180. Operationsindikation und Verfahrenswahl bei der Epicondylitis radialis humeri aufgrund von Spätergebnissen

Zusammenfassung Nachuntersucht wurden 21 Patienten mit einer Galeazzi-Fraktur (1965–1978). Nur 2 Patienten wurden konservativ behandelt. Bei den anderen Patienten kam es infolge der gestörten Kräfteverhältnisse am Unterarm zu den zu erwartenden sekundären Dislokationen der Radiusfrakturen, die dann operativ versorgt werden mußten. Heute werden die Radiusfrakturen grundsätzlich durch eine Platten-Osteosynthese stabilisiert. Die Auswertung berücksichtigte die subjektiven Beschwerden, die objektiven Kriterien der Gelenkfunktionen des Unterarmes sowie die Kraft des Armes und neurologische Ausfälle. Die Röntgenuntersuchung der erfaßten Patienten zeigte, daß immer dann eine Arthrose im distalen Radio-Ulnar-Gelenk aufgetreten war, wenn keine exakte anatomische Wiederherstellung in diesem Gelenk erreicht werden konnte. Es wurden überwiegend gute bis befriedigende Spätergebnisse erzielt. Voraussetzung ist, daß der Radiusschaft achsengerecht in der Länge wiederhergestellt wird.     

Komplexe Kniegelenkverletzung beim Polytrauma

Zusammenfassung Die Versorgung schwerer Gelenkverletzungen beim polytraumatisierten Patienten stellt eine besondere Entität dar, da sie komplex und zeitaufwendig ist. Der behandelnde Chirurg muss entscheiden, ob ein Erhaltungsversuch der Extremität indiziert ist und welche Maßnahmen zur Stabilisierung einzuleiten sind. Die Entscheidung zur Amputation sollte vom Allgemeinzustand des Patienten sowie dem Weichteil- und neurovaskulären Status der Extremität abhängig gemacht werden. Score-Systeme können zur Entscheidungshilfe herangezogen werden, die Entscheidung hinsichtlich des Extremitätenerhaltes sollte allerdings immer individuell getroffen werden. Beim Erhaltungsversuch hat sich bei komplexen Gelenkverletzungen des Schwerverletzten ein mehrstufiges operatives Vorgehen etabliert. Im Vordergrund stehen die Sicherstellung einer suffizienten Durchblutung sowie die Sanierung der Weichteile, wobei die Indikation zur Kompartmentspaltung großzügig zu stellen ist. Um einer weiteren Kompromittierung der Weichteile sowie der Durchblutung vorzubeugen, ist eine temporäre Gelenk- und Frakturstabilisierung durchzuführen. Eine definitive operative Versorgung sollte im Zeitraum des 2-wöchigen Fensters erfolgen, d. h. nicht vor dem 5. Tag nach Trauma und günstigerweise innerhalb von 10 Tagen, soweit der Allgemeinzustand des Patienten dieses zulässt.     

Zahn- und Gesichtsschädelverletzungen

Zusammenfassung Verletzungen des Gesichtsschädels zeigen eine große Varianz. Die enge anatomische Beziehung der Gesichtsweichteile zur Mundhöhle, den Zähnen, Nasennebenhöhlen, Orbitae und wichtigen neuronalen Strukturen führt zwangsläufig zu Kombinationsverletzungen. Patienten mit Gesichtsverletzungen müssen immer einer genauen intraoralen Inspektion unterzogen werden, da Zahnverletzungen häufig übersehen werden. Erkennbare Zahnschäden müssen umgehend einer weiteren Versorgung zugeführt werden. Luxierte Zähne werden vorsichtig reponiert und fixiert. Eine Eröffnung der Pulpenhöhle muss abgedeckt oder endodontisch behandelt werden.In die weiterführende Diagnostik der Gesichtsschädelfrakturen ist neben entsprechenden Spezialaufnahmen heute standardisiert die Computertomographie eingebunden. Frakturen des Mittelgesichts und Unterkiefers werden bis auf spezielle Indikationen mit Miniplatten versorgt. Die neu entwickelten Osteosynthesesysteme der letzten Generation ermöglichen schonende, kleine extraorale und transorale Zugänge. Die für die Rehabilitation wichtige Rekonstruktion von Knochen und Weichteildefekten ist häufig schwierig und langwierig. Traumatische Knochen und Weichteildefekte werden zweizeitig mit mikrovaskulären und auch avaskulären Transplantaten aufgebaut. Die Weiterentwicklung der dentalen Implantologie ermöglicht in der Folge eine Wiederherstellung der Kaufunktion.     

