停跳与非停跳冠脉搭桥术后心肌肌钙蛋白水平的变化及其临床意义探讨

目的 研究停跳与非停跳冠脉搭桥术后心肌肌钙蛋白水平的变化。方法 30例择期行冠脉搭桥术的患者根据手术方式分为不停跳组(n=15)和停跳组(n=15)。不停跳组采用Octopus组织固定器局部固定心肌后进行冠脉搭桥，而停跳组在体外循环心脏停跳下进行冠脉搭桥。分别于入手术室(T0)、麻醉诱导平稳后(T1)、手术结束即刻(TST)、术后4h(T4)、8h(T8)、12h(T12)、24h(T24)、36h(T36)、48h(T48)抽静脉血4ml测定心肌肌钙蛋白T(cTnT)和心肌肌钙蛋白Ⅰ(cTnI)。结果 两组患者T0和Tl时cTnT、cTnI正常，术后则显著性升高。两组之间，组2比组l术后各时间点cTnT和cTnI升高均有显著性差异。两组cTnT于术后8小时达到峰值，并一直保持较高水平；cTnI于术后12小时达高峰，不停跳组cTnI在术后36小时即恢复正常水平。结论 不停跳搭桥比体外循环搭桥手术对心肌细胞损伤轻，持续时间短。心肌损伤时，cTnT比cTnI峰值出现早，持续时间长，似乎更加灵敏。     

HTK液心肌保护作用的临床研究

目的:通过对比3种心脏停搏液在风湿性心脏病患者瓣膜置换术中心肌保护的效果,初步评价HTK停搏液的心肌保护作用。方法:将36例因风湿性心脏病接受瓣膜置换术的患者随机分为3组(n=12),分别用St·ThomasⅡ液(A组)、4∶1冷含血停搏液(B组)、HTK液(C组)灌注停跳。于麻醉诱导后、升主动脉开放或心内主要操作完成后5min,术后2、6、12、24、48和72h分别采血检测血清肌钙蛋白T(cTnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌红蛋白(MYO)含量的变化;记录心脏自动复跳率、心律失常发生率、术后正性肌力药物用量、呼吸机支持时间和ICU治疗时间等临床指标;电镜观察心肌细胞超微结构。结果:术后B、C两组血清cTnT(主动脉阻断后5min及术后48、72h除外)、CK-MB(主动脉阻断后5min、术后2h)含量均显著低于A组(P<0.05或P<0.01);两组术后正性肌力药物用量、呼吸机支持时间和ICU治疗时间等临床指标均显著优于A组(P<0.05);两组心肌细胞超微结构的变化显著优于A组(P<0.05),B、C两组比较差异无显著性(P>0.05)。结论:HTK液在瓣膜置换术中具有较好的心肌保护作用。     

浅低温体外循环心脏跳动二尖瓣置换术对心肌保护的体视学研究

目的用体视学定量法对比分析两种二尖瓣置换术（MVR）对心肌超微结构的影响，旨在为浅低温体外循环心脏不停跳心内直视手术对心肌保护效果作进一步客观的评价。方法将40例风湿性心脏病二尖瓣病变患者随机分为两组进行手术，20例在浅低温体外循环心脏不停跳下行MVR（不停跳组），20例在中低温冷血停搏液灌注心脏停跳下行MVR（停跳组）。两组均分别于体外循环前后切取少许心肌组织，用计算机图像分析系统对心肌超微结构的体视学定量进行对比分析。结果两组线粒体各参数在转流前差异无显著性（P均〉0.05）。停跳组在转流中、后线粒体平均直径（-↑Dmit）、平均截面积（-↑Amit）较转流前增大，但体密度（Vmit）、面数密度（Namit）、比表面（δmit）较不停跳组减少，差异均有显著性（P〈0.05或P〈0.01）；两组肌原纤维体密度（Vvmyo）在转流前、转流中变化不大，差异均无显著性（P均〉0.05），而转流后停跳组肌原纤维Vvmyo、比表面（δmyo）均较不停跳组减少，差异有显著性（P〈0.05和P〈0.01）。结论浅低温体外循环心脏跳动中心内直视手术是一种较接近生理状态的心肌保护方法，能最大程度地减轻心肌缺血、缺氧损伤，避免再灌注损伤，最大程度地保护心肌细胞形态结构的完整性，从而获得较理想的心肌保护效果。     

