微创经椎间孔腰椎椎体间融合术中上位关节突关节侵扰的危险因素分析

【摘要】 目的：研究微创经椎间孔腰椎椎体间融合术（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF）中经皮椎弓根螺钉对上位关节突关节侵扰的发生情况，分析其相关危险因素。方法：回顾性分析我院2012~2018年行MIS-TLIF治疗的腰椎退行性疾病患者91例，其中男性34例，女性57例，年龄51.1±11.8岁（23~73岁），所有均采用经皮置钉的方式置入椎弓根螺钉，术后3个月均行腰椎CT三维重建，并在轴位、矢状位、冠状位上评价关节突关节侵扰程度并分级： 0级，无侵扰，螺钉不在关节突关节上，且未进入关节突关节面；1级，轻度侵扰，螺钉位于上关节突关节上，但未进入关节突关节；2级，中度侵扰，螺钉经过关节突关节面≤1mm；3级，重度侵扰，螺钉经过关节突关节面。收集患者一般情况[年龄、性别、体质指数（body mass index，BMI）、术前诊断、手术节段、关节突关节退变程度]，在术前、术后腰椎CT及正侧位X线片上测量：解剖相关因素（关节突关节轴径、矢状径、冠状径、关节突关节角、腰椎前凸角、腰椎前凸指数、椎板深度）、置钉相关因素（螺钉内倾角、螺钉尾倾角、螺帽-上关节突间距、近端连接棒露出距离、连接棒预弯），并分析潜在侵扰危险因素。结果：MIS-TLIF经皮置钉造成关节突关节侵扰的椎弓根螺钉总计62枚，轻度侵扰螺钉35枚，中、重度程度侵扰螺钉27枚。患者一般情况分析显示，BMI≥30kg/m2、L5为上位置钉节段作为关节突关节侵扰的独立危险因素（P＞0.05）；年龄、性别、术前诊断、关节突关节退变程度与侵扰无关（P＞0.05）。解剖因素分析显示，关节突关节轴径、矢状径、冠状径均≥12mm或关节突关节角≥40°时，侵扰率显著升高（P＜0.05）；关节突关节侵扰组与非侵扰组在腰椎前凸角、腰椎前凸指数及椎板深度上差异无统计学意义（P＞0.05）。置钉相关因素分析显示，侵扰组较非侵扰组存在较小的螺钉内倾角、螺帽-上关节突间距（P＜0.05），而在螺钉尾倾角、近端连接棒露出距离、连接棒预弯上组间差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：对于BMI≥30kg/m2和L5为上位置钉节段的患者，应充分考虑经皮置钉造成关节突关节侵扰的高风险性，且关节突关节肥大（轴径、矢状径、冠状径均≥12mm时）、冠状走行（关节突关节角≥40°）时更易出现上位节段侵扰。     

MIS-TLIF术中上位关节突关节侵扰的危险因素

目的 探讨微创经椎间孔腰椎椎体间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion, MIS-TLIF)术中上位关节突关节侵扰的危险因素。方法 选择2018年2月-2020年2月本院采用MIS-TLIF术治疗的165例腰椎退行性疾病患者,CT评价椎弓根螺钉对关节突关节的侵扰程度,并根据是否发生上位关节突关节侵扰设为侵扰组与未侵扰组,采用多因素Logistic回归分析调查MIS-TLIF术中上位关节突关节侵扰的危险因素。结果 165例中,48例发生上位关节突关节侵扰,发生率29.09%;侵扰组与未侵扰组的手术节段、顶椎置钉位置、体质量指数(body mass index, BMI)、关节突关节退变分级、螺钉内倾角度差异具有统计学意义(P<0.05),两组年龄、性别、连接棒形状、疾病类型差异无统计学意义(P>0.05);多因素Logistic回归分析显示,顶椎置钉为L₅、BMI>28 kg/m²、关节突关节3级退变是MIS-TLIF术中上位关节突关节侵扰的独...     

