我院实行医保支付方式改革的探索

近年来,我国卫生费用增长迅速,其增长速度已快于经济水平的增长速度[1].2009年以来,我国政府启动了新一轮深化医药卫生体制改革,医保支付方式改革也成为卫生体制改革的重点.积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式,建立激励与惩戒并重的有效约束机制,成为支付方式改革的重要内容.好的支付方式既能控制医疗费用的增长,又能激励定点医疗机构提高服务效率和质量[1].北京市近年来积极探索医保支付方式改革,于2011年开始对定点医疗机构实行医保基金总量控制,2012年十余家医院进入总额预付及按病种付费试点,2013年在全市定点医疗机构推行总额预付管理.北京市人力资源和社会保障局按照"以收定支、收支平衡、保障基本,略有结余"的原则确定总额指标,通过"按月预付,年终清算"的方式建立"结余留用,超支分担"的激励约束机制,强化过程管理,重点日常费用监控,加大对违规费用的查处,确保医疗服务的质量和标准,调动和发挥定点医疗机构加强医保管理的积极性,逐步形成以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系,控制医疗保险费用过快增长,提高基本医疗保险基金使用效率,更好地保障参保人员权益.为适应支付方式改革,提前做好准备,我院按照北京市总额预付的管理办法,从2012年6月开始着手准备,逐步摸索出一条医保控费管理之路.     

总额预付影响供方行为的经济学分析

目前,总额预付作为控制医疗费用不合理快速增长的最简单有效的方式而被大部分医保试点城市所采用.本文运用经济学解释总额预付对供方行为的影响,分析医方推诿病重医保病人、减少新技术的使用,医保方总额支付形式单一、政策激励不到位等问题,提出设定合理的医保总额、建立多样化的支付方式组合及对供方实施激励措施,以期完善现有政策.     

医疗保险总额预付制对医院的影响分析

目的为解决我国现在医疗资源分布不均,经济能力差的家庭看病困难的问题,本文探讨医疗保险总额预付制对患者、医疗保险机构以及医院的影响。方法为了应对医保方式的变化支付方式,本次研究针对实施医疗保险结算总额预付制的医院进行调查。通过查阅相关相关报道和对实施相关制度的医院有关人员访谈,了解医疗保险总额预付制的具体作用和影响。结果总额预付制对医保机构、医院以及患者有一定积极影响,但还因为应用经验不足存在着若干问题,造成了在某些时候医患关系更加紧张。结论医疗费用的控制通过医疗保险总额预付制得到了初步改善,但医患关系依然因为费用而变得紧张,应充分推动支付制度改革,实施良好的监督、预警管理机制,充分适应现代社会,支持多种支付方式结合。     

总额预付制度下医院医保管理实践及效果分析

徐州医学院第二附属医院在2年的医保住院医疗费用总额预付实践中,通过合理的指标管理,规范医疗行为,有效控制了医疗费用的不合理增长,减轻了医保基金及个人的负担,大大提高基金保障绩效。     

医保总额预付机制下的合理用药管理探讨

目的:以医保总额预付为契机,加强医院合理用药管理,降低医保患者费用。方法:通过降低药品比例、治理用药突出问题、营造合理用药学术氛围三个方面进行合理用药管控。结果:全院药品比例降低,不合理用药现象显著减少,医保患者费用降低,总额预付顺利实施。结论:提高医疗质量和控制医保费用息息相关。     

北京实施医保总额预付制对三级医院的影响研究

目的：分析北京实施医保总额预付制对三级医院的影响,并提出相应建议。方法：通过定性访谈、问卷调查、北京市人力资源和社会保障局信息网等收集资料,以住院病人为例,进行统计分析和理论分析。结果：北京4家三级医院的住院医疗费用增长和药品费用增长得到控制,医保患者的药品费用结构发生变化。结论：实施医保总额预付制试点医院的临床服务行为有一定程度改变,这些变化以减少过度医疗为主,控制费用增长的作用已经初显,同时,医保管理部门要充分听取医院院长和医保管理部分负责人意见,制定更加合理的医保额度。     

趋利避害实施总额预付

总额预付是一种利弊均很显著的支付方式。它不但能够降低医疗费用、抑制过度医疗需求,也能导致推诿患者、减少服务数量,甚至影响医疗质量和安全。在实行总额预付过程中如何趋利避害,促进医保与医院的健康发展呢？     

定额结算模式对患者住院费用的影响与解决对策

在市场经济下,我国各统筹地区基本医疗保险住院费用的结算大都采用总额控制下的定额结算模式.在市场经济下,在定额结算办法中体现对定点医院收治大病、重病患者的费用补偿,对于建立公平、高效的费用结算机制具有非常重要的现实意义.本研究为此选择某三级综合医院2007～2009年出院的1250例医保患者,分析在不同定额结算模式下医保患者医疗费用变化、费用支付构成变化的情况,对其医疗费用分布和医疗费用的影响因素进行统计分析,对费用结算办法进行探讨.     

