危重病人护理记录缺陷原因分析及对策探讨

自2002年《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范(试行)》等相关配套文件出台,危重病人护理记录已成为住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,成为重要的法律文书,患者有权复印。它记载了病人治疗护理的过程,反应了病人病情的演变,对确保病人安全、保护护士的合法权益具     

加强护理书写质量 提高危重病人护理书写质量

护理文件是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录，是病历的重要组成部分，是护理人员通过对病人的病情观察，检测、处置、护理等活动获得有关资料进行记录的文书，是《医疗事故处理条例》中明确规定的“病人有权复印或复制”的客观记录，是解决和处理医疗纠纷的法定依据。所以，规范护理书写质量，是保障医务人员双方合法权益的重要保证，危重病人，由于病情危重、复杂、多变、治疗护理工作繁重琐碎，从生活护理到心理护理，一般护理到特殊治疗，抢救记录，记录范围广，内容多，往往令记录者在文书书写过程中出现各种各样的问题，为了杜绝医疗护理差错，提高护理记录质量，预防护理纠纷，我院从2006年以来实行护理文书第一责任人制度，同时进一步健全质控检查制度，有效地促进了护理文书书写质量的提高。我院的具体做法如下：     

护理记录不能替代护理交班报告

护理交班报告是医疗文件的一个重要组成部分，正确书写护理交班报告，可以如实反映病人的病情，为临床诊断、治疗及护理提供重要的依据。通过报告的内容，可以系统的观察病情，保持医疗护理工作的连续性，保证护理工作的质量。国家卫生部和中医药管理局颁布的《病历书写基本规范（试行）》，将护理记录分为一般病人护理记录及危重护理记录两种。各医院都在积极组织落实此项规定，在此期间，有人提出可以用护理记录替代护理交班记录。我们认为不妥，理由如下。     

规范护理记录书写的管理与医疗纠纷的防范

2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分，并以客观资料作为法律性文件，为护患双方提供了法律保护及举证依据。我院护理部为保证对患者护理过程和病情转归记录具有科学性、真实性、准确性，结合《病历书写基本规范》要求，对一般患者、危重患者护理记录单，手术护理记录单制定后应用于临床，并逐步完善。为适应新形势，结合现阶段护理记录中相关法律性的问题进行探讨，以达到提高质量和法律效用的目的。     

护理文件书写存在的问题原因分析及对策

护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录，具有法律效力的。从2002年10月1日起按照卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写规范》和《四川省护理文件书写规范》（试行）要求。我院对护理文件书写进行了规范和改进，并应用于临床。实行举证责任倒置，赋予了护理文件记录新的内涵，成为处理医患纠纷的法律依据。但是在临床工作中由于种种原因，护理文件在实际记录中仍存在着一系列的问题，     

护理文件记录存在的问题与对策

护理文件是住院病人医疗文件记录中一个重要组成部分，它包括体温单、护理记录单、医嘱单、入院护理评估单、长期医嘱执行单等。护理记录它记载了病人生理、心理动态变化和治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，具有法律效力，发生医疗、护理纠纷或事故护理文件是重要的有利证据。2002年9月新的《医疗事故处理条例》实施后湖南省根据《条例》精神于2004年制定了《护理文书书写规范与管理规定》，     

浅谈护理记录中存在的问题及对策

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了病人治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，是最具有法律效力的。近年来医疗纠纷呈上升趋势，在《医疗事故处理条例》中明确规定“患者有权复印病例，在其复印的病例中含护理录。”因此护理人员应正确处理护理记录相关问题。我作为一名护理人员，在工作中发现护理记录存在以下6个问题，提出自己的观点及对策。     

现阶段ICU护理记录存在问题的分析及对策

ICU护理记录是指护士根据医嘱和病情对ICU患者住院期间抢救护理过程的客观记录；是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据，也反映了病人病情的演变，同时，也是作为《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据。2005年1月，我科对ICU危重患者护理记录的书写进行了改进并应用于临床，经多次质控检查发现，     

内科病案中危重患者护理记录缺陷分析

随着《医疗事故处理条例》的颁发和实施,危重病人的护理记录缺陷问题成为引发医疗纠纷的原因之一,为了提高书写质量,降低医疗纠纷的发生率,对危重患者护理记录中的缺陷进行统计分析,并提出了干预措施。     

100份手术后护理记录内容分析

手术后护理记录是护士对手术后病人进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载。继2002年卫生部、国家中医药管理局出台了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）后，广西壮族自治区卫生厅医政处新编了《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册（内部资料）》（以下简称《手册》）。根据其《护理文件书写规范及要求》，我院使用了一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。为了解我院外科护士在使用新护理记录单后，手术后护理记录内容是否完整，本文对100份手术后护理记录内容进行了分析，现将结果报告如下。     

危重患者护理记录书写风险及对策

危重患者护理记录单是护理人员对危重患者进行病情观察、实施治疗护理、进行抢救的原始文字记录，每个字都代表一份法律责任，每句话都可能成为法律依据，是医疗举证中的有力证据之一。我科2008年～2009年共书写危重护理记录90份，每份都以《护理文书书写指南》为评定标准，进行分析检查，发现危重护理记录在书写上存在一定问题和缺陷，增加了护理工作的风险性。现将危重患者护理记录书写的风险及对策报告如下。     