腰椎椎间孔成形幅度对关节突关节应力变化的有限元分析

目的建立L_(3~5)三维有限元模型,分析椎间盘摘除并不同幅度椎间孔成形前后对L_4/L_5关节突关节应力分布的影响。方法选取1名既往无腰椎疾病史的20岁男性志愿者,获取其腰椎CT数据构建有限元模型并验证其有效性。在L_4/L_5椎间盘中度退变模型(M1)的基础上,模拟经椎间孔入路经皮内窥镜技术,去除椎间盘左后侧约1/4纤维环中部及1/4髓核,模拟腰椎椎间盘摘除术,构建模型M2;以圆柱体代替环锯模拟切除L_5上关节突部分骨质行椎间孔扩大成形,构建一级椎间孔成形模型M3(环锯直径5.0 mm)、二级椎间孔成形模型M4(环锯直径6.5 mm)和三级椎间孔成形模型M5(环锯直径7.5 mm)。给予特定加载条件,比较模型在前屈、后伸、左右侧曲、左右旋转6种工况下L_4/L_5关节突关节应力变化。结果建立的L_(3~5)三维有限元模型有效。M1模型在各种工况下L_4/L_5关节突关节的应力左侧较右侧大。M2模型在前屈工况下左侧L_4/L_5关节突关节应力下降,右侧应力上升;在后伸工况下左侧应力上升,右侧应力下降;在右旋工况下,左侧应力变化不明显,右侧应力稍下降;在左侧屈及左旋工况下两侧应力均上升;在右侧屈工况下左侧应力稍下降,右侧应力变化不明显。除M5模型左旋工况下右侧应力增加明显外,其他各种工况下M3、M4、M5模型应力变化不明显。结论椎间盘摘除后引起病变节段关节突关节面所承载的负荷不对称;在精确穿刺的指引下,环锯直径5.0、6.5、7.5 mm行椎间孔成形对病变节段关节突关节应力变化无显著影响。     

Quadrant通道下微创经椎间孔腰椎椎间融合术后手术部位感染的危险因素分析

目的 :探讨Quadrant通道下微创经椎间孔腰椎椎间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)术后手术部位感染(surgical site infection,SSI)的危险因素。方法 :收集2015年1月～2018年12月在重庆市梁平区人民医院行Quadrant通道下MIS-TLIF治疗的患者资料,将术后发生SSI的患者纳入SSI组,于同期未发生SSI患者中按照1∶4比例随机抽取对照患者纳入无感染组。对文献报道常见的脊柱术后感染高危因素进行资料收集,包括两组患者的一般资料:年龄、性别、体重指数(BMI)、吸烟史、合并糖尿病和高血压病情况、腰椎疾病类型,术前血清学指标:糖化血红蛋白、血清白蛋白、血清球蛋白、红细胞、白细胞、血小板、血钾、血钙,手术相关指标:手术时间、术中出血量、手术节段、融合节段数。对上述资料进行组间单因素分析,筛选出具有统计学差异的指标纳入二分类Logistic回归,分析与SSI相关的危险因素,并选取OR值最高的因素进行受试者工作特征曲线(receiver opera...     

经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗单节段腰椎管狭窄症的中长期疗效和椎旁肌及相邻关节突关节变化