上海市实施医保总额预付制对三级医院的影响研究

目的:评估实施医保总额预付制对于三级医院的影响,并提出相应建议。方法:通过定性访谈、问卷调查、上海医联平台数据统计等收集资料,进行统计分析和理论分析。结果:医院调整发展战略,积极争取医保额度并争取外地患者增长,院内采取多种管理措施控制医疗费用的增长。大多数临床医师会调整对于医保患者的医疗行为,医院医保费用增长得到控制,医保患者药品费用结构发生改变。医保患者和非医保患者在就医感受上存在一定差异。医院收入结构发生变化,自费比重普遍上升。结论:实施医保总额预付制的政策效果已经初显,既有积极因素也有消极因素;同时,三级医院还受到其他非经济因素的影响。建议积极探索区域性医保预付制度,完善总额测算模型,制定相对合理的医保额度,并引导和鼓励三级医院加强医保管理。     

医疗保险总额预付效果评析 上海市实施医保总额预付制对三级医院的影响研究

目的：评估实施医保总额预付制对于三级医院的影响,并提出相应建议。方法：通过定性访谈、问卷调查、上海医联平台数据统计等收集资料,进行统计分析和理论分析。结果：医院调整发展战略,积极争取医保额度并争取外地患者增长,院内采取多种管理措施控制医疗费用的增长。大多数临床医师会调整对于医保患者的医疗行为,医院医保费用增长得到控制,医保患者药品费用结构发生改变。医保患者和非医保患者在就医感受上存在一定差异。医院收入结构发生变化,自费比重普遍上升。结论：实施医保总额预付制的政策效果已经初显,既有积极因素也有消极因素;同时,三级医院还受到其他非经济因素的影响。建议积极探索区域性医保预付制度,完善总额测算模型,制定相对合理的医保额度,并引导和鼓励三级医院加强医保管理。     

医疗保险总额预付效果评析

医疗保险支付方式通过经济激励,从微观层面调控服务供方的行为,影响诊疗服务的数量、质量、成本和效率;从宏观层面影响医疗费用和卫生资源配置状况,进而影响整个卫生服务体系的运行。医保支付制度改革所取得的效果最终将通过医疗机构作为载体来实现,支付方式及其支付水平将直接影响卫生服务提供者的行为和卫生服务成本。本期特别策划通过对上海市三级医院在医保总额预付制改革下受到的影响进行评估,对医保总额预付制下上海市三级医院应对行为理论、医院医疗服务行为变化和医疗收入结构的影响进行分析,以为医疗保险付费方式改革和完善提供参考。     

医保支付方式改革的国际实践及对我国的启示

目前全国各地积极探索多种形式的医保支付方式，合理有效的医保费用支付方式是医药卫生体制改革的重点内容和关键环节，也是控制医疗费用快速增长和科学有效地使用医保资金的关键所在。研究通过分析对比我国目前已经开展的按项目付费、按单元付费、按人头付费、按疾病病种付费（diagnosis related groups,DRGs）、总额预付费等医保费用支付方式的不同特点和政策要求，同时对比分析欧美西方发达国家的医保支付管理经验，以求探索、总结先进管理经验，为我国的支付方式改革提供可参考的样本。通过国内外医保付费方式的对比分析发现对我国的启示主要包括探索实施多元复合式医保支付制度、根据病种和诊疗特点实行不同支付方式、实施全面总额控制下的医保支付方式、全面推行以按疾病诊断相关分组（diagnosis related group,DRG）/病种分值付费（diagnosis intervention packet,DIP）为主的多元付费方式。通过对国际改革的政策及实践经验总结分析，进而对我国深化医改和推进医保费用支付方式改革的管理实践起到促进作用。     

上海市医保总额预付制试点三级医院医疗服务行为变化研究

目的:评估实施医保总额预付制试点三级医院医疗服务行为的变化,并提出相应建议。方法:通过定性访谈、问卷调查、上海医联平台数据统计等收集资料,进行统计分析和理论分析。结果:临床医师感受到控费压力加大,部分临床医师调整了对医保患者的用药行为;各批次三级医院的医疗费用增长和药品费用增长得到控制,医保患者的药品费用结构发生变化。结论:实施医保总额预付制试点医院的临床服务行为有一定程度改变,这些变化以减少过度医疗为主,控制费用增长的作用已经初显。建议制定相对合理的医保额度,并引导和鼓励三级医院加强医保管理。     

专科医院肝移植患者抗排异费用控制

目的 针对本院肝移植患者门诊抗排异治疗的管理情况,在确保医疗质量的前提下,落实上海市慢性病及医保总额预付制政策.方法 回顾分析28例上海市医保肝移植患者5年门诊就诊记录、收费项目、门诊用药和治疗等情况.结果 当前本院肝移植患者抗排异费用管理仍然存在一定问题,相关管理部门需积极采取有效干预措施.结论 肝移植术后抗排异费用昂贵,给患者及家庭造成了一定经济负担,采取各种有效干预措施后不仅能提高医院的管理水平,降低医疗费用,还为每位移植患者找到更有效治疗方案.     