Neun Jahre Implantation von endovaskulären Aortenstentprothesen

Zusammenfassung Seit 9 Jahren stellt in unserer Klinik die Therapie von Aortenaneurysmen mit Hilfe von endovaskulären Prothesen die Therapie der ersten Wahl beim morphologisch geeigneten Patienten dar.Bis zum 20.05.2003 wurden 759 Patienten mit 10 verschiedenen Systemen behandelt. Bei 745 Patienten erfolgte die Implantation der Prothese infrarenal. Bei den anderen 14 Patienten wurden thorakale Prothesen implantiert. Über 90% der Patienten waren symptomfrei.Die Therapie erfolgte im Sinne einer prospektiven Beobachtungsstudie. Alle Patienten waren mit der Anwendung des endovaskulären Verfahrens einverstanden. Die Probleme waren ihnen bekannt und über alternative Verfahren der Therapie (offene Operation, konservative Behandlung) wurde aufgeklärt.Die primäre Ausschaltungsrate der Aneurysmen liegt bei weiter Indikationsstellung inzwischen bei 93%; anfänglich lag sie bei 88%. Nach Korrektureingriffen oder durch Spontanabdichtung liegt sie bei 96%. Die primäre Konversionsrate lag ursprünglich bei 2% und liegt jetzt bei 0,5%. Die perioperative Mortalität betrug 4,4% bei den ersten 300 Patienten und liegt jetzt bei 2,6% für die letzten 300.Bis auf 3% können alle Patienten nachverfolgt werden. Von den 745 behandelten Patienten sind im Follow-up 128 verstorben, davon 16 im Zusammenhang mit einem Problem, das durch den Eingriff entstanden ist (Ruptur, Niereninsuffizienz, Infektion). 30% aller Patienten bedurften mindestens eines sekundären Eingriffes.Ingesamt waren bisher 52 Konversionsoperationen zum offenen Verfahren notwendig, 90% bei Stentor- und Vanguardprothesen. Die Letalität hierbei lag bei 2% für elektive Eingriffe (1 Patient).Die zwei großen Problemgruppen des Langzeitverlaufes sind sekundäre Leckagen und Prothesenschenkelokklusionen. Wegen des unterschiedlich langen Follow-up der Prothesen ist ein Vergleich alter und neuer Prothesen schwierig: Die Rate an Typ-I- und Typ-III-Leckagen nimmt um etwa 50% ab. Die Rate der Typ-II-Leckagen liegt nach wie vor bei etwa 9%. Die Zahl der Okklusionen innerhalb des 1. Jahres ist um 80% gesunken, was zum Teil auf verbesserte Prothesen, zum Teil auch auf eine bessere "Primärprävention" zurückzuführen ist.Bei den neueren Prothesen "schrumpfen" über 60% der Aneurysmen im 1. Jahr, während es bei den alten nur 37% waren.Auch mit einer großen Menge an eigenen gut untersuchten Patienten sind nur wenige definitive Aussagen möglich: Die besten Ergebnisse sind bei endovaskulären Rohrprothesen mit der Indikation eines sacciformen Aneurysmas zu beobachten.Neuere, steifere Prothesen zeigen nach 2 Jahren bessere Ergebnisse, erweitern aber auch die Indikation (kürzere infrarenale Hälse, Einbeziehung der Nierenarterien, Iliaca interna) und führen damit auch zu neuen Problemen.Nach 9 Jahren einer konsequenten Anwendung des endovaskulären Verfahrens und in Kenntnis vieler Detailprobleme erscheint die in Deutschland derzeit geübte überkritische Zurückhaltung gegenüber dieser Therapieform in unseren Augen nicht gerechtfertigt. Die Betrachtung der vielen Komplikationen nach Implantation der Stentprothesen der 1. Generation trübt den Blick für die inzwischen eindeutig erzielten Fortschritte und Verbesserungen.