心脏不停跳瓣膜置换手术对心肌线粒体凋亡通路的影响

目的探讨浅低温心脏不停跳手术对体外循环瓣膜置换患者心肌线粒体凋亡通路的影响。方法 50例择期行人工机械瓣膜置换手术的患者,使用随机数字表法分为心脏停搏组(停跳组)和浅低温心脏不停跳组(不停跳组),每组25例,其中停跳组在中度低温心脏停搏下完成心脏瓣膜置换手术,不停跳组在浅低温心脏跳动下完成手术。分别在打开和关闭右心房时取右心房组织标本,使用实时荧光定量PCR检测心肌组织Cyto C、Caspase-3 m RNA表达,使用Western Blot检测心肌组织Cyto C、Caspase-3蛋白相对含量,TUNEL法观察心肌细胞凋亡情况。结果打开右心房时心肌Cyto C、Caspase-3 m RNA与蛋白表达二组间比较,差异均无统计学意义(P>0.05);二组在关闭右心房时比打开右心房时m RNA及蛋白表达均升高,差异有统计学意义(P<0.05),但不停跳组升高幅度较小(P<0.05)。结论 浅低温心脏不停跳手术在一定程度上可以减轻术中心肌线粒体凋亡通路的激活,减轻心肌损伤。     

HTK液对瓣膜置换术中心肌的保护作用

目的比较HTK液和含血停搏液在风湿性心脏病瓣膜置换术中对心肌的保护效果。方法42例风湿性心脏病联合瓣膜病患者随机分为对照组和观察组各21例,术中心肌保护液分别使用含血停搏液或HTK液。分别于术前和术后24,72h及7d检测患者外周静脉血中B型脑钠肽和心肌肌钙蛋白I水平;比较2组主动脉阻断时间、主动脉开放至心脏复跳时间、辅助循环时间、心脏自动复跳率、心律失常发生情况、临时起搏器应用情况、多巴胺剂量、呼吸机辅助呼吸时间等临床指标。结果观察组术后各时间点B型脑钠肽与心肌肌钙蛋白I水平均低于对照组（P〈0．05）,主动脉阻断时间、主动脉开放至心脏复跳时间、辅助循环时间、多巴胺剂量、呼吸机辅助呼吸时间均短于对照组（P〈0．05）,心脏自动复跳率高于对照组（P〈0．05）,术后发生心律失常、低心排血量综合征和使用临时心脏起搏器患者数量少于对照组（P〈0．05）。结论风湿性心脏病瓣膜置换术中HTK心脏停搏液对心肌保护作用优于含血停搏液。     

电视胸腔镜下二尖瓣置换术对风湿性心脏病患者心脏及肾脏功能的保护作用

目的探讨电视胸腔镜下二尖瓣置换术对风湿性心脏病患者心脏及肾脏功能的保护作用。方法选取空军军医大学第一附属西京医院2016年6月至2017年6月收治的行电视胸腔镜下二尖瓣置换术的风湿性心脏病患者86例,采用随机数字表法分为心脏停搏组与不停搏组各43例,检测术前(T1)、体外循环后2h(T2)、术后24h(T3)、术后72h(T4)血清尿素氮、血肌酐水平,对患者手术相关情况、炎症因子水平、肝肾功能指标、心肌损伤指标、呼吸指数及并发症等进行对比分析。结果停搏组总有效率显著高于不停搏组,差异有显著性(P<0.05);两组患者在手术时间、术中出血量及体外循环时间上差异无显著性(P>0.05);停搏组ICU停留时间及住院时间明显短于不停搏组,差异有显著性(P<0.05);两组患者T2、T3及T4时期炎症因子水平较T1均显著升高,T3达到高峰,之后逐步降低,差异有显著性(P<0.05);停搏组患者T2、T3及T4时期的肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6、C反应蛋白水平均低于不停搏组,差异有显著性(P<0.05);停搏组患者T2、T3及T4时期的血清尿素氮、血肌酐及肾小球滤过率水平均低于不停搏组,差异有显著性(P<0.05);停搏组并发症总发生率显著低于不停搏组,随访1年、2年的复发率均低于不停搏组,差异有显著性(P<0.05)。结论风湿性心脏病患者行电视胸腔镜下心脏停搏二尖瓣置换术具有显著的临床疗效,可以降低炎症因子水平,减少心肌损伤,保护心脏及肾脏功能,且并发症少。     

