浅谈降低病历返修率的管理机制

病历又称病案,是医护人员在医疗行为过程中形成的原始文件,它既是患者的医疗档案,又是医护人员诊疗疾病的客观记录、文字见证与监督检查医疗工作进行科学管理的可靠依据,还是重要的医疗法律文书。真实完整而又高质量的病历,体现了医院专业素质水平。病案管理是医院管理的重要组成部分。加强病案质量是提高病案管理质量的前提。如何确保每一份病例完整而又高质量的归档,归档前的病历修改工作至关重要,要依靠医护人员与病案管理人员共同努力才能完成。     

述病案是法律文书或法律文件的谬误

文章阐述了法律文书与法律文件的含义,批驳了有些文章中经常把病案称作是法律文件,将医师书写的病历记录和护士所做的护理记录、医嘱记录说成是法律文书,是一种极大谬误,是一些人员对病案认识上的误差。强调了病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,是医务人员在为患者施治疾病过程中为了疾病观察、连续医疗的依据。通过所列举的有关案例,提示医务人员只有遵守客观、真实、准确、及时、完整、规范的书写病历,才能有效维护医疗工作的合法权益。     

提高病案质量减少医疗纠纷

病案是医护人员在医疗活动中对疾病诊断、治疗及转归全过程的客观记录,是确定患者健康状况的客观依据,是处理和解决医疗纠纷用的判定责任的法律依据。故病案存在的缺陷是引起医疗纠纷的安全隐患,为了维护医患双方的合法权益,医护人员要客观、认真、及时、完整地规范书写病历,以提高病案质量,减少或杜绝医疗纠纷的发生。     

护理文书的规范及管理分析

目的 提高护士针对护理对象在医疗护理活动过程中逐字、逐时、逐日连续和及时分别记录的既统一又绝对一致的病人疾病发生、发展、诊疗、护理、转归、客观和系统地记录的真实反映,提高医疗安全意识,规范医疗护理行为,规范医疗护理文书记录。方法参照广东省《病历书写规范》实施细则及医院管理年活动中”护理文书书写质量标准”,对临床运行及终末护理文书就其病案管理质量和病案内涵质量进行抽查综合分析、持续监控,提出合理化建议和管理措施。结果护理记录存在问题的及时反馈,更加客观、真实、准确、及时、完整地记录病人基本情况及护理措施,规范护理文书书写。结论加强法律知识培训,提高执业风险意识、”写我所做”、”做我所写”。实现自我保护,规范护理文书,提高医院医疗护理文书书写质量。     

418份护理记录缺陷的分析及对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。《医疗事故处理条例》明确规定,在发生医疗争议时病人有权复印或复制护理记录。护理记录具有法律效力。为了提高护理记录质量,客观、真实、准确、及时、完整地反映病人病情变化和护理过程,避免医疗纠纷,我院质控办自2003年1月起对护理病历进行终末质量抽查,对存在的缺陷进行分析,提出相应对策。1资料来源与方法抽查2003年1月～2005年12月出院病人的病案     

浅析病案信息的价值与现代化病案管理

病案是医疗行为过程中依法形成的病历资料，它客观、完整、连续地记录了病人的病情变化和诊疗过程，是医疗信息的载体。一份完整的病案，不仅能反映医院医疗质量、管理水平、各项核心制度（如三级医师查房制、交接班制度、首诊负责制、会诊制度、疑难病历讨论制度、危重病人抢救制度）的落实情况，同时也是伤残鉴定、医疗纠纷、保险理赔的法律依据。病案信息最重要的价值，莫过于医疗部门对它的使用价值，忠实地为医疗工作服务，真实地反映医疗价值的重要特性。伴随社会的不断进步发展，人们法制意识的不断增强，医疗体制的改革与医疗保险的实施，特别是2002年9月1日开始实施新的《医疗事故处理条例》使病案信息价值日益社会化。现对病案信息的价值、现代化病案管理以及二者之间的关系分析如下。     

增强法律意识 提高病案质量

病案是医护行为的文字见证,是贯彻医疗事故处理条例的焦点。因此,医务人员要加强法律意识,从医疗自我保护和对病人认真负责的态度出发,客观、真实、完整、准确地记录病情,医疗措施等医疗过程,否则,它将可能失去医疗的安全性和法律效应,导致医疗纠纷或医疗事故。     

医院病案管理的方法与质量提高

医院病案的管理直接关系到医院的发展和医疗的安全,病案是医疗行为过程中依法形成的病历资料,它客观、完整、连续地记录了病人的病情变化和诊疗过程,是医疗信息的载体。一份完整的病案,不仅能反映医院医疗质量、管理水平、各项核心制度的落实情况,同时也是伤残鉴定、医疗纠纷、保险理赔的法律依据。随着医院管理的现代化进程,病案管理更加规范、科学和现代化,但由于各种原因,病案管理或多或少存在一些问题。     

增强法律意识 提高病案质量

病案是医护行为的文字见证，是贯彻医疗事故处理条例的焦点，因此，医务人员要加强法律意识，从医疗自我保护和对病人认真负责的态度出发．客观、真实、完整、准确地记录病情，医疗措施等医疗过程，否则，它将可能失去医疗的安全性和法律效应．导致医疗纠纷或医疗事故     

从防范医疗纠纷发生认识病案书写的重要性

随着法制建设的深入发展和公民法律意识的普遍增强,在医疗领域因病案书写缺陷引发的医疗纠纷日见增多。特别是随着国务院新的《医疗事故处理条例》中有关“患者有权复印病历”规定的出台,病案在解决医疗事故纠纷中所处的地位和作用,也就显得更为突出。大家知道,病案是医疗档案的重要组成部分,它不仅客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化及诊疗过程,是临床、教学、科研的基础材料,而且其法律和凭证的作用,也越来越受到人们的重视。尤其是因为病案书写的不规范或因缺少病案记录而引发的医疗纠纷,因此,对病案的书写,提出了更高的要求。     

