改进护理病情记录的探讨

护理病情记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,它记载了病人的治疗护理的过程,反应了病人病情的演变,对确保病人的安全具有重要的法律效应.目前,我国卫生部为了适应当前2002年9月1日颁发的<医疗事故处理条例>,下发了有关护理病历书写总的原则.根据这一总的原则我院于2004年6 月1日开始改进护理病情记录书写并应用于临床,现报告如下,供同行们探讨.     

护理记录质量存在的问题分析与改进对策

2002年9月1日,卫生部颁发了《医疗事故处理条例》,下发了有关护理病历书写总原则。同时护理病历随医疗病历在病案室得到长期保存,是允许复印的内容;2004年我院为争创“三甲”查找病历书写中存在的问题,以便改进,我有幸被抽调查找病历,因此,也获得了第一手资料,而且现在举证倒置,记录不确切,就可引起医疗纠纷,为了提高护士书写护理病历的能力,减少病历缺陷引起的纠纷,下面主要谈一谈护理记录的书写。1资料抽查2005年1月1日至2005年4月30日共4954份,其中死亡病历26份,危重病人249份(261次)。2书写中存在的问题首次记录病情不详细、客观病情记…     

护理记录中存在的问题与防范措施

<医疗事故处理条例>明确规定,患者有权复印或复制护理记录.护理记录是护理人员对病人在住院期间的护理过程的客观记录,是对病人病情观察、护理措施效果评价的原始文字记载,直接反映护理工作的内容、步骤、质量及效果[1].护理记录书写的好坏,不仅反映了护理质量的高低,也为医疗护理纠纷提供了有利的法律证据,因此护理记录的书写质量十分重要.     

护理记录不能替代护理交班报告

护理交班报告是医疗文件的一个重要组成部分,正确书写护理交班报告,可以如实反映病人的病情,为临床诊断、治疗及护理提供重要的依据.通过报告的内容,可以系统的观察病情,保持医疗护理工作的连续性,保证护理工作的质量.国家卫生部和中医药管理局颁布的<病历书写基本规范(试行)>,将护理记录分为一般病人护理记录及危重护理记录两种.     

完善病情记录提高护理质量

病情记录是患者在医院接受诊疗过程的记录,是医护人员了解患者病情变化和健康状况的依据,同时也是一个重要的具有法律效应的医疗文书,但目前护士所书写的护理记录存在着多种问题.我们通过强化护士法律意识,明确护理记录的作用,认真学习护理记录书写原则,领会护理记录要求,以护理理论为指导,规范护理记录内容,使护理记录的质量得到了较大的提高.     

危重病人护理文件书写的质量控制对策

护理文件是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录.在评价病人在住院期间有医疗争议时,护理文书有重要的举证作用.中华人民共和国国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定:病人有权复印或复制医嘱单、护理记录单等相关资料.重症监护病房(ICU)的急危重病人,由于病情危重,复杂,多变,治疗护理工作繁重琐碎,从生活护理到心理护理、一般护理到特殊治疗、抢救记录,记录范围广,内容多,往往令记录者在文书书写过程中出现各种各样的问题.为了杜绝医疗护理差错,提高护理记录质量,预防护理纠纷,我院ICU自2005年以来护理文书第一责任人制度,同时进一步健全质控检查制度,有效地促进了护理文书质量的提高.笔者对2005年168份出院病历、2006年1～8月91份出院病历,在病案室病历检查中出现的护理书写问题进行了总结,具体存在的问题总结见表1、2.……     

护理病历书写中存在的缺陷及应对措施

<正>护理文件是病案资料的重要组成部分,既反映了患者的病情变化和治疗情况,又为日后医疗纠纷提供了直接证据,是客观、真实、及时、连续记录病人在住院期间护理过程和病情转归的情况,也是护理质量安全控制中的重要组成部分。所以我院特别重视护理文件书写中的细节管理,定期对护理病例书写进行检查,对护理病历记录中存在的缺陷进行分析并提出整改措施,最大限度地减少了护理记录缺陷。1护理病历中存在的缺陷1.1一般病人护理病历记录单新入院病人观察记录不详细。例如:肝硬化腹水病人,只记录入院经过和健康教育指导,而不记录     