先天性心脏病心内直视手术术后心电图分析

目的 比较心脏停跳和不停跳心内直视手术方法对先天性心脏病患者术后心电图变化的影响。方法 分析我科2003-10～2004-04接受心内直视手术的358例先天性心脏病患者从手术中至手术后2d的心电图变化。其中心脏停跳组159例，心脏不停跳组199例。结果两组间比较，心脏停跳组房早、室早、交界性早搏、传导阻滞发生率及术后酸中毒、低心排综合征、高血钾发生率均高于心脏不停跳组。结论 心脏不停跳先天性心脏病心内直视手术心律失常发生率低于心脏停跳下施行手术，且手术中易于观察心电图改变，能够及时发现房室传导阻滞发生，便于及时处理。     

老年患者浅低温心脏不停跳瓣膜置换中的心肌保护

背景:体外循环心内直视手术引起的心肌损害是术后并发症发生的重要原因,浅低温心脏不停跳技术有明显的心肌保护作用,对某些高危患者尤为有益.目的:观察浅低温体外循环心脏不停跳瓣膜置换对老年患者的心肌保护作用.方法:选择年龄≥60岁择期行二尖瓣人工瓣膜置换的风湿性心脏病患者30例,根据治疗方式分为2组,停跳组在中度低温心脏停跳下完成心脏瓣膜置换,不停跳组在浅低温心脏跳动中完成心脏瓣膜置换.结果与结论:在转机30 min、术中关闭右心房前,两组患者肿瘤坏死因子α、白细胞介素6,8、心肌肌钙蛋白Ⅰ浓度较转机前时升高(P < 0.05),其中以停跳组明显(P < 0.05).关闭右心房时两组核转录因子κB的表达增加,以不停跳组增加幅度较小(P < 0.05).提示浅低温心脏不停跳技术可以减轻老年患者体外循环心内直视手术过程中的心肌损害,该作用可能与减轻心肌的局部炎症反应有关.     

Caspase-3在心脏不停跳与停跳二尖瓣置换术心肌表达的研究

目的:探讨Caspase-3在心脏不停跳与停跳二尖瓣置换术对心肌的表达。方法:40例风湿性心脏病(rheumatic heart disease,RHD)二尖瓣狭窄(mitral stenosis,MS)患者按照区组随机化方式分为心脏不停跳组20例(BH组,n=20)与心脏停跳组(CA组,n=20)20例,分别接受体外循环(c a r d i o p u l m o n a r y b y p a s s,C P B)下心脏不停跳与停跳二尖瓣置换术(m i t r a l v a l v e r e p l a c e m e n t,MVR)。于CPB开始前(T0)、主动脉阻断后30 min(BH组取相应时间,T1)以及缝合右心房(T2)时收取右心房心肌组织,应用逆转录聚合酶链式反应(RT-PCR)检测心肌Caspase-3的m RNA表达水平,应用免疫组化染色法对心肌切片染色观察,TUNEL法检测心肌细胞凋亡。结果:BH组Caspase-3在T2时表达量增高(P0.05),CA组在T1时有少量表达,在T2时表达量显著提高(P0.05);CA组Caspase-3表达量在T2时明显高于BH组(P0.05);两组Caspase-3在T2时阳性着色数增高(P0.05),CA组在T2时阳性着色数明显高于BH组(P0.05);BH组心肌细胞凋亡指数在T2时段明显低于CA组(P0.05)。结论:心脏不停跳MVR能够通过降低Caspase-3表达来减轻CPB过程中心肌缺血再灌注对心肌的影响。     