危重患者护理记录缺陷分析及管理对策

<正>危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录,是护理文件的重要项目之一。新的医疗事故处理条例实施后,护理记录已成为举证的重要客观资料。因此,把好记录质量关,规范危重患者护理记录,意义重大。现对我院归档病历80份的危重患者护理记录单进行检查,对存在的问题进行原因分析,并提出相应对策,以提高护理记录书写质量。     

护理记录书写中存在的问题原因及对策

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是护理文件中的精髓部分，它除有沟通、评估病人、调查研究、教学资源的意义外，电具有法律依据。国务院颁发的新的《医疗事故处理条例》规定，在发生医疗事故争议时，患者有权复印或复制包括护理记录在内的病历资料，这对医务人员的工作及病历书写提出了更高的要求，由于儿科病人的特殊性，对儿科病人的护理记录要更具有具体、完整、真实性的特点，在记录中如果忽视了有关问题，有可能导致不必要的医患纠纷。     

护理病历书写过程中存在的问题与对策

护理记录是护士对其护理对象所进行护理观察活动的真实记录，是病历中不可缺少的重要组成部分，也是有效的法律依据。随着最高人民法院颁布执行的举证倒置以及《条例》、卫生部《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》颁布实施之后,医疗卫生环境发生了重大变革,护理记录从内容到形势都面临着许多新问题，我院护理部根据上述文件精神以及《广西壮族自治区医疗机构有关护理文件书写内容及要求》，结合本院实际制定了本院的《护理文件书写标准》（以下称标准），规范了危重患者护理记录单、一般患者护理记录单、手术护理记录单、体温单、医嘱单等护理文件的具体书写内容、要求及原则,并将护理病历作为医院病案管理中的一部分同医疗病历一起存档，在新的《标准》开始实施后，护理部经常深入病房检查护理病历书写执行情况，协同科室护理病历质控员以及护理病历督查小组成员每月进行检查，根据反馈的结果，及时对护理病历中存在的问题和实施过程中出现的困难进行分析,并采取相应的对策,取得良好的效果，现总结如下。     

骨科护理记录存在的问题及对策

护理记录是住院病人医疗文件中的重要组成部分,它不仅记载着病人治疗、护理的全过程,也反映了病人的病情演变。根据《医疗事故处理条例》     

书写护理记录应注意的几个问题

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是医生诊断和治疗过程中的重要理论依据，它是临床护理工作中的重要医疗文件，也是在新的《医疗事故处理条例》实施的今天，病人接受治疗、护理的唯一法律证据。护理记录在一定程度上可以反映出一个医院的护理服务质量、学术及技术水平。因此，及时、准确、规范地书写护理记录能确保医院各项规章制度落到实处，减少或避免医疗护理纠纷的发生。     

护理记录中存在的问题及对策

20 0 2年 8月 ,卫生部护理中心在《医疗事故处理条例》学习班中 ,对规范护理文书书写进行了专题讲座 ,特别讲解了护理记录在法律举证中的重要性 ,将护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。危重患者护理记录只是针对危重和抢救病人 ,它只涉及少数患者。而新增的一般患者护理纪录指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。其对象是除危重和抢救以外所有的一般住院病人。危重患者护理记录多年来长期应用于临床 ,每个护理人员都熟知它的重要性及书写方法 ,而一般患者护理记录是针对《医疗事故处理条例》中的反举证…     

内科危重护理记录缺陷分析与应对措施

目的探讨内科危重病人护理中存在缺陷的应对措施。方法从病案库中随机抽取近2年内科危重病历1220份，针对危重护理记录进行遥项检查，对存在的问题进行总结、归类、分析，制定相应改进措施。结果危重病人护理记录单中存在执行时间与医嘱时间不一致，医护记录不一致，护理记录单缺乏客观性、真实性、准确性、及时性和完整性。结论规范危重护理记录可以保证危重病人护理质量优质、安全；危重护理记录是法律依据；管理者对危重护理记录加强指导、检查具有十分重要的意义。     

强化护理文书的规范性是提高护士法律意识的保证

《医疗事故处理条例》的实施，举证倒置的实行，使医护人员感到风险和压力越来越大。在医疗事故争议中，病历成为医患双方关注的焦点，在医疗纠纷处理中扮演着十分重要的角色。护理记录是病历的组成部分，是随医疗病历共入病案，具有很强的法律效应，特别是危重病人的护理记录，更是判定医疗责任的重要依据之一。     

2160份出院病历护理记录缺陷分析与对策

2002年9月1日国务院颁布实施的《医疗事故处理条例》及其配套文件《病历书写基本规范》对护理记录提出了新的要求。条例中将护理记录纳入了病人有权复印或复制的客观资料的范畴。同时规定病历是双方举证的依据,护理记录也就成了处理医疗事故的重要法律文书。为此,我院护理部自2002年10月1日起开始抽查出院病历,针对存在的问题,护理部从2002年10月起采取了一系列整改措施,