【摘要】 目的：探究单节段腰椎管狭窄症患者接受经皮内镜下经椎间孔腰椎椎体间融合术（PE-TLIF）的临床疗效和手术节段术后椎旁肌及相邻节段关节突关节的变化。方法：回顾性分析首都医科大学附属北京朝阳医院2017年3月~2019年3月收治的28例行PE-TLIF治疗的L4/5单节段腰椎管狭窄症患者,其中男性12例,女性16例,年龄58.0±8.7岁（41~79岁）,随访40.7±3.6个月（36~58个月）。收集术前和术后1周、3个月、12个月及末次随访时腰痛视觉模拟评分（VAS-LBP）、腿痛视觉模拟评分（VAS-LP）;术前和术后3个月、12个月及末次随访时Oswestry 功能障碍指数（ODI）,并比较手术前后的差异。分别于术前和术后12个月、24个月及末次随访时进行CT检查,测量多裂肌（MF）横截面积（CSA）和脂肪浸润（FI）评分,并根据关节突关节退变评分标准评价手术相邻节段关节突关节退变程度,比较术后MF CSA、FI评分、相邻节段关节突关节退变评分与术前的差异。结果：患者术前VAS-LBP为7（7,8）分,术后1周为3 （2,3）分,3个月为1（1,2）分,12个月为1（0,2）分,末次随访为1（0,1）分,术后较术前显著性改善（P<0.05）;术前VAS-LP为6（5,7）分,术后1周为2（1,3）分,3个月为1（1,2）分,12个月为1（0,1）分,末次随访为0（0,1）分,术后较术前显著性改善（P<0.05）;术前ODI为61%（55%,67%）,术后3个月为23%（19%,31%）,12个月为12%（8.5%,17.5%）,末次随访为7%（4%,15.6%）,术后较术前显著性改善（P<0.05）。术前MF CSA：557.06±46.72mm2,术后12个月547.12±53.31mm2、术后24个月558.35±52.37mm2、末次随访时531.21±56.12mm2,术后与术前无统计学差异（P>0.05）。术前FI评分：2 （2,3）,术后12个月3 （2,3）、术后24个月3 （2,3）、末次随访时3 （3,3）,术后与术前无统计学差异（P>0.05）。术前手术上节段关节突关节评分：5（4,6）分,术后12个月手术5（4,6）分、术后24个月5（4,5）分、末次随访时5（4,6）分,术后与术前比较无统计学差异（P>0.05）;术前手术下节段关节突关节评分：5（4,6）分,与术后12个月5（4,5）分、术后24个月5 （4,6）分、末次随访时5 （4,7）分,术后与术前比较无统计学差异（P>0.05）。结论：PE-TLIF治疗单节段腰椎管狭窄症的临床疗效满意,且对手术节段多裂肌以及邻近节段关节突关节中长期不产生明显影响。     

微创经椎间孔腰椎椎体间融合术的研究进展

腰椎融合是目前治疗腰椎退变性疾病、腰椎不稳及椎间盘源性等疾病的主要手段.经椎间孔腰椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)是近年发展起来的新型的腰椎融合术,而随着微创脊柱外科(minimally invasive spinal surgery,MISS)的进步,微创TLIF技术也得到了快速的发展,相对传统开放TLIF又有了更进一步的优势.作者就微创TLIF的适应证与禁忌证,手术方式,发展与优势及微创手术辅助器械等方面的研究现状作一综述.     

经椎间孔腰椎椎体间融合术

腰椎椎体间融合技术为脊柱提供了坚强的节段稳定性,维持了椎间隙的高度,有效地治疗了多种腰椎退行性疾病。该技术的发展使外科医生可以广泛地选择手术入路、内固定器和椎体间植入材料。经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar imerbody fusion,TLIF)是新近发展的,其独特优点：①从单侧进入椎管而达到双侧椎体间融合;②远外侧入路神经牵拉少;③可减少手术时间、术中失血和神经并发症等。本文对TLIF技术的由来、手术适应证、手术方法、主要优点、应用体会及最新进展等作一介绍。     