瓣膜置换术中HTK液和高钾停搏液对心肌保护作用的比较研究

【目的】比较康斯特保护液（HTK液）和含血高钾停搏液在风湿性心脏病患者瓣膜置换术中的心肌保护效果。【方法】51例风湿性心脏病联合瓣膜病的患者随机分为对照组（应用4：1冷含血停搏液,n=21）和试验组（应用HTK液,n=30）。分别于术前、术后24h、72h、7d时检测外周静脉血中B型脑钠肽（BNP）和心肌肌钙蛋白I（cTnI）水平,并比较两组患者主动脉阻断时间、主动脉开放到心脏复跳时间、辅助循环时间、心脏自动复跳率、心律失常、起搏器应用、多巴胺平均最大剂量、呼吸机支持时间等临床指标。【结果】试验组术后BNP与cTnI升高水平均低于对照组（P〈0．05）;主动脉阻断时间、主动脉开放到心脏复跳时间、辅助循环时间,多巴胺平均最大剂量、呼吸机支持时间均低于对照组（P〈0．05）,心脏自动复跳率高于对照组（P〈0．05）,术后出现心律失常、低心排和使用临时心脏起搏器的患者数在试验组中明显减少。【结论】HTK心脏停搏液对风湿性心脏病患者瓣膜置换术中心肌的保护作用优于1：4含血停搏液。     

浅低温心脏不停跳人工瓣膜置换过程中心肌保护与局部炎症反应

背景：人工心脏瓣膜置换过程中心脏不停跳技术对机体的保护效果可能与减轻体外循环心脏手术诱发的炎症反应有关。目的：观察浅低温心脏不停跳手术对体外循环人工机械瓣膜置换患者心肌的保护作用与心肌局部炎症反应的关系。方法：将二尖瓣机械瓣膜置换患者随机分为对照组和实验组,对照组在中度低温心脏停跳下完成心脏瓣膜置换手术,实验组在浅低温心脏跳动下完成心脏瓣膜置换手术。结果与结论：两组瓣膜置换过程中心肌局部白细胞介素6、白细胞介素8、肿瘤坏死因子а、肌钙蛋白Ⅰ水平均较置换前显著升高;实验组白细胞介素6、白细胞介素8和肿瘤坏死因子а、肌钙蛋白Ⅰ水平升高程度显著低于对照组,表明心脏不停跳手术可减少体外循环期间心肌局部促炎性细胞因子的生成,减轻心肌局部炎症反应,保护心肌。两组体外循环结束时核转录因子κB表达增加,实验组较对照组增加幅度较小,说明浅低温心脏跳动手术有利于抑制心肌组织释放促炎性细胞因子。提示浅低温心脏不停跳手术在一定程度上减轻心肌的局部炎症反应,可能是该手术方式保护心肌的重要机制。     