危重患者护理记录单中主要记录内容的缺陷分析

危重患者护理记录是病案的重要组成部分,是护理人员根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录,是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据。因此,如何提高危重患者护理记录单记录质量,使其更客观、完整、真实、准确,显得尤为重要[1]。本文对我院2010年4月～2011年2月100份病历中的危重患者护理记录单进行统计,查找病历中主要记录内容的缺陷,并分析原因,提出相应对策。     

病历质量四级控制是病案质量监控的重要保证

病案的内容客观真实完整记载病人住院期间病情转归治疗护理结果,是最原始的记录资料,是医院重要信息源头,为医院医疗教学、科研等服务及公检法部门提供重要依据手段之一,近年来病案利用范围不断扩大逐年明显上升,医院四级质控病历书写尤其重要.     

医院病案规范化共享网络医疗资源的思考

病案是有关病人健康状况的文件资料,有病人的或他人的对其病情的主观描述;医务人员对病人的客观检查和检查结果、对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录;以及与之相关的具有法律意义的文件。记录病人健康状况的记录形式:有文字、图表、图像和录音等。病案的载体有纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其它设备。一份合格的病案应记录医疗过程中的每一次活动,内容能确定病人的身份,支持医生的诊断,评判医疗的合理性。这样一份病案,医务人员要付出辛勤的脑体劳动和时间:病人要支付医疗费用和消耗脑体精力,确实来之不易。如能医治好所患疾病确…     

病历书写中的问题及应对措施

病案是临床实践的原始记录,是记录病人的健康状况和在疾病发生、发展、治疗过程中形成的重要资料。在其书写上有明确的要求,书写者必须具备相应执业资质,对于首次病程记录、入院记录等都有相应时间规定,病历内容必须真实,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料,尊重病人的知情权。但是,在实际工作中,病案书写存在许多问题。本文就促进提高医疗质量,提出必须充分认识病案书写质量的重要性,增强法律和自我保护意识,还必须建立完整的病案管理体系。     

从法律角度谈病案的形成与管理

病案是医疗机构的医务人员在医疗活动实践中对病人疾病的发生、发展和转归客观、真实、完整的文字记录。它不仅是宝贵的原始资料，当发生医疗纠纷时又是重要的法律依据。因此，病案在医疗活动实践中具有双重作用。为确保发挥病案的有效法律作用，应做好如下工作。     

医院病案的证据作用及其管理对策研究

病案是在医疗行为过程中形成的客观真实的诊疗记录,其证据属性应从“证据能力”和“证明力”角度来构建。对病案的管理要求,医疗机构应合法、客观、具备关联性进行管理。但实践中病案的证据价值却因书写、保管、质量监控等环节的不规范而严重受损。同时,在电子病历的推广使用中也出现了新的技术问题,导致其证明力受损。因此,只有提高医务人员的病案证据意识、依法规范病案的书写与保管、建立严格的电子病历信息系统、完善病案的质控体系,才能最大程度的发挥病案的证据作用。     

病案记录中存在问题及对策建议

病案是对患者疾病进行诊断、治疗及护理等医疗活动的真实记录,是反映患者病情的原始资料,是医疗教学的实践资料,是卫生统计的基础资料,是科研考究的参考资料,是医学科学的档案资料。病案记录是否规范、要素内容是否详实,能直接反映医疗单位的救治水平、学术层次和管理能力。针对病案记录中存在常见问题进行梳理分析,结合工作实际提出对策建议,努力促进病案记录质量提升,确保医院、医护人员、患者三方的权益得到法律保障。     

护理病历书写中存在的缺陷及应对措施

<正>护理文件是病案资料的重要组成部分,既反映了患者的病情变化和治疗情况,又为日后医疗纠纷提供了直接证据,是客观、真实、及时、连续记录病人在住院期间护理过程和病情转归的情况,也是护理质量安全控制中的重要组成部分。所以我院特别重视护理文件书写中的细节管理,定期对护理病例书写进行检查,对护理病历记录中存在的缺陷进行分析并提出整改措施,最大限度地减少了护理记录缺陷。1护理病历中存在的缺陷1.1一般病人护理病历记录单新入院病人观察记录不详细。例如:肝硬化腹水病人,只记录入院经过和健康教育指导,而不记录     

基层医院如何加强管理提高病案质量

病案是医务人员诊疗疾病的原始资料,也是医学科学的档案资料。是医生和护理人员为病人诊疗过程和效果的具体体现及凭证。它不单具有临床医疗、护理、教学及科研价值．同时病案也具有重要的法律作用,它能有效地维护医患双方的合法权益。也是医疗保险理赔、解决医疗纠纷、判定法律责任的事实依据。它应客观地、完整地、连续地记录病人的病情变化及诊疗经过,为教学、科研、医院管理提供可靠的依据。随着医学科学的发展．卫生改革的深化,执业医师法、医疗事故处理条例的颁布,要求病案必须真实、完整、规范。因此,强化病案质量是社会医疗保障的需要和法律法规医学教育与发展的需要;是医院实施全面质量管理的关键环节,边远地区基层医院病案质量不高已成为必须认真解决的突出问题。所以加强管理提高病案质量是基层医院管理的一项不容忽视的重要工作。     

门诊病案集中管理的措施

门诊病案是病人在门诊、急诊就诊时医疗工作的全面记录。它客观、全面、完整、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过,是临床进行科学诊断治疗的基础资料。 门诊病案集中保管,使医生能够及时得到病人以