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Die Indikationsstellung zur konservativen und operativen Behandlung geschlossener Nierenverletzungen

Zusammenfassung Die Spätergebnisse subcutaner Nierenverletzungen sind nach Literaturberichten bisher nicht optimal. Die Mannigfaltigkeit traumatischer Nierenschäden erfordert stets eine dem Einzelfall angepaßte Behandlung. Jede einseitig orientierte Therapie führt letztlich zu schlechten Behandlungsergebnissen. Das gilt in gleichem Maße für die konservativ-abwartende, die organerhaltende-chirurgische und die radikale chirurgische Therapie. Dreh- und Angelpunkt für die Verbesserung der Behandlungsergebnisse ist die Indikationsstellung für die optimale Therapie. Die zentrale Schaltstelle für die Indikation ist die sichere und rasche post-traumatische Röntgendiagnostik. Die Ausscheidungspyelographie ist nur als Übersichtsmethode zu werten, wobei alle prognostisch günstigen Fälle einer konservativen Therapie zugeführt werden können. Bei Verdacht auf schwere Nierenverletzung klärt die Renovasographie die Art und den Umfang der Verletzung bis in die Details und stellt bei funktionsfähigen Nieren mit Querrupturen die Weiche für die optimale organerhaltende Therapie. Stärkere Blutungen bei der Nierenquerruptur sind keine Indikation für die Nephrektomie, sie können praktisch immer bei rechtzeitigem Eingreifen chirurgisch beherrscht werden, ohne daß die Niere geopfert werden muß. Nur inkurable Gefäßstielverletzungen und die totale Zerreißung einer Niere erfordern die Nephrektomie. Die röntgenologische Klärung verletzter Einzelnieren ist besonders dringlich. Zur Vermeidung von Spätschäden ist schon bei kleineren Parenchymeinrissen mit retroperitonealem Hämatom eine chirurgische Versorgung notwendig, besonders aber bei schweren Nierenverletzungen mit Eröffnung des Nierenhohlsystems. Muß eine Einzelniere wegen inkurabler Verletzungen entfernt werden, kann durch chronische Dialyse und evtl. Nierentransplantation das Leben des Patienten erhalten werden.     

Acidose bei Tetanus

Zusammenfassung Die Säurevergiftung des Körpers ist beim Tetanus die häufigste Todesursache. Sie entsteht als toxische Acidose infolge Schädigung der vegetativen Organe durch Bakteriengifte, aber in erster Linie durch den Muskelkrampf, bei dem viel Milchsäure gebildet, wegen der mangelhaften Sauerstoffaufnahme im Starrkrampf nicht verarbeitet und im Gewebe gestapelt wird. Folge der Erstickung und des Toxinschadens ist die Störung der vegetativen Funktionen. Besonders wichtig sind die Leberstörungen durch Glykogenschwund und Eiweißverlust des Lebergewebes.Bei der Behandlung des Wundstarrkrampfes muß die Acidose an die erste Stelle gerückt werden. Der acidotische Organismus ist empfindlich gegen Reize und Belastungen aller Art, auch gegen Operation und Narkose. Operative Eingriffe bei Tetanuskranken sind daher gefährlich und in der Regel entbehrlich. Die Krampfacidose wird durch Narkosen, die Narkoseacidose mit Sauerstoff bekämpft. Als Mittel gegen die Störung des Wasserhaushaltes, des Mineralstoffwechsels und des Kohlehydrathaushaltes werden große Infusionen von Kochsalz-Traubenzuckerlösung empfohlen, als Mittel gegen den gefährlichen Eiweißmangel wiederholte Bluttransfusionen. Die Ursachen der wechselnd starken Schweißsekretion beim Starrkrampf werden erörtert, und es wird geraten, das Schwitzen als Symptom der Stoffwechselbelastung zu beachten und therapeutisch auszuwerten.

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Mit 3 Textabbildungen.     

Perioperative Aspekte der Herztransplantation

Zusammenfassung Seit über 20 Jahren wird die orthotope Herztransplantation zur Therapie von Patienten mit terminaler Herzerkrankung eingesetzt. Die perioperative Betreuung dieser Patienten ist eine Herausforderung für den Anästhesisten. Zunächst muss es gelingen, einen Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen und oftmals multiplen Voroperationen sicher an die Herz-Lungen-Maschine anzuschließen. Danach ist selbst bei einer unproblematischen Durchführung der eigentlichen Transplantation und kurzer Ischämiezeit der Abgang von der Herz-Lungen-Maschine häufig erschwert. Der rechte Ventrikel des Spenderorgans ist in vielen Fällen nicht an den pulmonalen Gefäßwiderstand des Empfängers angepasst. Bei vorbestehender pulmonaler Hypertonie des Empfängers entwickelt sich oft eine akute Rechtsherzinsuffizienz. Zur Therapie des akuten Rechtsherzversagens gehören die Senkung des pulmonalen Gefäßwiderstands und die Verbesserung der rechtsventrikulären Pumpfunktion. Der Einsatz der transösophagealen Echokardiographie (TEE) ermöglicht die frühzeitige Diagnose und Therapiekontrolle des akuten Rechtsherzversagens. Darüber hinaus können wichtige Differenzialdiagnosen, wie beispielsweise ein Abknicken der pulmonalen Anastomose oder eine Klappeninsuffizienz im Spenderorgan (z. B. Trikuspidalinsuffizienz), erkannt werden. Neben der Betreung von Patienten, die sich einer Herztransplantation unterziehen, gehört auch die perioperative Versorgung von Patienten nach Herztransplantation zu den Aufgaben des Anästhesisten. Die Kenntnis der physiologischen und pharmakologischen Besonderheiten dieser Patientengruppe ist hierbei von entscheidender Bedeutung.