微创经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗下腰椎疾病

目的探讨扩张通道管系统(X-Tube)辅助下微创经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforam-inal lumbar interbody fusion,TLIF)治疗下腰椎疾患的临床价值。方法应用X-Tube辅助下微创TLIF治疗下腰椎病变患者25例,男16例,女9例;年龄34～65岁,平均52.4岁;单侧椎间盘突出伴椎间隙狭窄10例,椎间盘源性腰痛6例,单侧椎体后缘离断6例,脊柱不稳引起的力学源性腰腿痛1例,单侧侧隐窝狭窄2例。L3-4病变1例,L4-5病变14例,L5S1病变10例。患者术前、术后第1天及术后7天检查生化全套,测定肌酸激酶水平变化。随机统计另25例行开放TLIF患者的肌酸激酶水平,并与行微创TLIF患者进行比较。结果25例行微创TLIF患者手术时间平均154min;术中出血平均367ml。微创TLIF术后第1天肌酸激酶水平明显低于开放手术(P<0.001)。术后1例患者减压侧手术切口周缘皮肤坏死,经切除坏死皮肤,重新缝合切口后愈合,其余患者切口均一期愈合。25例行微创TLIF患者均获随访,随访时间6～15个月,平均10.7个月,除1例患者主诉手术区域轻度疼痛外,其余患者均未诉疼痛。Os-westry功能障碍评分由术前平均(34.6±6.1)分降至术后平均(15.6±5.4)分,手术结果优良。结论X-Tube辅助下微创TLIF治疗下腰椎疾患具有术中出血量少、创伤小、术后恢复快、短期疗效确切等优点。     

微创经椎间孔腰椎体间融合术采用混合内固定的学习曲线

目的:探讨微创经椎间孔腰椎体间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)采用椎弓根螺钉结合经椎板关节突螺钉混合内固定的学习曲线.方法:回顾性分析我院2009年10月～2011年7月收治的48例单节段腰椎退变性疾病患者,采用单侧切口进行MIS-TLIF手术,置入单侧椎弓根螺钉后同一切口向对侧置入经椎板关节突螺钉,按时间先后顺序分成A～D四组,每组12例.对手术时间、术中出血量、手术并发症、置入经椎板关节突螺钉失败率、融合率及术后疗效进行组间比较.结果:随访时间12～30个月,平均16.3个月.手术时间A组为139.17±18.32min,B组为115.00±14.62min,C组为110.83±11.04min,D组为110.83±18.32min;术中出血量A组为140.83±33.76ml,B组为83.33±28.39ml,C组为69.17±25.03ml,D组为64.17±25.75ml.B、C、D三组的手术时间和术中出血量均明显小于A组,差异有显著性(P＜0.05),而B、C、D三组组间差异无显著性(P＞0.05).A组出现并发症3例(25.0％),其中2例硬膜囊破裂和1例神经损伤;B组发生l例硬膜囊破裂(8.3％),C、D组无并发症;A组置入经椎板关节突螺钉失败2例(16.7％),B组失败1例(8.3％),C、D组无失败病例;4组均无不融合病例.四组间并发症发生率、经椎板关节突螺钉置钉失败率及融合率差异无显著性(P＞0.05).术前腰痛/腿痛VAS评分A组为4.3±3.2分/5.5±3.1分,B组为4.5±3.8分/6.8±3.7分,C组为4.1±3.5分/5.7±3.6分,D组为4.8±3.1分/6.3±4.1分;术后1年时A组为1.3±1.1分/0.4±0.3分,B组为1.4±0.9分/0.3±0.2分,C组为1.2±0.8分/0.3±0.4分,D组为1.4±1.0分/0.2±0.2分.术前ODI评分A组为(40.2±8.1)％,B组为(45.4±9.7)％,C组为(43.2±7.9)％,D组为(39.2±8.4)％;术后1年时A组为(15.2±8.7)％;B组为(14.8±9.4)％;C组为(13.9±8.6)％;D组为(14.1±7.9)％.各组腰痛、腿痛VAS评分及ODI评分术后1年较术前显著改善(P＜0.05),而各组间差异无显著性(P＞0.05).结论:MIS-THF采用混合内固定为直视下操作,大大缩短了学习曲线,可获得可靠的融合和满意的临床效果.     