浅低温体外循环心脏不停跳条件下瓣膜置换的肺保护

背景:浅低温体外循环心脏不停跳瓣膜置换可减轻术后肺损伤,与其可减轻中性粒细胞在肺部积聚,降低肿瘤坏死因子α、白细胞介素8等炎性因子水平有关,但其他方面的作用机制有待于进一步研究.目的:进一步探讨浅低温体外循环心脏不停跳二尖瓣置换术肺保护机制.方法:纳入二尖瓣置换患者40例,随机数字表法均分为2组.实验组采用浅低温体外循环心脏不停跳治疗,对照组采用中低温心脏停跳体外循环治疗.分别于开胸后和体外循环后30 min两个时点采集肺组织及静脉血,检测肺组织核转录因子κB表达水平及血液黏附分子CD11b/CD18荧光阳性百分率;体外循环前、体外循环30 min、停机时、停机后3,6,12 h取静脉血测定中性粒细胞弹性蛋白酶浓度;体外循环前、停机时、停机后1,8 h查动脉血气分析,计算呼吸指数.结果与结论:①两组肺组织核转录因子κB蛋白表达、CD11b/CD18荧光阳性百分率在体外循环后30 min明显升高(P < 0.01);但对照组明显高于实验组(P < 0.05).②两组血清中性粒细胞弹性蛋白酶浓度在体外循环 30 min、停机时、停机后3,6 h 4个时点明显升高(P < 0.01,P < 0.05),但对照组明显高于实验组(P < 0.01,P < 0.05).③两组呼吸指数在体外循环停机时、停机后1,8 h各时点升高(P < 0.01,P < 0.05),但对照组高于实验组(P < 0.05).提示浅低温体外循环心脏不停跳瓣膜置换可通过抑制肺部核转录因子кB活性,降低中性粒细胞表面CD11b/CD18表达及减少中性粒细胞释放弹性蛋白酶等机制,减轻术后肺损伤.     

超声心动图评价左心房成形术治疗风心病巨大左心房的疗效

目的：利用超声心动图评价左心房成形术对心脏形态和心脏功能的影响。方法：48例在浅低温体外循环下施行二尖瓣置换加左房成形术的风心病二尖瓣病变合并巨大左心房患者分为两组,A组：单纯二尖瓣狭窄（MS）26例;B组：二尖瓣狭窄并二尖瓣关闭不全（MSMI）22例。于手术前和手术后两周接受超声心动图检查。结果：两组心脏左心房收缩末期径（LASD）术后均明显下降（P＜0．01）;A组左心室心肌重量指数（LVMI）于手术后明显增加（P＜0．01）,而B组心肌重量指数（LVMI）轻度下降（P＜0．05）;两组患者手术后心功能（EF）均有提高（P＜0．05）。结论：二尖瓣置换加左心房折叠成形术对术前左心功能不全的风心病二尖瓣病变合并巨大左心房患者的心脏缩小和心功能的恢复有较大帮助。     

停跳和不停跳行心脏直视手术对心肌保护作用的对比研究

目的：探讨浅低温体外循环(CPB)下温血停搏液持续灌注和不停跳行心内直视手术对心肌的保护作用。方法：18只同种健康山羊采用单盲法随机分为冷晶体间断灌注组(Ⅰ组)，温血停搏液持续灌注组(Ⅱ组)，不停跳组(Ⅲ组)3组，每组6只；分别在CPB的不同时刻测定心肌组织丙二醛(MDA)含量及静脉血心钠素(ANP)含量，并切取心肌组织在电镜下观察超微结构的改变。结果：Ⅰ组MDA和ANP在CPB期间逐渐升高，恢复正常灌注后升高更明显：Ⅱ组、Ⅲ组MDA和ANP虽也有所升高，但较Ⅰ组低，且恢复正常灌注后无升高趋势。心肌超微结构也显示Ⅰ组改变明显，而Ⅱ组、Ⅲ组则基本不变。结论：温血停搏液持续灌注和不停跳行心内直视手术可有效避免心肌的缺血和再灌注损伤，有良好的心肌保护作用。     

Reperfusion strategy after regional ischaemia: simulation of emergency revascularization and effects of integrated cardioplegia on myocardial resuscitation

We induced ischaemia in the left anterior descending artery of 16 dogs while the heart was beating, followed by cardiopulmonary bypass (CPB), aortic cross clamping and blood cardioplegia. Half of the dogs received integrated blood cardioplegia and sudden uncontrolled reperfusion (group A) while the others received the same cardioplegia followed by pressure-controlled tepid initial reperfusion (group B). The effects on myocardial cell metabolism, oxidative stress and ultrastructure were recorded. The recovery period was significantly longer and cardiac output levels after CPB significantly lower in group A compared with group B. Group A showed a failure to uptake and utilize oxygen during the recovery period and significant lipid peroxidation. Marked tissue oedema was seen in group A but mitochondrial and organelle integrity was almost normal in both groups. We conclude that integrated cardioplegia could partially resuscitate the myocardium in this model, and pressure controlled reperfusion during the first 2 min is needed as an adjunct procedure.     