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Perioperative Aspekte der Herztransplantation

Seit über 20 Jahren wird die orthotope Herztransplantation zur Therapie von Patienten mit terminaler Herzerkrankung eingesetzt. Die perioperative Betreuung dieser Patienten ist eine Herausforderung für den Anästhesisten. Zunächst muss es gelingen, einen Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen und oftmals multiplen Voroperationen sicher an die Herz-Lungen-Maschine anzuschließen. Danach ist selbst bei einer unproblematischen Durchführung der eigentlichen Transplantation und kurzer Ischämiezeit der Abgang von der Herz-Lungen-Maschine häufig erschwert. Der rechte Ventrikel des Spenderorgans ist in vielen Fällen nicht an den pulmonalen Gefäßwiderstand des Empfängers angepasst. Bei vorbestehender pulmonaler Hypertonie des Empfängers entwickelt sich oft eine akute Rechtsherzinsuffizienz. Zur Therapie des akuten Rechtsherzversagens gehören die Senkung des pulmonalen Gefäßwiderstands und die Verbesserung der rechtsventrikulären Pumpfunktion. Der Einsatz der transösophagealen Echokardiographie (TEE) ermöglicht die frühzeitige Diagnose und Therapiekontrolle des akuten Rechtsherzversagens. Darüber hinaus können wichtige Differenzialdiagnosen, wie beispielsweise ein Abknicken der pulmonalen Anastomose oder eine Klappeninsuffizienz im Spenderorgan (z. B. Trikuspidalinsuffizienz), erkannt werden. Neben der Betreung von Patienten, die sich einer Herztransplantation unterziehen, gehört auch die perioperative Versorgung von Patienten nach Herztransplantation zu den Aufgaben des Anästhesisten. Die Kenntnis der physiologischen und pharmakologischen Besonderheiten dieser Patientengruppe ist hierbei von entscheidender Bedeutung.     

Stoffwechsel und Operationstaktik bei der Ulcusresektion

Zusammenfassung Endziel der chirurgischen Behandlung des Magen- und Duodenalulcus ist die Wiederherstellung der gastralen Grundfunktionen, d. h. des harmonischen Zusammenspiels kapazitiver, motorischer und sekretorischer Regulationsmechanismen. In der formalen Pathogenese des Ulcus läßt sich nahezu immer eine kombinierte Störung dieser verschiedenen Funktionsleistungen nachweisen. So ist die einseitig auf die Ausschaltung des Salzsäure-Pepsin-Gastricsinfaktors ausgerichtete Ulcuschirurgie, die meist zu einer erheblichen Verkleinerung des Magenreservoirs führt, keine notwendige oder der Pathogenese adäquate Maßnahme. Überdies ist die bislang durchgeführte drastische Reduzierung der Salzsäureproduktion sowie ihrer humoren und neuralen Stimulation mit Nachteilen verknüpft, die sowohl beim Billroth-I-wie auch beim Billroth-II-Magen sichtbar werden. Gravierender erscheinen sie beim Billroth-II-Magen, da es hier zu einer steten Beanspruchung von intestinalen Kompensations-mechanismen kommt, die versagen und über die bekannten klinischen Syndrome schließlich zu einer agastrischen Dystrophie führen können. Unter Auswertung eigener analytischer Untersuchungsergebnisse des Eiweißstoffwechsels, dem eine Indikatorfunktion für die gastrale intestinale Steuerung zukommt, wird eine physiologisch orientierte Resektion und Anastomosenmethode vorgeschlagen, deren taktische Ansatzpunkte in einer Reduzierung der gastrinbildenden Antrumschleimhaut zur partiellen Erhaltung der hormonalen Salzsäurestimulation, im Verzicht auf eine Resektion der Korpusdrüsenfläche zur Vergrößerung des Magenreservoirs und in einer beidseitigen selektiven gastralen Vagotomie zur Ausschaltung der cephalen Stimulation der Salzsäuresekretion und zur selektiven Drosselung der Korpusdrüsenproduktion führt. Unter Einhaltung dieser Prinzipien erweist sich die orthograde Duodenalpassage in der Durchführung der Billroth-I-Anastomose als das physiologisch überlegene Verfahren. Die vorgeschlagene Methode hat den Vorzug der praktikablen Standardisierung. Die ist in ihrer Indikationsstellung und Durchführung unabhängig von der Hypothese irgenwelcher zeitlichen biologischen Konstanz einmalig festgestellter Funktionsverhältnisse des Magens.     