经椎间孔腰椎椎间融合术后硬膜外血肿的危险因素

目的 探讨经椎间孔腰椎椎间融合(transforaminal lumbar intervertebral fusion, TLIF)术后硬膜外血肿(spinal epidural hematoma, SEH)的危险因素。方法 选择2015年1月～2020年12月本院收治的37例TLIF术后SEH患者作为研究组,同时按照1:3比例抽取在同期在我院接受TLIF且术后无SEH的111例患者作为对照组。采用卡方检验观察两组患者临床资料差异;单因素分析有意义的自变量赋值后,引入多因素Logistic分析,计算影响SEH的风险因素。结果 两组患者的年龄、吸烟、术前服用非甾体类药物、手术节段、手术类型、术中失血量、术后引流量、术前血红蛋白、血小板、白蛋白、总蛋白、凝血酶时间、是否输血等资料比较,差异有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic分析显示,年龄≥60岁、翻修手术、凝血酶时间>16 s、出血量≥400 mL是影响SEH的独立风险因素(P<0.05)。结论 年龄、手术类型、凝血功能和术中出血量可影响TLIF患者术后SEH的发生。     

腰椎小关节不对称与椎间盘变性

对54例年龄大部分在50岁以下、经保守治疗效果不明显的慢性腰痛患者，为进一步查明病因而作了CT扫描及MRI成像检查。应用CT扫描测量小关节角度并决定两侧小关节的对称性。用MRIT2加权像观察L3－4、L4-5和L5－S1水平的椎间盘有无变性。结果显示，由L3－4～L5－S1小关节角度逐渐增加。同一水平一侧小关节增大，即两侧小关节不对称与该节段的椎间盘变性有权明显的相关性。腰椎小关节不对称者，该节段椎间盘变性的发生率明显增加。作者认为，小关节不对称增加了椎间盘退变的危险性，可能是椎间盘早期发生退变的重要因素。     

微创腰椎融合技术新进展

传统腰椎融合术作为治疗退变、创伤、感染、肿瘤等多因素所致脊柱不稳疾患的主要手术方式,已被脊柱外科医生广泛接受。然而,传统腰椎融合术缺点在于广泛的软组织剥离和长时间的肌肉牵拉。这会导致术后疼痛加重,恢复时间延长,脊柱功能受损。因此,保证手术安全有效的同时将软组织损伤降至最低的微创技术成为了当今脊柱外科领域的一个重要发展方向。     

微创经椎间孔腰椎体间融合术的围手术期并发症

目的:分析微创经椎间孔腰椎体间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)的围手术期并发症发生情况。方法 :对2007年6月~2013年7月接受MIS-TLIF治疗的523例腰椎退变性疾病患者的临床资料进行回顾性分析。男231例,女292例,年龄53.1±8.4岁(31~83岁)。其中腰椎滑脱症194例,腰椎管狭窄症128例,腰椎不稳症62例,巨大腰椎间盘脱出症59例,腰椎术后复发52例(开放腰椎间盘切除术后复发26例,显微内窥镜下椎间盘切除术后复发17例,经皮内窥镜下椎间盘切除术后复发9例),退变性椎间盘病(degenerative disc disease,DDD)28例。围手术期并发症定义为手术后1个月内发生的与手术直接相关的并发症。持久并发症指手术导致新的损害术后持续大于30d无改善,短暂并发症指手术导致新的损害在术后30d内获得改善。统计分析并发症发生情况及原因。结果:本组523例平均随访47.5±8.2个月(24~81个月)。92例患者共计发生围手术期并发症96例次,其中持久并发症2例次,分别为1例因为椎弓根解剖结构畸形在螺钉置入时造成神经根损伤和1例操作失误导致出行神经根损伤,神经功能部分恢复。90例发生短暂性并发症94例次,其中最常见为下肢麻木不适,发生率为10.71%(56/523),发生硬膜撕裂21例,表浅感染9例,局部血肿4例,神经卡压2例,深部感染1例,植骨移位1例。88例患者发生单项并发症,4例发生2项并发症,围手术期并发症发生率为17.59%(92/523)。不同疾病并发症率分别为:腰椎滑脱症17.53%,腰椎管狭窄症17.19%,腰椎不稳14.52%,巨大腰椎间盘脱出13.56%,腰椎术后翻修30.77%,退变性椎间盘病10.71%。单节段融合并发症率(17.53%)和双节段融合并发症发生率(18.42%)统计学差异不显著(χ~2=0.02,P0.05)。结论 :MIS-TLIF围手术期并发症包括神经根损伤、硬膜撕裂、切口感染和短暂性下肢麻木等,短暂性下肢麻木是最常见并发症。     

