精神科护理文件中存在的纠纷隐患及对策

目的 为提高精神科的护理记录质量，使之适应新的《医疗事故处理条例》实施的要求，减少护理记录缺陷引起的纠纷，加强护理人员自我保护的意识。方法 通过对本院2003年5月～2004年4月出院患者的护理记录书写质量的评审。结果 分析护理记录存在的缺陷有5类：1）护理记录与医疗记录不一致；2）未能科学客观地记录病情或护理记录前后不一致；3）护理记录不准确、不及时、不完整、表达不清；4）记录欠连续性和护理效果评价不及时，存在可能引起争议的记录；5）忽视了患者及家属的知情权。结论 针对存在问题，提出相应的干预对策：1）护理记录内容要准确，与医疗病历记载及客观实际一致；2）认真观察，准确记录。3）加强对护士的业务培训，提高书写质量；4）强化护理行为中的法律意识，加强自我保护；5）尊重患者及家属的知情同意权；6）实施全程、全员参与质控。     

骨科护理记录缺陷分析及对策

目的：提高护理记录书写质量,避免潜在的法律纠纷。方法：抽取骨科病历200份,对护理记录进行缺陷分析,提出对策,集中进行学习。结果：学习后护理记录缺陷明显低于学习前（P〈0.05）。结论：通过学习法律意识、病历书写知识、专业知识,提高了全科护士的法律意识和自我保护意识,提高了护理记录书写质量。     

护理记录缺陷分析与对策

目的：分析护理记录中存在的缺陷并提出对策。方法：根据护理病历质量评价标准，对2006年出院病案进行终末质量检查，发现护理记录缺陷2051处，并对存在的缺陷问题进行总结、归类和分析。结果：护理记录缺陷问题有记录不完整、记录不准确、记录不真实等等。结论：加强护理人员的业务学习、法律法规的学习、加强护理记录规范化书写的培训及护理记录质量管理是提高护理记录质量的保证。     

普外科护患矛盾的原因分析和防范对策

针对普外科特点，从护理管理角度分析出造成护患矛盾的原因有：（1）服务态度；（2）技术因素；（3）医院管理因索；（4）患者自我保护意识加强，价值观念改变和提高。总结制定出防范对策：（1）树立新的服务理念，规范服务行为；（2）护士长实行弹性排班。确保护理工作到位；（3）加强护患沟通，建立良好的护患关系；（4）加强自身业务素质培训，提高业务水平；（5）完善医院相关管理制度；（6）重视患者的利益、知情权、同意权；（7）加强护理人员法律知识的学习和教育。     

从法律角度分析护理记录缺陷及对策

笔报道从法律角度分析护理记录中的缺陷及对策，护理记录缺陷有；护理记录与医遇记录不符，护理记录与实际措施不符，书写护理诊断相关因素时不慎重，护理记录不及时或随意记录，涂改记录，字迹潦草模糊不清等，一旦发生医疗纠纷，护理记录缺陷将使医院处于被动。提出加强护理人员法律知识，提高自我保护意识；详细询问病史，全面护理体检，及时准确进行记录；避免在护理记录过程中使用涂改液，刮除原字迹及粘贴。     

护理记录的缺陷分析与干预措施

目的：分析护理记录书写规范前、后差异。方法：分层随机抽取规范前、后一般护理记录323份和361份，对合格率和缺陷进行比较、分析。结果：规范后合格率83．66％明显高于规范前的62．23％（P〈0．01）；规范后记录次数少于规定次数、首次记录不规范、记录之间不衔接和涂改及缺空现象比规范前相应项目有显著下降（P均〈0．01）；规范后错字、漏字、不规范的缩略语和字迹潦草无法辨认比规范前相应项目有明显上升（P均〈0．05）。结论：护理记录书写规范实施后总体书写质量有所提高，但仍有不尽人意之处，需加强管理。     