Übersicht über die Arthroskopie des oberen Sprunggelenks

Zusammenfassung Die Indikationsstellung zur Arthroskopie des oberen Sprunggelenks hat in den letzten Jahren deutlich zugenommen. Zu nennendeVorteile sind die Möglichkeit einer direkten Inspektion des Gelenkes, eine palpatorische Untersuchung, sowie eine Stabilitätsprüfung des ligamentären Halteapparates. Zu den Nachteilen gehören mögliche Schäden an Gefäßen und Nerven bei falsch platzierten Zugangswegen, ferner die Schwierigkeit, die zentralen und insbesondere hinteren Regionen des OSG einzusehen und mit Instrumenten zu erreichen. Diagnostische Indikationen sind bei der heutigen Bildgebung selten geworden, können aber nicht erklärbare Schmerzen, ein Hämarthros, Schnapp-Phänomene und Pseudo-Blockierungen umfassen. Zu den therapeutischen Indikationen gehören osteochondrale und kartilaginäre Schäden und Erkrankungen, das synoviale oder ossäre Impingement-Syndrom, Synovitiden, ein Gelenkempyem, die Arthrofibrose, freie Gelenkkörper und Osteophyten. Aber auch über arthroskopisch durchgeführte Arthrodesen und arthroskopisch assistierte Osteosynthesen von Malleolarfrakturen ist berichtet worden. Als relative Kontraindikationen gelten mittlere und schwere Arthrosen mit eingeschränkter OSG-Beweglichkeit oder einem stark verkleinerten Gelenkspalt und Patienten mit peripherer Verschlusskrankheit oder fortgeschrittener venöser Insuffizienz. Folgender Übersichtsartikel beschreibt die Zugänge und die Technik der Arthroskopie des oberen Sprunggelenks und geht auf die Indikationen im Einzelnen mit Literaturangaben sowie Ergebnissen der therapeutischen Interventionen und Komplikationen ein.     

Anorexia nervosa

Zusammenfassung Wir berichten am Beispiel einer Reanimation bei einer 30-jährigen Patientin mit ausgeprägter Anorexia nervosa über die Implikationen von Essstörungen im Rettungsdienst und geben eine Literaturübersicht zu möglichen vital bedrohlichen Komplikationen. Trotz verbesserter therapeutischer Möglichkeiten ist die Anorexia nervosa immer noch mit einer vergleichsweise hohen Letalität belastet. Sie ist daher eine psychische Erkrankung mit ggf. weit reichenden akuten Störungen der Vitalfunktionen. Dem Verhalten des Notarztes auch bei nichtlebensbedrohlichen Störungen kommt eine entscheidende prognostische Bedeutung zu. Von besonderer Bedeutung ist hier die Frage, wann Patienten auch gegen ihren Willen stationär behandelt werden müssen.     

Geschlossene und offene Schaftfrakturen am Unterarm

Zusammenfassung Unterarmschaftfrakturen sind funktionell als Gelenkfrakturen zu betrachten und erfordern eine anatomisch exakte Rekonstruktion. Insbesondere nach Hochrasanztraumen ist auf begleitende Gefäß- und Nervenverletzungen sowie ein drohendes Kompartmentsyndrom zu achten. Selbst bei gering dislozierten Frakturen wird heute eine operative Therapie empfohlen, um eine übungsstabile Versorgung zu ermöglichen. Indikationen sind neben den diaphysären Frakturen insbesondere auch die Monteggia- und die Galeazzi-Fraktur. Bei Frakturen im mittleren und distalen Drittel des Radius empfiehlt sich der dorsolaterale Zugang nach Thomson, bei weit proximalen Frakturen der palmare Zugang nach Henry. Bei der osteosynthetischen Versorgung kann insbesondere die Einstellung der korrekten Rotation schwierig sein. Die Plattenimplantate werden am Radius dorsoradial, an der Ulna dorsoulnar platziert. Ab dem 1. postoperativen Tag erfolgt zunächst die assistierte und zunehmend aktive Beübung sämtlicher Gelenke. Die Metallentfernung kann nach 18–24 Monaten erfolgen.     