浅低温体外循环心脏不停跳瓣膜置换的肺保护

背景：浅低温体外循环心脏不停跳治疗可能减轻心内直视手术后肺损伤,但进一步的作用机制尚未明确。目的：探讨浅低温体外循环心脏不停跳下二尖瓣置换术肺保护效果。方法：纳入二尖瓣置换患者40例,随机数字表法均分为实验组与对照组,实验组采用浅低温体外循环心脏不停跳治疗,对照组采用中低温心脏停跳体外循环治疗。分别于置换开始和体外循环后30min两个时点收集支气管肺泡灌洗液,检测肿瘤坏死因子α、白细胞介素8、髓过氧化物酶水平;体外循环前及体外循环后30min分别取左右心房血测定中性粒细胞并计算跨肺差值;体外循环前、停机时、停机后1,8h查动脉血气分析,计算呼吸指数。结果与结论：①两组支气管肺泡灌洗液中肿瘤坏死因子α、白细胞介素8、髓过氧化物酶水平及中性粒细胞跨肺差值在体外循环后30min明显升高（P〈0.01）,但实验组明显低于对照组（P〈0.05）。②两组呼吸指数在体外循环停机时、停机后1,8h各时点升高（P〈0.05）,但实验组升高明显低于对照组（P〈0.05）。提示浅低温体外循环心脏不停跳能减轻二尖瓣置后的肺损伤,有较好的肺保护效果。     

肺复张策略对成人瓣膜置换术后肺换气功能的影响

【目的】研究肺复张策略（RM）改善成人体外循环（CPB）心脏换瓣术后肺换气功能的作用。【方法】选择30例心阿直视换瓣手术患者,随机分成常规机械通气组（A组）、早期肺复张组（B组）、晚期肺复张组（C组）。B组在劈开胸骨后实施肺复张策略,C组在到达重症监护室（ICU）后循环稳定后实施肺复张策略。分别于术前（T1）、CPB后（T2）、到达ICU后1h（T3）、2h（T4）、12h（T5）5个时间点记录各项呼吸指标并测动脉和混合静脉血血气,并根据公式计算肺换气功能指标。【结果】B、C组在T2、T3、T4和T5时,氧合指数（OI）高于A组（P〈0．05）,而肺泡-动脉血氧分压差（PA-aO2）和肺内分流量（Os／Qt）低于A组,C组各肺换气功能指标在T4时间内与B组无统计学意义（P〉0．05）,而T5时OI高于B组（P〈0．05）,PA-aO2、Qs／Qt低于B组（P〈0．05）。【结论】肺复张策略能减轻CPB后肺损伤,且晚期肺复张策略优于早期肺复张策略。     

Effect of antegrade graft cardioplegia combined with passive graft perfusion in on-pump coronary artery bypass grafting

Patients undergoing on-pump coronary artery bypass graft (CABG) with proximal graft anastomosis were randomly divided into groups that received antegrade cardioplegic infusion only via the aortic root (group A) or antegrade cardioplegic infusion via the aortic root and additional cardioplegia via vein or free arterial grafts after completion of each distal anastomosis (group B). The group B patients also received bypass graft perfusion with warm arterial blood just after removal of the cross-clamp until the proximal graft anastomosis was completed. The need for defibrillation and inotropic support during separation from cardiopulmonary bypass (CPB), and total CPB time were significantly lower in group B than in group A. Group B also had significantly lower peak cardiac troponin I levels 12 h after operation compared with group A and this was more pronounced in subgroups with severe right coronary artery stenosis and poor left ventricular ejection fraction than in the whole population. It is concluded that antegrade graft cardioplegia and graft perfusion with warm blood during proximal graft anastomosis may improve myocardial protection.