神经外科护理记录书写缺陷分析与对策

总结和分析了765例出院患者的护理记录书写中存在的缺陷,并提出对策,包括通过建立三级质控网络、加强护理记录和专科知识的培训与学习、针对性举办法律知识的学习、提高自我保护意识。认为护理人员应充分重视护理记录的书写,防止护理记录缺陷发生,增强法制观念和自我保护意识,不断提高书写能力,杜绝不必要的医疗纠纷。     

重危病人护理记录存在的护理问题分析及对策

目的 探讨重危病人的护理记录问题及对策。方法 随机抽取2004年73份住院死亡病人护理记录，进行分析。结果 入院记录不完整的3份（4．1％）；病人健康与舒适的改变不完整15份（20．5％），主要护理措施不全面3份（4．1％），措施落实不够5份（6．8％），没有评价3份（4．1％）；未按照发生发现的时间及治疗处置的时间进行记录4份（5．5％），使用医学术语不当43份（58．9％），未记录到分钟5份（6．8％），未签名和注明时间20份（27．4％）；用药时间与医嘱、医生记录时间不一致2份（2．7％），死亡时间不一致12份（16．3％）；字迹不清楚、错别字11份（15．1％），涂改12份（16．4％）；责任护士记录入院首次评估未在48h内完成2份（2．7％），护理措施不准确4份（5．5％），未每周记录1次系统评估5份（6．8％）；无护理措施单17份（23．3％）；无护理查房记录70份（95．9％）。结论 通过加强业务培训，组织护理查房，建立专家会诊，规范护理记录，达到提高护士解决问题能力，提高护理记录水平、质量和保证记录准确性。     

外科护理记录存在缺陷及管理对策的调查

目的：探讨提高外科护理记录内涵质量的管理对策。方法：（1）随机抽查我院外科病区2006-01／2006—06在架护理记录100份，分析其存在缺陷情况，据此制定管理对策并实施。（2）同法抽查外科病区2007—01／2007—06在架护理记录100份，并将二年度护理记录存在缺陷情况进行统计分析。结果：2007年较2006年护理记录存在缺陷情况显著减少（P〈0．05）。结论：实施的管理对策可行、有效。     

160例护理缺陷分析

对我院１９９２年元月～１９９４年９月间发生的１６０例护理缺陷进行了分析，发现护龄１０年以上人员理缺陷发生率高居首位，达４３．７５％；主班发生率在各班次之最，为４６．８８％，而责任心不强，查对不严是护理缺陷发生的主要原因，占９６．６２％。进而指出控制办法：（１）认真学习贯彻有关法规文件（２）加强政治思想和职业道德教育（３）建立健全规章制度，加强护理管理（４）提高护理人员的业务素质和技术水平（５）加强实习护生的管理和临床带教工作（６）强化差错多发班次的质量管理（７）把护理缺陷作为护理服务质量考核内容，记入个人技术档案。     

护理记录书写缺陷分析及对策

护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。为减少因病历缺陷引发的纠纷，现将我院护理记录书写中存在的缺陷进行分析，探讨相应对策。存在缺陷：及时性缺陷；客观性缺陷；真实性缺陷；准确性缺陷；完整性缺陷。对策：加强法制教育，转变观念，增强法律意识；合理的护理人员数量与质量配备；增强责任心，层层把关，做到环节控制与终末控制有效结合；加强医护间的协调与配合。     

新形势下护理记录中的问题及管理对策

目的：提高护理记录质量，保证其法律效应。方法：从医院病案室中随机抽查各科出院病人护理记录300份。结果：指出了护理记录中的存在问题。如不能正确评估病情，护理记录相符性差、连贯性差、记录不及时、涂改等。结论：加强护士法律知识、病历书写知识、专业知识学习，不断提高护理记录书写水平，对保证护理记录的真实性、科学性及完整性起着重要的作用。     

护理记录缺陷分析及对策

目的探讨护理记录中存在的缺陷并提出相对应的对策。方法根据护理病历质量评价标准,对全年10512份护理病历,采取每月定期随机检查方法,抽查了720份护理病历,并对存在的质量缺陷进行总结、归类和分析。结果存在记录缺陷有256份,共有缺陷480处,其中护理记录内容重点不突出占130处,记录不及时占102处,记录与医生不符占92处,记录不真实和不全各占81处和75处。结论规范护理记录单书写标准,加强法律知识的学习、护理记录质量管理、业务培训和医护沟通是提高护理记录质量的保证。     