49. Nebenschilddrüsen

Zusammenfassung Notfallmäßige Eingriffe in der parathyreotoxischen Krise sind heute nicht mehr notwendig. Die Möglichkeiten medikamentöser Calciumsenkung erlauben es, nach Ausgleich der Störungen im Wasser- und Elektrolythaushalt im elektiven Stadium zu operieren. Notwendig ist die differentialdiagnostische Abklärung anderer Ursachen der hypercalcämi schen Krise. Zur Minimaldiagnostik gehören neben Laboruntersuchungen eine Röntgenauf nahme der Hände und eine Ultraschalluntersuchung des Halses. Trotz der Fortschritte in der konservativen Vorbereitung ist die Letalität der parathyreotoxischen Krise immer noch hoch entsprechend dem Ausmaß der präoperativ bestehenden Niereninsuffizienz.     

Diagnostik und Primärtherapie des Hodentumors

Zusammenfassung Der Verdacht auf einen testikulären Keimzelltumor (KZT) wird durch die Primärdiagnostik (Skrotalsonographie, Sonographie des Abdomens/Retroperitoneums, Bestimmung der Tumormarker AFP, hCG und LDH im Serum) und die Primärtherapie (inguinale Ablatio testis und kontralaterale Hodenbiopsie) abgeklärt. Die Histologie des Hodenabladats ist für die weitere Therapie des Patienten wegweisend.Beim synchronen oder metachronen Zweittumor oder beim KZT (klein, <2 cm) in einem Einzelhoden kann die organerhaltende Tumorenukleation erfolgen. Die weitergehende Diagnostik umfasst die Ausbreitungsdiagnostik mit CT des Abdomens einschließlich des Beckens und das Thorax-CT. Liegt eine hämatogene Metastasierung vor, so ist die Diagnostik um eine Skelettszintigraphie und ein CT oder MR des Schädels zu erweitern. Nach Ablatio testis ist die Tumormarkerbestimmung im Verlauf obligat.Bei Nachweis einer testikulären intraepithelialen Neoplasie (TIN) im kontralateralen Hoden oder im Restparenchym nach Tumorenukleation bestehen drei Therapieoptionen, die im Einzelfall mit dem Patienten besprochen und durchgeführt werden können (Radiatio, Ablatio testis, Surveillance). Standardtherapie ist die skrotale Radiatio mit 20 Gy.Die Therapie des Hodentumors geht (mit Ausnahme der Surveillance-Strategie) mit einer gonadalen Toxizität unterschiedlichen Ausmaßes einher. Aus diesem Grund ist mit den Patienten vor Einleitung weiterer therapeutischer Schritte die Frage des Kinderwunsches zu erörtern und die Kryokonservierung des Ejakulats (bei Vorliegen einer Azoospermie auch die Kryokonservierung von Hodengewebsproben zur testikulären Spermienextraktion) anzubieten.     

Interdisziplinäre onkologische Nachsorge am Beispiel von unabhängigen Zweittumoren nach Harnblasenkarzinom

Zusammenfassung Die Tumornachsorge beim Harnblasenkarzinom erfolgt v. a. unter dem Aspekt der Erkennung eines Rezidivs oder einer Metastasierung des Primärtumors. Die Frage nach unabhängigen Zweittumoren spielt bislang keine Rolle.Im Tumorzentrum Regensburg wurden 921 Männer (mittleres Alter 65,4 Jahre) und 339 Frauen (mittleres Alter 68,0 Jahre) mit der Erstdiagnose Harnblasenkarzinom im Zeitraum 1990–1997 diagnostiziert und für mindestens 5 Jahre im Rahmen der Nachsorge weiterverfolgt.Die Inzidenz von unabhängigen Zweittumoren ist bei Patienten mit Harnblasenkarzinom deutlich erhöht. Der alterskorrigierte Vergleich der beobachteten Fälle mit den zu erwartenden Fällen von Zweittumoren ausgehend von Daten des Tumorzentrums belegt die Inzidenzsteigerung. Es zeigten sich in diesem Nachsorgezeitraum bei 153 (16,6%) der Männer und bei 35 (10,3%) der Frauen unabhängige Zweittumoren. Bei den männlichen Patienten war das Prostatakarzinom mit 71 Fällen, gefolgt vom Bronchialkarzinom mit 19 Fällen, führend. Bei den weiblichen Patienten überwog das Mammakarzinom mit 9 Fällen gefolgt vom Dickdarmkarzinom.Eine regelmäßige onkologische Nachsorge ist somit sinnvoll. Hier ist das Augenmerk auch auf Tumoren zu richten, die nicht zum urologischen Fachgebiet gehören. Sinnvoll ist eine individuelle interdisziplinäre Nachsorge unter Einbeziehung der Prostata, Lunge und des Dickdarms beim Mann sowie der Brust und des Dickdarms bei der Frau.