护理文件书写存在的问题原因分析及对策

护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录，具有法律效力的。从2002年10月1日起按照卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写规范》和《四川省护理文件书写规范》（试行）要求。我院对护理文件书写进行了规范和改进，并应用于临床。实行举证责任倒置，赋予了护理文件记录新的内涵，成为处理医患纠纷的法律依据。但是在临床工作中由于种种原因，护理文件在实际记录中仍存在着一系列的问题，     

患者护理记录书写中存在的问题及整改

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录[1].2002年9月1日《医疗事故处理条例》的实施,对护理记录的书写提出了更高的要求.     

加强护理书写质量 提高危重病人护理书写质量

护理文件是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录，是病历的重要组成部分，是护理人员通过对病人的病情观察，检测、处置、护理等活动获得有关资料进行记录的文书，是《医疗事故处理条例》中明确规定的“病人有权复印或复制”的客观记录，是解决和处理医疗纠纷的法定依据。所以，规范护理书写质量，是保障医务人员双方合法权益的重要保证，危重病人，由于病情危重、复杂、多变、治疗护理工作繁重琐碎，从生活护理到心理护理，一般护理到特殊治疗，抢救记录，记录范围广，内容多，往往令记录者在文书书写过程中出现各种各样的问题，为了杜绝医疗护理差错，提高护理记录质量，预防护理纠纷，我院从2006年以来实行护理文书第一责任人制度，同时进一步健全质控检查制度，有效地促进了护理文书书写质量的提高。我院的具体做法如下：     

护理病历出院指导存在问题分析与思考

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,它记载了病人治疗护理的全过程,反映了病人病情的演变,是具有法律效力的。2002年9月起实施《医疗事故处理条例》后,我院对护理记录书写进行了改进并应用于临床,2004年开始书写一般病人的护理记录,经多次质控检查发现,在实施记录中出院指导存在着一系列的问题,针对存在的问题我们采取了相应的对策,取得了良好的效果。笔者对2004年3月至2004年6月我院154份出院病例出院指导进行统计分析,并结合临床护理特点,提出自己的建议,与大家商讨。1资料与方法随机抽取2004年3月至2004年6月出院病人…     

浅谈提高护理记录质量的方法

护理记录作为护理文书是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录。护理工作者记录患者生命体征、病情观察、医嘱及护理措施的客观资料。病人在住院期间出现医疗纠纷时，护理记录有重要的举证作用。书写记录应当客观真实，准确，及时，完整。写好护理记录成为完善病历及提高护理质量的必要手段。以下共同探讨书写记录时应注意事项：     

护理记录书写中存在的问题与对策

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,是重要的法律文书。为适应《医疗事故处理条例》中“病人有权复印护理记录”的要求,避免由于护理记录不完善引发的医疗纠纷,我院护理部狠抓护理记录书写质量,在院、科、质控护士三级质量控制的基础上,成立了护理记录书写指导组,每月对全院各科护理记录质量进行全面督导检查,以提高质量。现围绕护理记录书写中存在的问题进行分析,并提出管理对策。     

急诊科危重护理记录中的常见问题分析与对策

护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录,分为一般护理记录和危重护理记录.[1]自2002年9月1日<医疗事故处理条件>实施后,护理记录作为病历的一个重要组成部分和法律依据和护患双方举证的依据.但在实际工作中,护理人员对护理文件记录书写的重视程度不够,现将其存在问题进行分析,报告如下.     

护理记录常见问题分析及管理对策

目的 护理记录是护士执行医嘱和护士对病人病情在住院期间的客观记录,是一份完整病例的重要组成部分.在评价病人住院期间有医疗争议时,也具有重要的举证作用.<医疗事故处理条例>中规定,病人有权复印护理记录,因此必须从法律的高度认识护理记录的重要性.方法 自20018年5月-2009年5月,我科护理质量考核小组对1450份病例其中的护理记录进行阶段性总结分析,对其中存在的问题进行评价,并提出管理对策.结果 提出规范护理记录书写标准,把好护理文件书写自控关,加强护理记录质量管理、加强护士素质教育,加强医护间密切配合、及时沟通等对策.结论 提高护理记录的质量,采用专科术语、客观记录,体现护理记录的专业性、完整性、连续性,对今后的工作可产生良好的促进作用.     

