“个人医疗账户”比较研究

新加坡是世界上最先采用“个人医疗账户”模式并取得成功的国家，1995年我国开始进行“社会统筹基金和个人医疗账户相结合”的社会医疗保险模式的试点。由于国情不同，两国的“个人医疗账户”在运作过程中形成了一些差别。新加坡的经验有许多值得我们学习和借鉴的东西。结合我国国情，科学设计我们自己的制度，为职工医疗保障制度改革服务。     

东西方医疗保障制度文化比较与全球化展望

本文分析了东西方价值取向、思维方式、行为准则和消费观念等文化差异,及东西方医疗保障制度文化背景、性质、心理和效果差异,探索了新加坡家庭住院储蓄账户制度文化和德国医疗保险制度文化的真谛,对中国城镇所有劳动者"社会统筹与个人账户相结合"基本医疗保险制度作了文化寻根.展望21世纪,工业化国家人口数量下降,人口结构严重老化,社会赡养系数持续上升,代表基督教文化的"德国模式"未来将面临保险经济危机.而代表儒家文化的"新加坡模式"将成为发展中国家与工业化国家医疗保障制度改革的楷模,最终成为医疗保障制度全球化的基本模式.     

社会统筹医疗保险基金与个人医疗账户结合方式的思考

实行职工医疗保障制度改革,建立社会统筹医疗保险基金和个人医疗账户相结合的医疗保险制度,是党的十四届三中全会决议和党的“十五大”报告的要求。“统账”结合模式的优点:一是体现公平与效率相结合的原则,个人工资收入越高,个人医疗账户计入额也越大;二是有利于职工个人监督用人单位如实缴纳医疗保险费;三是个人纵向积累与横向调剂相结合,无病、年轻时为有病和年老时积累;四是“小病”由个人账户支付,“大病”由社会统筹医疗基金调剂。 由镇江、九江两市(以下简称“两江”)和海南、深圳等地(以下简称“海深”)实施的医疗保障制度改革说明,     

国外医疗保险筹资方式的比较及思考

介绍德国，英国，美国及新加坡为代表的社会医疗保险，国家医疗保险，、商业医疗保险和储蓄医疗保险等四种医疗保险模式并加以比较研究，提出国家立法强度筹资很有必要 ；通过国家政策鼓励个人积累必不可少；实行多种多样的资金组合形式等几点思考。     

我国社会医疗保险模式的选择

党的十四届三中全会通过的《中共中央关于社会主义市场经济体制若干问题的决定》提出了城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担,实行社会统筹和个人帐户相结合的、逐步覆盖城镇所有劳动者的改革模式,即横向的社会统筹共济保险与纵向的个人储蓄积累自我保险相结合,以社会统筹为主,形成一种“T”型医疗保险结构。为什么我国职工医疗保险制度改革选择了这种模式呢?这种改革的基本思路是在分析了国际医疗保险模式后,参考新加坡改革的经验,并结合中国的具体国情确定的。     

发展补充保险 完善医保体系

目前我国试行的职工医疗保险制度改革,其特点是建立社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的医保制度,职能是保障职工的基本医疗需求,水平是与当地的社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应。这种国家立法、政府通过强制手段实行的社会保险具有普遍性、强制     

日本全民医疗保障制度的启示

世界各国的医疗保障制度都和本国的政治、经济、文化有密切的关系。根据其覆盖情况、政府责任、制度功能等，可以归纳为五种制度模式：社会医疗救助制度模式、国家卫生服务保障制度模式、社会医疗保险制度模式、市场医疗保险制度模式、个人储蓄医疗保障制度模式。日本的法定医疗保险属于社会医疗保险制度模式。     

中国长江三角洲全民基本医疗保障可行性实验研究

该简述了世界经济、农业劳动力比例与医疗保障制度发展规律,上中等收入国家医疗保障制度概况,新加坡模式特点、经济与社会效果,及中国医疗保障制度现状。对珠江三角洲模式(全民住院商业医疗保险)和长江三角洲模式(全民基本医疗保障模式)分别作了介绍,提出“门诊家庭账户．住院社会统筹(借贷制),大病风险救助”全民基本医疗保障模式实验方案,以保障城乡各种人群健康和控制医疗卫生总费用占GDP比例的增长幅度,迎接中国加入世贸组织后．国际商业医疗保险公司的挑战。     

德国医疗保障体系改革及启示

德国是世界上最早建立社会医疗保障制度的国家,其医疗保障体系以法定医疗保险为主,私人医疗保险为辅,基本实现了全民覆盖。本文在梳理德国医疗保障体系三次改革的基础上,阐述德国当前医保管理模式、医疗保险体系、医疗服务体系以及对弱势人群进行保障的现状特点,归纳德国医疗保障体系在发挥市场机制、医保福利包设计、提供均等医疗服务、实行家庭医生制度、注重质量和效率的具体经验,进而提出厘清政府和市场的关系、适时调整医保福利包、逐步建立分级诊疗模式、保障公平的医疗服务以及合理控制医药费用等建议。     