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Diagnosis and therapy of osteoporosis. Strategy for effective treatment after fragility fractures

Zusammenfassung Noch vor 20 Jahren galt die Osteoporose als eine schicksalshafte Alterskrankheit. Heute ist sie als eine früh diagnostizierbare und gut behandelbare Krankheit einzustufen—vorausgesetzt dass es noch nicht zu einem Zusammenbruch des Knochengerüstes gekommen ist. Zur Prophylaxe und Therapie aller Osteoporoseformen stehen heute zwei Medikamentengruppen zur Verfügung: antiresorptive und osteoanabole Substanzen. Ihr Einsatz richtet sich nach der Evidenz, belegt in großen randomisierten Studien (RCTs). Diese Medikamente sind nicht nur in frühen Stadien der Osteoporose erfolgreich, sondern senken auch bei der manifesten Osteoporose nach Frakturen signifikant das Risiko, erneut Frakturen zu erleiden. Im Rahmen einer Sekundärprophylaxe nach Osteoporoseassoziierten Frakturen werden aber derzeit in Deutschland nur 7% der Patienten effizient behandelt—obwohl diese Patienten höchstgefährdet sind, erneut eine Fraktur zu erleiden. Patienten mit Osteoporose-assoziierten Frakturen müssen daher noch während des stationären Aufenthalts diagnostisch abgeklärt werden und eine effektive Medikation erhalten. Im Entlassungsbericht des Unfallchirurgen sollten neben Angaben zum Schweregrad der Osteoporose und zur Sturzprophylaxe auch die erforderliche medikamentöse Osteoporosetherapie für den weiterbehandelnden Arzt aufgeführt werden. Die Behandlungsstrategie für eine er- folgreiche Prävention von Folgefrakturen wird vorgestellt. Dem Unfallchirurgen kommt dabei sowohl für die diagnostische Abklärung und wie für die Einleitung einer effizienten Therapie die Schlüsselrolle zu.

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Langstrecken-Intensivtransport der Bundeswehr

Zusammenfassung Die Teilnahme der Bundeswehr an internationalen Missionen erfordert ein an die Bedingungen militärischer Einsätze angepasstes Konzept zur intensivmedizinischen Repatriierung. Die umfassende Transportkapazität des auf den Airbus A-310 gestützten Systems von bis zu 44 liegenden Patienten bedingte bereits mehrfach den Einsatz im Rahmen ziviler Großschadensereignisse. Der Transport der häufig vital gefährdeten Patienten erfordert sowohl eine dem Inlandsstandard anzupassende medizintechnische Ausstattung der Luftfahrzeuge als auch entsprechend qualifiziertes medizinisches Begleitpersonal, das aufgrund der Sitzplätze zahlenmäßig begrenzt ist. Dieser Umstand verlangt vom Personal Umsicht bei der Betreuung von zeitgleich mehreren Patienten sowie Befähigung zum eigenständigen Arbeiten. Die Patienten-Transport-Einheiten (PTE) entsprechen in der technischen Ausstattung dem Intensivbehandlungsplatz einer modernen Klinik und gewährleisten auch über eine längere Transportzeit eine Intensivtherapie auf höchstem Niveau. Die Arbeit mit dieser Ausrüstung, die Besonderheiten des Langstreckenlufttransportes und die spezielle Situation des militärischen Einsatzes stellen zusätzliche Anforderungen an das Personal. Um dem gerecht zu werden, erfolgt, ergänzend zur täglichen Arbeit im Rettungsdienst, in den Notaufnahmen und auf den Intensivstationen der Bundeswehrkrankenhäuser eine spezielle Schulung von Rettungsassistenten und Ärzten am Flugmedizinischen Institut der Luftwaffe.     