护理记录中存在问题分析与对策

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,它是临床护理工作的重要组成部分.新的医疗事故处理条例明确了护理记录是病历的重要组成部分,作为法律性文件,护理文书中的每个文字、每个符号都具有十分重要的法律意义[1] .因此,规范护理记录书写,是减少差错事故,防范各类医疗纠纷发生的重要环节.我们在抓临床护理工作质量的同时加强对护理文件书写质量管理,特设专人负责对护理文书记录进行检查,并对存在问题的原因进行分析,针对产生问题的原因采取相应的对策.     

护理记录缺陷分析

20 0 2年 9月 1日起实施的《医疗事故处理条例》规定 ,在发生医疗事故争议时 ,患者有权复印或复制客观病历 ,护理记录在鉴定中亦起着至关重要的作用 ,要求护理人员书写病历要严格、认真、字迹清楚、无涂改 ,书写有真实性 ,所以各级医院要加强护理管理和提高护士业务水平 ,掌握对患者病情变化的判断能力 ,做到及时、准确记录。1　对象与方法1.1　调查对象　我们对 2 0 0 3年 2月至 2 0 0 4年 2月病历抽查80份进行评估。1.2　方法　采用系统抽样抽取 ,2 0 0 3年 2月至 2 0 0 4年 2月病历 80份 ,按照本院《护理文件书写质量检查表》的要求 ,逐一进行检查对照 ,找出护理文书中的缺陷 ,分析与法律有关的问题。2　结果护理记录中存在着明显的不足 ,见表 1。表 1　 80份病历中护理记录的书写缺陷缺陷份数发生率 (% )护理记录书写不重视 10 12 .5护理记录不够具体明确 14 17.5缺乏连续性 12 153　原因分析3.1　护士对护理记录书写不够认真　认为动笔杆子是医生的事 ,病历书写等医生写完 ,抄一下就可以 ,并没有认真去观察病情变化 ,及时去记录 ,特别是危重病人变化...     

危重病人护理记录缺陷原因分析及对策探讨

自2002年《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范(试行)》等相关配套文件出台,危重病人护理记录已成为住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,成为重要的法律文书,患者有权复印。它记载了病人治疗护理的过程,反应了病人病情的演变,对确保病人安全、保护护士的合法权益具     

对基层医院一般护理记录书写的探讨

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病人对一般患者(主要指二、三级护理病人)住院期间的护理过程的客观记录。包括首次护理记录;住院过程护理记录和出院总结。具体内容有病情观察情况;护理评估;护理问题;护理措施;护理效果评价等[1]。由于基层医院护理人员素质参差不齐,能开展整体护理的医院廖廖无几,几乎还是以功能制护理为主。2004年1月以来,我们结合本院的实际情况实施了护理记录的规范书写,简化了病室交班本,现就1 a来书写过程中遇到的问题及改进措施,报告如下。1一般护理记录书写存在的问题1.1护理记录的准确性要求护理记录的内容能够…     

780份护理记录中缺陷的分析

2002年9月1日实施的<医疗事故处理条例>,明确了护理记录是病历的重要组成部分,是以客观资料作为依据的法律性文件[1].它分为一般患者护理记录和危重患者护理记录,二者都是护士根据病情和医嘱对患者住院期间护理过程的客观记录.护理记录在处理医疗纠纷中为护患双方提供有力的法律保护及举证依据[2].因此,我们必须严格执行2004年1月1日起实施的<江西省病历书写规范实施细则(试行)>、<江西省群众满意医院考评细则>,客观、真实、准确、及时、完整的写好护理记录.为提高护士书写护理记录的水平,我院随机抽查2004年6月至2005年6月归档护理记录780份,对其存在的护理记录的缺陷进行分析,查找原因,提出相关对策,以达到提高护理记录的质量和法律效用的目的.