中医护理病历缺陷分析与干预措施

按病历书写基本规范对2163份归档中医护理病历进行终末质量检查。人院评估表主要缺陷为填写不全；护理记录主要缺陷为记录缺乏连贯性、记录不完整、中西医概念混淆及缺乏中医术语、护理记录缺乏针对性、书写不规范；危重护理记录主要缺陷有记录不全面、病情观察重点不突出。提高护理人员法律意识及业务素质，加强护理文书书写培训及质量监控，以降低中医护理病历缺陷的发生率。     

320份死亡病历中护理记录缺陷分析与对策

总结分析了320份死亡病历中护理记录存在的缺陷,包括及时性、客观性、准确性、真实性和完整性缺陷,并提出对策。认为必须加强法律知识教育,提高自我保护意识,加强对书写标准及三基理论知识的学习,提高病情观察能力,加强三级质量控制,加强医护沟通,确保记录的一致性,以提高护理记录书写质量。     

手术室护理文件存在问题分析及对策

要目的：提高手术患者护理文件的书写质量。方法：对1823例手术患者的护理文件进行检查,对存在的问题进行分析并提出相应对策。结果：出现的护理文件缺陷可分为3类：缺陷、漏项;记录不一致;对患者病情、护理描述不全面。结论：对护理人员进行有针对性的护理文件书写培训;加强法律知识学习,强化护士自我保护意识;建立护理文件书写质量控制网络,增强护理质量意识;提高现有人力资源的利用。     

护理记录缺陷管理与对策

目的：探讨护理记录质控缺陷管理方法，提高护理记录质量。方法：随机抽查2003年1～6月护理记录300份，对其护理记录缺陷进行评价及年度质量分析，提出管理对策，如对护士进行法律知识教育，专业知识以及护理记录相关培训等。结果：2004年同期护理记录质量较2003年明显提高。结论：完善各级质量管理，规范护理记录，对促进护理记录质量的提高起到重要作用。     

肝癌患者介入栓塞后疼痛的护理

通过对176例肝癌患者介入栓塞后疼痛的观察与护理，分析疼痛的相关因素是应用不同的栓塞剂疼痛的特点及疼痛程度不同。因此，以阿片类的中枢镇痛药为主，联合局部镇痛药能较好地控制疼痛。护理措施有：（1）加强护理人员疼痛管理知识的规范化学习；（2）提高患者对疼痛及疼痛控制的认知度；（3）及时准确地对疼痛进行评估并填写疼痛评估单；（4）做好患者的心理护理；（5）结合专科特点进行护理；（6）注意给药的护理及不良反应的预防和护理。     

加强护理管理者法律意识 防范护患纠纷

笔者从护理管理的角度分析造成护患纠纷的原因有：(1)某些制度内容不完善。(2)护理管理模式落后．护理人员相对不足。(3)护理记录尚缺乏规范标准。(4)病人自我保护意识加强，价值观念的改变和提高。(5)医院管理过程中的某些缺陷。提出防范措施：(1)完善相关的制度内容。(2)提高管理素质，优化管理制度模式。(3)修改某些护理质量的检查标准和方法。(4)重视病人的知情权、同意权。(5)正确认识和处理护患纠纷。(6)加强法律知识学习教育，提高护理管理者的法律意识。     

急诊儿科护理投诉原因分析及防范对策

分析了2005年1月～2007年7月10例急诊儿科护理投诉的原因：与患儿家属沟能不良（40％）；护理技术不过硬（30％）；家属期望值过高（20％）；工作责任心不强（10％）等。并提出防范措施：更新服务观念、提高人性化管理水平、加强专业营养、提高自身素质、强化管理、完善落实各项规章制度、加强法律法规学习。