医保总额预付制对上海市三级医院医疗收入结构的影响分析

研究2008-2011年上海部分市级公立医院相关经济数据,发现实施医保总额预付后,试点医院医疗收入结构有显著变化,医疗收入结构中自费比重出现普遍上升,且门诊及住院收入结构中自费比重上升的形成原因有所差异。预付制试点医院的医疗收入结构变化以及药费控制效果等较非试点医院较为明显,重要影响因素是总额预算向总额预付的制度改进强化了医院管理者对医保控费的政策预期。     

“请客看病”:镇江医保定点医院为“超总控”改革买单

“2004年镇江市第一人民医院的医保基金补偿额度在当年10月份就全部用完了,由于镇江市从1997年开始对定点医疗机构实行‘总额控制、超支不补’的结算办法,超额部分就只能由医院自己来承担。”镇江市第一人民医院院长朱夫对记者说。同样,镇江市第二人民医院和镇江市第四人民医院等市直医保定点医院也都连续几年出现医保费用超总额的情况。镇江市第一人民医院院长朱夫分析说,镇江城市医保基金的总额难以满足城市居民不断增长的基本医疗费用,镇江现有的医疗费用结算办法需要及时调整和完善。医改10年间,镇江市医疗费用结算办法也经过了从“按服务单元付费”、“总额控制”、“个人帐户按实支付、统筹基金总额控制”到现在的“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合”四个阶段。据了解,目前镇江医保改革做到了三有利:一是对参保单位有利;二是对参保个人来说减轻了通筹支付;三是政府的负担减轻了。与此同时,医院的支出增多了,而每年地方财政对医院的补偿有限。因此,医保定点医院为医保“请客看病”的说法在镇江医疗界广为流传。超总控问题严重目前,镇江公立医院的体制弊病可谓是计划经济时代的收入和市场经济时代支出的矛盾。朱夫说,政府对基本医疗保险的概念没有一个明确...     

医保总额控制背景下定点医院发展的SWOT分析

目的 寻求医疗保险付费总额控制政策背景下定点医院的发展机遇.方法 运用SWOT方法和深度访谈法分析.结果 在总额控制的背景下,定点医院既有医保定点的优势,又有与总额控制政策不相适应的传统经营观念和诊疗理念等劣势;定点医院既有促进自身发展的机会,又面临医保总额超支等威胁.结论 定点医院应当加强自身内涵建设,不断提高医疗服务水平,采取多种方式合理控制医疗保险费用,并调动医务人员控费的积极性,最终实现定点医院整体竞争力的提升.     

上海市实施医保总额预付制的思考

总额预付制的改革涉及医疗服务体系利益格局的调整。本文通过对上海市医保预付制的实施情况,总额预付制对医院的管理行为、服务行为和服务效能产生的积极作用以及其引发的总额难以精确测算和医疗服务不足的问题进行分析和思考,提出探索医疗联合体、多种付费形式相结合、增强医院核心竞争力、加强医院医保管理及合理引导参保人就医等相关对策和建议,从而进一步推动预付制改革。     

实施临床路径管理推进医保支付制度改革

我国的医保制度的医疗保险模式和发展情况面临着一个难题,就是医疗保险支出的过快增长,给社会经济带来了巨大的压力。医疗保险基金快速增长的一个重要原因就是原有的按项目付费的支付制度。为了保证医保制度的可持续发展,国家把完善支付制度作为今后改革的重要方向。医保的支付方式基本分为两类：预付制和后付制。预付制主要有总额预付制、按人头支付和按疾病诊断相关分组支付（按病种支付）等,后付制主要有按服务项目支付和按服务单元支付等。目前我国大多实行的是按项目付费,其缺点是医疗收入与服务费用支出直接挂钩,易诱导医院提供过度的医疗服务;对医疗保险机构来说,医疗支出不可预计,医疗服务项目繁多,     

基于北京市某医院门急诊指标的总额预付制下医院精细化管理探析、

分析北京市某医院施行总额预付制半年来门急诊指标的变化,总结医院在主动适应和推进总额预付改革中的精细化管理措施：规范诊疗行为,控制不合理费用,提高医保基金使用效率,减轻患者个人负担,提高就诊满意度等。今后应进一步通过完善管理来弥补总额预付制度的缺陷,结合谈判协商机制科学合理地确定付费标准,建立医院医保费用精细化管理的长效机制。