Incidence and risk factors associated with superior-segmented facet joint violation during minimal invasive lumbar interbody fusion

BACKGROUND CONTEXTThe trend of minimally invasive lumbar interbody fusion is increasing, and adjacent segmental degeneration (ASD) is one of the complications of the procedures in which facet joint violation (FJV) is a cause. FJVs can occur during percutaneous instrumentation. This study aimed to identify the risk factors that affect FJV during minimally invasive lumbar interbody fusion.PURPOSETo identify the risk factors for FJVs and the factors that have a strong impact on the violation.STUDY DESIGNRetrospective study.PATIENT SAMPLEPatients who underwent minimally invasive lumbar interbody fusion with percutaneous screw fixation between June 2018 and December 2019.OUTCOME MEASURESPrevalence of the FJV was reviewed by CT scans which obtained within 6 months after surgery, and the axial, coronal, and sagittal cuts of the scans were evaluated. The FJV was defined as the screw being visible in the facet joint in at least one plane of the CT scan. Radiographic parameters were measured using CT scans including diameters of the facet joints in the axial, coronal, and sagittal planes defined by the facet diameter. The facet angle (FA), the pedicle angle (PA), the screw-facet angle (SFA), the screw-endplate angle (SEA), and the superior margin of the facet joint in the sagittal plane (SD) differed from the head of the screw. At Last, the depth of back muscle was measured in the axial cut of the MRI.METHODSThis study analyzed 119 patients who underwent minimally invasive lumbar interbody fusion between June 2018 and December 2019. Facet joint violation at the uppermost level was examined using CT in all dimensions. Radiographic parameters (facet diameter, facet angle, pedicle angle, screw-facet angle, screw-endplate angle, and distance between the head of the screws and the facet) were measured. BMI, age, diagnosis, and navigation assistance were included in the study. Risk factors were analyzed to determine which factors had an effect on FJV, and the cut-off was calculated for each parameter.RESULTSThis study included 119 patients, with a mean age of 63 years. FJV occurred in 13/119 (10.9%) patients and 15/238 (6.3%) joints, respectively. No FJV occurred in 120 joints operated with navigation-assistance and 15/178 (8.4%) joints operated without navigation (p=.01). We found an increasing proportion of violations at more caudal levels: no violations occurred in eight patients with lumbar at L1 or L2, and 1/40 (2.5%), 7/158 (4.4%), and 7/32 (21.9%) of violations occurred at L3, L4, and L5, respectively (p=.01). The diameter of the facet in the axial cut, facet angle, screw facet angle, and distance between the head of the screw and facet were statistically significant in determining the increasing rate of FJV after multivariate analysis was performed (AROC=0.9486, p≤.05). The cutoff point for each radiographic parameter were diameter of facet in the axial ≥17.5 mm, diameter of facet in coronal plane ≥19.5 mm, facet angle ≥41.5^o, screw-facet angle ≥39^o, and distance between facet and the screw ≥-2.6 mm. The estimated probability of FJV was 96.9% when every parameter was greater than the cut-off point.CONCLUSIONSAn increase in the facet diameter in the axial plane, coronal plane, facet angle, screw facet angle, and the distance between the dome of the screw and facet are risk factors for FJV. Surgeons can avoid violations when radiographic considerations are done. Careful screw placement and good entry points for instrumentation may decrease the rate of facet violation.     

再谈微创腰椎后路减压融合术

后路腰椎减压融合是目前临床上治疗腰椎病变的标准术式。考虑到国人椎管直径相对较小,临床实践中通常进行的后路融合是介于传统后路椎体间融合术（posterior lumbar interbody fusion,PLIF）和经椎间孔腰椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）之间的手术方式。近年来迅速发展的微创减压融合术[1],在腰椎病变治疗中获得了满意的临床效果[2]。