血小板功能检测与P2Y12受体拮抗剂个体化抗血小板治疗的研究进展

P2Y12受体拮抗剂广泛应用于急性冠脉综合征（ACS）及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后血栓事件的预防。由于抗血小板治疗反应多样性的存在,经典的P2Y12受体拮抗剂氯吡格雷的治疗期间高血小板反应性（HTPR）被证实与患者不良心血管事件的发生密切相关。尽管新药普拉格雷和替格瑞洛的抗栓疗效优于氯吡格雷,但是由于治疗期间低血小板反应性（LTPR）的存在,出血风险明显增加。如何权衡血栓和出血风险,实现个体化抗血小板治疗,已经成为临床的重要挑战。研究证实,血小板反应性（PR）与缺血和出血事件的发生密切有关,基于血小板功能检测（PFT）的治疗窗将有助于个体化抗血小板治疗。本文就PFT与P2Y12受体拮抗剂个体化抗血小板治疗的研究进展作一综述。     

血小板功能检测与个体化抗血小板治疗

动脉血栓形成是急性冠状动脉综合征（ACS）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后发生不良心血管事件的基本原因[1]。内皮破损导致的血小板活化及聚集是引起ACS等血栓事件最重要的病理过程。多项临床试验已证实ACS和（或）PCI术后患者应用阿司匹林和二磷酸腺苷（ADP） P2Y12受体拮抗剂的双联抗血小板治疗获益显著。然而, PCI术后血栓事件仍有发生,可能与抗血小板作用的延迟、PCI初期不能提供充分的拮抗作用及个体最大平均有效剂量的差异性有关[2]。近几年研究发现,血小板功能检测不仅可以评估抗血小板治疗的反应性、预测临床预后,也开始尝试指导临床的“个体化”治疗。本文对血小板在动脉粥样斑块形成中的作用、抗血小板药物治疗方案、血小板功能检测的方法及其临床价值进行综述。     

冠状动脉PCI合并心房颤动患者的抗栓治疗

心房颤动(房颤)增加血栓栓塞并发症的风险,包括脑卒中和颅外的全身性栓塞事件,这呼吁行口服抗凝剂(oral anticoagulation,OAC)预防性治疗。估计20%~40%的房颤患者患有冠心病,其中相当比例的患者需要行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)和植入支架再血管化治疗。这类患者需要血小板双抗治疗(dual antiplatelet therapy,DAPT)来防范支架血栓形成和其他血栓性缺血事件。     

细胞色素P450基因多态性与抗血小板治疗

在临床心脏病学领域中,联合应用P2Y12受体拮抗剂氯吡格雷和阿司匹林的双重抗血小板疗法,已被广泛用于接受内科治疗、经皮冠脉介入治疗(PCI)和冠脉旁路术的非ST段抬高急性冠脉综合征患者、接受溶栓治疗的ST段抬高心肌梗死患者以及接受选择性PCI的患者.并使这些患者的缺血性心血管不良事件明显减少[2].同时,双重抗血小板治疗也成为预防基于药物洗脱支架的PCI后支架血栓形成发生的重要措施[3].但是,尽管氯吡格雷选择性不可逆抑制二磷酸腺苷(ADP)受体P2Y12的作用、降低血小板活性,但其是一种前药(pro-drug),需经肝脏细胞色素P450(CYP450)系统代谢后才发挥作用,因此,氯吡格雷的抑制血小板作用的个体变异性较大[4].在今年的欧洲心脏协会(ESC)年会和美国经导管治疗(TCT)以及最近的文献中,就CYP450基因多态性与抗血小板治疗议题进行了广泛和深入的讨论,本文就这些方面的研究近况作一评论.     

基因分型导向抗血小板治疗的曙光——深度解析TAILOR PCI研究

阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy,DAPT)是接受经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)患者术后的标准治疗[1-2]。氯吡格雷仍然是目前使用最广泛的P2Y12抑制药[3]。然而,由于基因变异,大约三分之一的患者对氯吡格雷无或低反应,需要接受新型P2Y12抑制药治疗(例如替格瑞洛或普拉格雷)[4-5]。因此,如何根据基因类型量身定制抗血小板治疗方案一直是临床研究的热点[6-7]。     