新加坡储蓄型医疗保障制度的医保控费效果研究

一个国家的医保控费模式关键由该国家的医疗费用支出结构决定,而国家实行的医疗体制决定医疗费用支出结构,并由此形成各个参与主体对医疗机构和药品价格的主导权。新加坡医疗保障制度最突出的特色是其医疗保障筹资模式,结合了个人责任与弱者保护,通过WHO关于全球医疗问题所作统计数据为分析基础,研究新加坡储蓄型筹资模式下的医保控费效果,为在总额及长期药价差之冲击下的中国未来医保控费的发展方向提供参考。     

新加坡和我国医疗保险个人账户基金支付的比较差异分析

目的比较分析新加坡与我国医疗保险个人账户支付的不同,为完善我国个人账户支付提出建议。方法通过比较分析的方法,分析两国医保基金支付管理的基本情况,并从基金的积累、控费效果、保障范围和分级诊疗方面概括两者的差异。结果我国与新加坡相比,个人账户基金总体控费效果有待提高,保障力度有待加强,分级治疗不够清晰。结论通过制定法规、提高资金使用效率、提高保障水平和划分医疗层级等措施,可在一定程度上完善我国医疗保险个人账户基金支付管理。     

国家治理变革视角下的“药品医保生命周期”管理——来自日本的启示

药品价格管理与医保药品目录管理一直以来都是我国医药卫生体制改革的重点与难点。虚高的药价不但加重了患者用药负担,也让医保资金不堪重负。做好药品从定价到医保准入、目录内价格调整及退出的全过程管理,有利于理顺政府与市场的关系,建立支撑国家治理体系和治理能力现代化建设的现代医保管理制度。国家医疗保障局的成立是国家治理变革的产物,更是医保制度在顶层设计上的重大变革,标志着我国药品管理改革已进入关键阶段。本文通过对日本药品价格管理制度与机制的深入研究,对其经验进行总结,并基于我国现阶段实践首次提出了“药品医保生命周期”与“药品医保生命周期管理”的概念,对医保在药品生命周期管理中的职责和功能进行了探讨。     

医疗保险制度对老年群体死亡风险的影响——基于CLHLS的生存分析

目的:探讨医疗保险制度对老年群体死亡风险的影响,为我国医疗保障制度的改革与完善提供参考依据。方法:基于中国老年健康影响因素跟踪调查(CLHLS)2011—2014年的追踪数据,以添加脆弱因子的Weibull模型与Gompertz模型进行生存分析,并且分年龄组进行异质性分析。结果:相对于无医保的老人,有医保老人的死亡风险随医保制度的不同而发生不同程度的变化,具体而言,新农合、城镇居民基本医疗保险以及城镇职工基本医疗保险分别降低了约20%、25%以及31%的死亡风险。通过分年龄组进一步分析发现,医疗保险对高龄组老人死亡风险有显著影响,而对低龄组老人的死亡风险的影响不显著。结论:医疗保险制度有助于降低老年群体的死亡风险,但影响程度各异,表现为城镇职工医疗保险最高,城镇居民医疗保险次之,新农合最低。基于此,我国医疗保险制度改革的重点方向在于继续扩大医保覆盖面,并弥合不同医保之间的待遇差异,在统筹城乡居民医疗保险的基础上,进一步推进城镇职工医疗保险与居民医疗保险的整合,最终实现城乡医疗保险制度的一体化发展。     

医疗保险中的事前道德风险真的存在吗？——基于健康态度和健康行为的系统GMM检验

国内外有关事前道德风险在真实医疗保险参保数据中的经验检验结果并不一致,且有关我国基本医疗保险中事前道德风险的实证研究稀少。本文基于个体风险健康行为具有长期稳定性的特征,将个体既往健康行为纳入模型,利用2004—2015年中国健康与营养调查（CHNS）数据构建动态面板模型,并用系统GMM方法来检验基本医保中事前道德风险是否存在。在将预防性活动区分为健康态度和健康行为的前提下发现：不区分医保类型的平均效应显示,参加基本医保会带来健康态度降低的事前道德风险,但并不会带来吸烟和饮酒行为的增加;区分医保类型时,参加职工医保或居民医保都不会带来健康态度弱化、吸烟量或饮酒量增加的事前道德风险。相反,参加职工医保还会显著降低参保人的每月饮酒量,起到改善风险健康行为的作用。文章最后对未来相关研究的重点及医保制度建设提出了建议。     

从分割到融合:建国以来我国城乡基本医疗保险制度的变迁过程

历史制度主义注重从长时期的历史脉络中,分析制度变迁的功能与动力机制。以历史制度主义为分析工具,本文把建国以来我国城乡基本医疗保险制度变迁分为城乡分割形成、城乡持续分割、城乡融合探索和城乡融合四个时期,发现我国城乡基本医疗保险制度从分割到融合的变迁过程亦体现为不同的经济社会条件下国家对人民医疗保障需求的有效回应。在不同时期,价值理念、行为主体和外部环境共同作用于制度变迁的方向和演化方式,从而推动城乡基本医疗保险制度不断打破分割,逐步走向融合。同时,在城乡基本医疗保险制度变迁的不同过程,都呈现出路径依赖、诱致性和强制性相结合的渐进性演化路径。但由于路径依赖等因素的影响,城乡基本医疗保险制度的全面融合任重而道远,在后续变迁过程中,需在统一筹资机制和完善支付制度的同时,还要保障城乡基本医疗保险制度的可持续性发展。     

