分为AT、PP,再分为P5、P8与P6、P7;V5d、V6、V8d、AFV相继汇入肝右静脉,V4、V5v、V8v则汇入肝中静脉;②通过右侧肋缘下Trocar扫查左肝蒂及肝左静脉、肝中静脉,分别追踪左肝蒂分为P2、P3、P4以及V2、V3汇入肝左静脉,进一步扫查肝中静脉长轴、下腔静脉。结论 LUS肝脏扫查的“标准切面”有助于肝内管道结构的正确辨识。外科医生必须自己掌握LUS扫查肝脏的基本功,通过深入学习并反复练习,才能真正发挥LUS在腹腔镜肝切除术中的引导作用。     

肝后隧道手术高危区的解剖特点及临床应用研究

目的:探讨肝后隧道及手术高危区的解剖特点及临床应用价值。方法:解剖20具成人尸体肝脏标本,收集经前入路绕肝提拉法右半肝切除术27例患者的临床资料,分别统计汇入肝后下腔静脉和肝后隧道路径上肝短静脉总数。结果:解剖研究中发现,肝短静脉主要从左右两侧汇入肝后下腔静脉,且较多集中于中、下1/3段;在肝后隧道路径上,汇入肝后下腔静脉的肝短静脉主要集中在下1/3段前方,平均(2.90±1.07)支,上1/3段仅有1例出现1支肝短静脉,中1/3段20例中仅4例出现1支肝短静脉;肝右后下静脉多出现在肝后下腔静脉的中、下1/3段,出现率达85.0%(17/20)。临床手术中发现,在肝后隧道路径上,汇入肝后下腔静脉肝短静脉主要集中在下1/3段,平均(3.21±1.67)支,多数病例此区域上下距离约3～4 cm,同时此区域中肝右后下静脉出现率达85.2%(23/27);27例中仅1例有1支肝短静脉汇入中段肝后下腔静脉前方。结论:肝后隧道手术高危区位于肝后下腔静脉下段前方3～4 cm区域,有较多肝短静脉伴随肝右后下静脉汇入。准确把握此区域的解剖特点并进行解剖分离是成功建立肝后隧道的关键。     

医学图像三维可视化系统在精准肝切除中的应用价值

目的 探讨医学图像三维可视化系统(MI-3DVS)在精准肝切除中的指导作用.方法 2008年6月至2010年9月南方医科大学珠江医院利用自行研发的MI-3DVS在术前对45例肝癌患者肝脏的CT薄层图像数据进行三维重建.根据肝内门静脉和肝静脉走行划分肝段,确定肿瘤所在位置,测算切除的功能性肝脏体积并计算剩余肝脏体积百分比.术前评估可切除性,制订个体化的手术方案,然后进行仿真手术演练,指导临床手术.结果 45例肝癌患者根据肝内肝静脉和门静脉的走行分布分为7种类型:常见型21例,与Couinaud分段相同;未分型6例;肝右叶未分型11例;肝左叶未分型4例;肝右静脉型1例;肝中静脉双支型1例;右后下静脉型1例.39例患者行开腹肝癌切除术,平均剩余肝脏体积百分比为74%±17%,术后病理检查均为肝细胞癌;6例患者行TACE治疗.所有患者术后未发生急性肝功能衰竭、出血、胆汁漏等严重并发症.出院后随访6个月,患者无瘤或带瘤生存.结论 用MI-3DVS进行术前评估和指导临床手术,符合肝脏解剖与生理特点,对精准肝切除有重要的指导作用.

Abstract：

Objective To investigate the guiding significance of medical image three-dimensional visualization system (MI-3DVS) in precise hepatectomy. Methods The clinical data of 45 patients with hepatic neoplasms who were admitted to the Zhujiang Hospital from June 2008 to September 2010 were prospectively analyzed. The preoperative image data of the liver were three-dimensionally reconstructed by MI-3DVS. According to the distribution of the intrahepatic portal veins and hepatic veins, the liver was divided into different sections,and then tumors can be located within these hepatic segments. The volume percentage of residual liver and volume of liver resected were detected. Evaluation of surgical resectability and surgery simulation were done before operation. Results According to the distribution of the intrahepatic portal veins and hepatic veins, all patients were divided into seven types: 21 patients were with normal type which was the same as Couinaud type, six with nondivided type, 11 with non-divided right liver type, four with non-divided left liver type, one with right hepatic vein type, one with double middle hepatic vein type and one with right posterior vein type. Thirty-nine patients received open hepatectomy, and the volume percentage of the residual liver was 74% ± 17%. Postoperative pathological examination confirmed that all the 39 patients were with hepatocellular carcinoma. Six patients received transcatheter arterial chemoembolization. No severe complications such as acute hepatic failure, bleeding, bile leakage were detected. All patients were followed up for six months, and they survived with or without tumor. Conclusion MI-3DVS has guiding significance in preoperative assessment and perioperative guidance for precise hepatectomy.     

完全腹腔镜下肝外Glisson鞘内解剖性肝切除术

目的探讨肝外Glisson鞘内解剖选择性阻断入肝血流在完全腹腔镜解剖性肝切除术中的应用价值。方法回顾性分析2018年1月~2019年7月34例完全腹腔镜下解剖性肝切除的临床资料。于肝外解剖Glisson鞘,鞘内解剖出肝动脉及门静脉,预先阻断预切除肝脏入肝血流。结果均在腔镜下完成手术,行右半肝切除12例,左半肝切除12例,右后叶切除3例,左肝外侧叶切除7例,无中转开腹。手术时间(2.7±0.6)h,术中出血量(414.7±194.0)ml,9例(26.5%)输血,术后常规不留置胃管,肛门排气时间(3.3±0.6)d,术后住院时间(8.2±3.4)d,无死亡。并发症包括腹水2例,肺部感染1例。34例随访时间1~18个月,平均8.8月,无肿瘤及结石复发。结论肝外Glisson鞘内解剖选择性阻断入肝血流操作相对简单、安全,可常规应用于完全腹腔镜下解剖性肝切除。