护理病历书写过程中存在的问题与对策

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，而护理病历是病历的一个重要组成部分，它是护士通过观察，实施治疗、护理等活动获取的服务对象的有关资料，这些资料需要护士进行归纳、整理和分析，然后以字或表格形式记录下来，它反映了一个医院的整体护理水平，更是一种重要的法律证据。因此，对护理病历书写过程中存在的问题及加强其管理等问题不可忽视。     

护理病历书写中存在的问题及对策

护理病历是护士运用护理程序为病人解决实际问题的过程与其结果的具体体现及凭证 ,护理程序是护理人员为服务对象解决健康问题的工作方法与过程。护理记录反映了护理人员文化素养、思维方法、知识范围和工作能力等。它不仅反映了护理工作的内涵 ,更显示了护理专业的价值。笔者 2 0 0 0年元月至 2 0 0 1年 1 2月 ,抽查隆林县人民医院护士书写的护理病历 60份 ,现将书写中常见问题归纳分析如下。1　护理病历书写中存在的主要问题1 .1　对患者病情评估方面 :此项内容包括病人入院评估表及住院评估表。由于此部分的设计均采用表格的形式 ,填写时…     

护理文书书写存在的问题及对策

护理文书是护理人员在发生医疗纠纷时保护自己的重要依据，是衡量护理质量的标准。本文探讨护理文书书写存在的问题及应对对策，以将护理记录的缺陷降到最低。     

护理文件书写存在的问题原因分析及对策

护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录，具有法律效力的。从2002年10月1日起按照卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写规范》和《四川省护理文件书写规范》（试行）要求。我院对护理文件书写进行了规范和改进，并应用于临床。实行举证责任倒置，赋予了护理文件记录新的内涵，成为处理医患纠纷的法律依据。但是在临床工作中由于种种原因，护理文件在实际记录中仍存在着一系列的问题，     

护理文书书写中存在的问题及对策

我院于2005年6月按照宁夏回族自治区《病历书写基本规范》(试行)》实施细则随机抽查650份护理病历进行质量分析,对主要存在的问题进行归纳分析并做出对策。1护理病历质量存在的问题1.1记录不准确,与医生记录不一致护理记录、病程记录、体温单、医嘱单记录有出入,不相符。如病程     

护理文件书写评比存在问题及对策

目的为了提高护理文件书写质量，避免护理文件书写不当引起的法律问题。方法2006年3月至11月抽查现架病历396份，终末病历198份，死亡病历15份。参照四川省医院管理学会护理文件书写评分标准，并结合我院实际情况，制定了护理文件书写质量评分标准，检查组对照标准逐项进行检查。结果针对存在的问题进行整改，并加强护理文件书写质量的全程控制，使护理文件书写质量从3月份的94．7分提高至11月份的99．1分。结论使护理人员在思想上重视了护理文件书写，从法律责任的高度来约束自己的行为，能及时、客观、全面的完成护理记录。     

眼科护理记录书写存在问题及对策

眼科护理记录作为一门专科护理文件,要求书写及时、准确、完整、清晰.医疗纠纷一旦产生,完整、可靠的护理记录可提供当时诊治的真实过程,并以此为证据进行正当辩解,禁止护理记录被丢失、涂改、隐匿、伪造或销毁.护理记录目前已成为医疗纠纷处理中的法律依据.     

护理记录书写中存在的问题及对策

护理记录是护士对其护理对象所进行的病情观察、医嘱执行等一系列护理活动的真实记录 ,是病历中不可缺少的组成部分。在最高人民法院关于”举证责任倒置”及《医疗事故处理条例》颁发后 ,护理记录便成为医疗纠纷处理过程中提供实质证据之一。但在我院护理部对护理记录质控抽查中 ,发现护理记录还存在着书写不规范和疏漏等问题。对此 ,我院从对护理人员增强服务意识和强化法律意识教育着手 ,同时健全质控组织并严格质量检查制度。目前 ,护理工作和护理记录书写质量均有明显提高。现将体会介绍如下。1　护理记录书写中存在的问题1.1　护理记录…     

护理文书书写存在的问题及对策

目的 探讨护理文书书写中存在的问题及管理对策.方法 随机抽取2004年6月～2005年6月已出院的病历1000份及死亡病历40份,针对护理方面的内容逐一检查,对发现的问题进行分析.结果 医疗记录与护理记录不一致占26份;医嘱与护士执行时间不一致占38份;护理记录存在真实性缺陷占105份等.结论 通过加强护士在职教育及培训、提高护士的法律意识和书写能力、培养敬业精神、加强医护交流、加强环节质量监控,可提高护理文书书写能力.     

护理记录书写中存在的问题分析与对策

2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施，护理记录纳入住院患者的病历中。护理记录是对患者住院全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录；它不仅反映临床护理质量、护理水平，而且也反映出护士观察问题、分析问题及解决问题的能力，为总结临床护理工作经验、护理科研及教学、分析医疗护理事故提供有效的资料；是一份完整病案的重要组成部分。我们随机抽取2007年6月-2007年12月全院6个病区300份护理记录，根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》及北京市护理质量控制与改进中心《护理文件书写规范》的规定，结合本院护理记录书写规范进行检查、分析，以针对存在的问题，寻求改进对策。     

护理文书书写中存在的问题及对策

新的《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》的出台，对护理文书书写提出了明确的要求，为了保证护理文书书写的客观性、准确性、及时性和完整性，我院在临床书写过程中对护理文书出现的问题，提出了相应的对策，取得了良好的效果。     

护理记录单书写中存在的问题及对策

从2002年9月1日起，我国开始实施新的《医疗事故处理条例》，新《条例》中明确规定，患者有权复印或复制包扩护理记录在内的病历资料。而护理记录作为对病人病情观察和实施护理措施及结果的护理过程的原始记载，它一方面具有医、教、研的意义，更是举证倒置的直接法律依据。所以，如何按规范书写好护理记录，是我们亟待解决的问题。我院自执行新的《文书书写要求及格式》以来，由于受多种因素的影响，     

护理文书书写中的隐患及防范对策

护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和,是医疗文件的重要组成部分,是患者获得救治的记录.随着我国法制的健全,人们的法律意识不断增强,护理文书已成为处理医疗纠纷的重要法律依据.     

护理记录书写存在的问题与对策

目的分析护理记录书写问题，采取相应对策，提高书写合格率。方法随机抽取2005年度出院病历1315份和2006年度出院病历2195份，统计护理记录书写中存在的问题，计算出合格率。结果2005年护理书写病历合格率为89．35％，2006年为95.31％，p〈0．01（u=6．696），通过采取相应的对策，护理记录书写合格率明显提高。结论加强培训，制定规范，反馈整改有利于提高护理记录书写合格率。     

整体护理病历书写中存在的问题及对策

随着整体护理这一先进护理模式在我院的推广和普及,护理病历的书写格式也随之发生很大变化。现将我们2年来整体护理病历书写中遇到的问题及实施对策,介绍如下。