Erfahrungen mit der künstlichen Beatmung unter Curarisierung bei der Behandlung schwerer Schädel-Hirnverletzungen

Zusammenfassung 24 Patienten mit schwersten Schädel-Hirnverletzungen und vegetativen Störungen (Hyperthermie, Streckstarre) wurden mit künstlicher Beatmung unter vollständiger Curarisierung behandelt. 14 Patienten kamen ad exitum, 10 überlebten. Die Curarisierungsbehandlung ist der reinen vegetativen Dämpfung insofern überlegen, als die Sauerstoffversorgung unter der künstlichen Beatmung optimal ist, die Muskeln vollständig erschlafft sind und die Temperatur rasch absinkt. Die Indikation zur Curarisierungsbehandlung stellen wir in allen denjenigen Fällen, wo das Hirntrauma durch schwerste vegetative Störungen kompliziert ist, jedoch nicht mehr bei doppelseitig erweiterten und lichtstarren Pupillen und fehlender Spontanatmung, da in diesen Fällen die Prognose infaust ist. Bei den überlebenden Patienten muß entsprechend der schweren Hirnläsionen mit Dauerschäden gerechnet werden, wobei ein mehr oder weniger ausgeprägtes psychoorganisches Syndrom im Vordergrund steht. Jugendliche Patienten haben bessere Erholungsaussichten als ältere.     

Die Lymphographie im Studium der lymphatischen Verbreitung von bösartigen Tumoren im Mastdarm-Sigma

Zusammenfassung 28 Patienten, Träger von bösartigen Neoplasien des Rectum-Sigmabezirkes, von denen fünf eine Invadierung des Afterkanals aufweisen, sind mit der Lymphographie, manchmal mit der Cavographie vereint, studiert worden.Der häufig positive Nachweis von Metastasen in den epi- und paracolischen Lymphknoten im Gegensatz zu der lymphographischen sowie histologischen Negativität der intermediären und zentralen Lymphknoten, erlaubt zu behaupten, daß die epi- und paracolischen Lymphknoten ein wirksames Hindernis gegen die Ausbreitung der Tumoren der Rectum-Sigmaregion auf lymphogenem Wege darstellen und daß die intermediären und zentralen Lymphknoten sehr spät mitbetroffen wurde und fast immer erst, nachdem die Metastasierung des Tumors auf dem Blutwege stattgefunden hat.Mit 7 Textabbildungen     

Ergebnisse der alleinigen Sequestrektomie bei lumbaler Bandscheibenoperation

ZusammenfassungHintergrund Im Rahmen der mikrochirurgischen Bandscheibenchirurgie besteht die übliche Vorgehensweise darin, neben dem Bandscheibensequester auch die lockeren oder degenerierten Nukleusanteile zu entfernen. Ob dies in jedem Fall erforderlich ist, ist umstritten. Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, diese Fragestellung anhand klinischer Resultate näher zu untersuchen.Material und Methode Im Rahmen einer prospektiven Untersuchung wurden von 149 Patienten nach ausschließlicher Sequestrektomie prä- und intraoperative Daten erfasst sowie der klinische Verlauf im Mittel nach 2,3 Jahren bestimmt. Besonderes Augenmerk wurde auf die aktuelle Schmerzsymptomatik, Funktionskapazität und evtl. erfolgte erneute spinale Operationen gelegt.Ergebnisse An frühen Komplikationen zeigte sich lediglich bei einem Patient eine oberflächliche Wundentzündung, die konservativ behandelt wurde. Beim Follow-up zeigt sich bei 62% der Patienten ein sehr gutes Behandlungsergebnis, weitere 25% der Patienten sind im Vergleich zu präoperativ deutlich beschwerdegebessert. Lediglich 13% zeigen keinen eindeutigen Behandlungserfolg. Gemessen an der visuellen Analogskala (VAS) sind beim Follow-up Bein- und Rückenschmerzen etwa gleich intensiv. Die durchschnittliche Funktionskapazität beträgt 74%, gemessen unter Verwendung des Funktionsfragebogens Hannover für Rückenschmerzen (FFbH-R). Während der Nachbeobachtungszeit wurden 4 von 149 Patienten nochmals im selben Wirbelsäulensegment operiert, in 2 Fällen handelte es sich hierbei um eine Rezidivdiskushernie (1,3%).Schlussfolgerung Die ausschließliche Sequestrektomie zeigt im Vergleich zur mikrochirurgischen Standarddiskektomie vergleichbare Resultate. Insbesondere findet sich keine vermehrte Rezidivneigung, wie dies oft befürchtet und in der Vergangenheit auch publiziert wurde. Möglicherweise liegt dies an den strengen Selektionskriterien zur Sequestrektomie, die in der hier untersuchten Patientengruppe konsequent eingehalten wurden. Ob die ausschließliche Sequestrektomie eine teilweise zusätzlich bestehende Rückenschmerzkomponente genügend effektiv behandelt, sollte durch kontrollierte Studien näher untersucht werden.