基本医疗保险70年:从无到有实现人群基本全覆盖

新中国成立70年以来，政府在医疗保险领域做了大量的努力，尤其是进入21世纪以来，基本医疗保险制度实现了人群基本全覆盖，各项制度筹资水平和保障水平不断提高，城镇居民医疗服务利用水平和健康水平明显提高。中国基本医疗保险发展的基本经验可以表述为选择了社会保险的模式，遵循了全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则。本文认为当前基本医疗保险应发挥核心作用，商业健康保险提供差异化、多样性的医保服务；面临的医保二元结构等问题，可通过职工家庭联保和属地参保来增加职工参保人减少居民参保人，实现全民统一覆盖、平等且充分的目标。     

双层医疗保障体系的运行及风险应对策略——来自智利的证据和经验

智利拥有公共和私人主体共同参与的医疗服务与医疗保障体系,且因政策上歧视高健康风险人群购买私人医疗保险曾引发逆向选择问题。本文梳理了智利私人医疗保险的发展及其双层医疗保障体系的运行逻辑,通过重点分析智利健康保证计划(GES)改革框架,结果发现,限制患者自付费用的比例、免费提供高成本的治疗药物是减少因社会经济地位导致的健康不公平的有效措施,其成功经验在于平衡了公共和私人医疗保险的发展关系,同时有法律和良好的政策工具规范私人医疗保险市场运行。以智利经验为启发,建议提高商业保险在我国医疗保障体系中的参与度,统一商业保险参与医疗保障事务经办的规范,同时促进商业健康保险与基本医疗保险良好协同。     

基本医疗保险“欺诈骗保”现象的影响因素及路径研究——基于我国31个省级案例的清晰集定性比较分析

目的：探索欺诈骗保现象发生的关键因素和路径,为我国医保基金监管改革和欺诈骗保现象的治理提供依据。方法：基于史密斯政策执行理论,利用国家审计署、国家医保局公布的110起典型案件,通过清晰集定性比较分析方法,分析欺诈骗保的关键因素和路径。结果：我国欺诈骗保主体和手段主要包括经办机构超范围支付、公立医院自立收费项目或提高收费标准、民营医院和基层卫生机构虚构住院、定点药店上传虚假销售记录以及参保人重复报销等。当地监管政策制定情况、民营和基层医疗机构、居民收入水平、主政官员工作经历、监管技术水平以及医保基金充裕程度是影响骗保现象发生的前因条件,并形成了目标群体妨碍、执行机构失守、政策表面执行和强监管—高发现的骗保路径。结论：目标群体妨碍是我国欺诈骗保发生的重要主体和路径,应加强经济水平较低地区的民营和基层医疗机构治理。执行机构失守从主动和被动两方面加剧了欺诈骗保发生,需通过完善医保监管体制和监管技术方式以提高监管机构能力和水平,避免政策表面执行等问题。     

中国紧密型县域医共体医保支付的财务脆弱性与风险保护：风险识别、经验镜鉴与政策路径

抗风险能力是医共体高质量可持续发展的关键。识别医保基金流动和风险转移过程中可能损害医共体医保支付预算充足性、支付有效性、结算激励性的风险源,能有效移除紧密型县域医共体医保支付的财务脆弱性。本文首先搭建了紧密型县域医共体医保支付脆弱性形成机制的分析框架,对侵蚀医保支付的预算充足性、支付兼容性、结算激励性多元风险进行风险识别。在系统调研国际上整合型医疗组织以价值和人口基础支付、风险调整、风险走廊、医保支付充足性评价为核心的财务脆弱性风险保护经验的基础上,结合中国实际,从预算充足性、支付兼容性、结算激励性、医保支付充足性评估四个维度构建紧密型县域医共体医保支付财务脆弱性的风险保护机制。     

政府协同与医保助推:“四医联动”保障下的家庭医生服务

政府协同式治理是当前我国医改推进的必要支撑和重要方向。上海市长宁区家庭医生制度模式发展过程中,通过卫生、医保、民政、财政等部门面向困难人群的"基本医疗保险+基本医疗服务+政府医疗救助+社会组织医疗帮扶"的"四医联动"基本医疗保障协同治理模式实现了激励相容的可持续发展。十年的改革探索和政策实践表明,卫计委、民政部门精准确定服务人群,医保、财政支付家庭医生签约服务费的政策协同,社区家庭医生工作室的医疗资源整合支撑,社区健康共建共享是我国家庭医生服务模式不断完善的发展方向。