PCI术后口服三联抗血小板治疗的有效性和安全性研究

目的评价PCI术后口服西洛他唑、阿司匹林、氯吡格雷三联抗血小板治疗的有效性和安全性。方法筛选成功行PCI术的冠心病患者150例,随机分成对照组（75例）和试验组（75例）。对照组至少于术后当日开始接受标准的阿司匹林和氯吡格雷两联抗血小板治疗,试验组亦至少于术后当日开始接受西洛他唑、阿司匹林和氯吡格雷三联抗血小板治疗。记录患者术后6个月主要心脏不良事件的发生及出血情况,采用血栓弹力图检测血小板聚集功能及药物抑制率。结果对照组、试验组术后6个月的主要心脏不良事件发生率分别为6．7％（5／75）和4．0％（3／75）,试验组低于对照组,但差异无统计学意义（P=0．467）;出血率分别为10．6％（8／75）和14。67％（11／75）,两组差异无统计学意义（P=-o．461）;两组术后6个月再次检测血栓弹力图,试验组结果更为理想,其MA值较对照组偏低,AA％、ADP％较对照组偏高,两组MA值、AA％、ADP％差异有统计学意义（P值均〈0．05）。结论PCI术后口服西洛他唑、阿司匹林和氯吡格雷三联抗血小板治疗不增加出血事件且可降低血小板聚集活性,提示三联抗血小板治疗可能有助于降低血栓发生风险。     

《2016年美国心脏病学会/美国心脏协会冠心病患者双联抗血小板治疗疗程指南更新》解读

<正>双联抗血小板治疗(dual anti-platelet therapy,DAPT)已成为接受支架置入的经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)后患者管理的基石,能够有效降低支架内血栓发生风险[1-2]。阿司匹林联合一种P2Y12抑制剂是目前PCI患者DAPT的金标准,可以显著降低不良心血管事件的发生率,所以在国内外指南中均被列为Ⅰ类建     

ACS患者介入治疗后,双抗应超过1年!阜外医院窦克非等研究

对于急性冠脉综合征患者来说,阿司匹林+P2Y12抑制剂的双联抗血小板治疗是基石.当前指南建议,急性冠脉综合征患者不论是否进行冠脉介入治疗(PCI),均应接受至少12个月的双联抗血小板治疗,以预防冠脉缺血事件再次发生.然而,近年来一些研究陆续提示,PCI后短程双联抗血小板治疗可能更好.     

接受PCI治疗的NSTE-ACS患者糖尿病、血小板反应性、SYNTAX评分和术后1年预后之间的关系

目的探讨接受经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗的非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome,NSTE-ACS)患者的糖尿病状态、高血小板反应性、SYNTAX评分和术后1年主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)之间的关系。方法选取2015年1月至2015年6月武汉亚洲心脏病医院诊断为NSTE-ACS,并接受PCI治疗的患者500例。所有入选患者PCI治疗前均口服300 mg或600 mg氯吡格雷负荷剂量,阿司匹林300 mg负荷剂量,PCI治疗后口服阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板聚集药物1年。血小板反应性用5μmol/L二磷酸腺苷(ade-nosine diphosphate,ADP)诱导下,血小板聚集率来表示,高血小板反应性定义为血小板聚集率50%。血小板聚集率在3个时间点测量:PCI治疗前,出院前,PCI治疗后1个月。结果接受PCI治疗的糖尿病患者,当SYNTAX评分≥15分时,MACE发生率最高。如果合并有高血小板反应性,其MACE发生率进一步升高。无论是否合并有糖尿病和高血小板反应性,当SYNTAX评分15分时,MACE发生率5.0%。结论接受PCI治疗的NSTE-ACS患者,若合并糖尿病、SYNTAX评分≥15分以及高血小板反应性,其术后1年的MACE发生率最高。因此,对于这类患者,仔细的临床监测,二级预防的实施,包括使用强有力的P2Y12抑制剂被强烈推荐。     

新型P2Y12受体拮抗剂及精准抗血小板在冠心病治疗中的进展

正双联抗血小板治疗,即阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂,是目前冠心病、急性冠状动脉综合征(ACS)和PCI患者的标准治疗方案。氯吡格雷是第二代P2Y12受体拮抗剂,其药效受个体差异、药物之间相互作用影响抗血小板功能,严重时导致不良事件的发生。随着科技进步,新型抗血小板药物的出现及应用,个体化治疗的制定,均可减少心血管不良事件,增加冠心病患者获益,改善其预后。我们对以上进