提高医院信用用好医保基金

城镇职工基本医疗保险制度,是低水平、广覆盖,让人民群众享有合理价格、质量优良的医疗服务,促进社会公平,提高人民健康素质的重要措施。因此,医保基金被称为“救命钱”。然而,一些医疗机构允许在非医疗保险支付范围内医疗住院用医保记账、挂床住院、冒名住院,对医保患者高价治疗等行为,严重损害了所有其他参保人的     

医疗"骗保"行为分析及对策

由于对定点医疗机构的补偿不到位以及相关部门监管不力等原因,近年来,医院骗保现象在全国各地不同程度地普遍存在且有愈演愈烈之势,医保基金的安全令人担忧。不仅如此,因为医疗保险基金运行的基本原则是“以收定支”,用于真正需要的医疗支出上的基金比例越来越小,居民医疗经济风险越来越大,医保目标似乎离居民需求也越来越远。长此以往,“看病难,看病贵”无法解决。因而,应该深入分析医疗“骗保”行为及其产生的原因,寻找相应的对策,确保医保基金合理使用。1国内外医疗“骗保”行为无论是发达国家还是发展中国家,都广泛存在医疗“骗保”行为…     

熊先军：医保对医疗机构到底该不该定点？

最近，有人从病人就医选择权的角度，对医疗保险实行医疗机构定点管理制度提出了质疑。首先肯定，出发点是好的。无论是医疗机构还是医疗保险，都是为老百姓的健康服务。但以此为由便取消定点医疗机构管理定点制度，是不合理的。     

镇江医保十院九超支

江苏省镇江市是名噪一时的城镇职工医保“两江试点”之一,同时位列17个公立医院改革国家联系试点城市。镇江医保经过17年的建设,在初步实现“以比较低廉的费用提供比较优质的服务”的改革目标下,也面临着一个尴尬的局面：仅就2011年的医保基金使用情况来看,10家市属二级以上医疗机构中,有9家超总额控制,共计超支7000余万元。而超额最多的是镇江仅有的两家三甲医院：     

北京启动第21批医保定点医疗机构认定工作

北京市人力社保局发布《关于开展第21批医疗保险定点医疗机构认定工作的通知》。《通知》明确,为了方便参保人员就医和缓解大医院＂看病难＂,按照＂统筹规划、一视同仁、择优认定、公平公正＂的原则,全市将于10月起启动定点医疗机构认定工作。     

山东省医共体试点医保基金使用情况分析

目的 基于时空视角分析山东省紧密型医共体试点医保基金使用情况。 方法 依据卫健委医共体试点信息监测平台数据,运用医保基金支出、医保基金流向、门诊费用、住院费用等方面相关指标,对山东省医共体试点医保基金使用情况进行描述性分析、对比分析等。 结果 2018~2020年山东省医共体试点医保基金总支出逐年增加,县域内支出率有所提升,基层支出仍占比较低且呈下降趋势;门诊均次费用逐年上升,住院均次费用则有所下降;地区间发展不均衡,东部地区较中部、西部优势明显。 结论 建议探索建立科学合理的医保基金支付机制,推动分级诊疗落实;加速推动医保支付方式改革,切实降低患者个人负担;明确政府主导作用,加强统筹规划,促进地区间均衡发展。     

医保谈判始手足下

“建立谈判机制,共促健康发展”圆桌会,是第七届医院院长年会上讨论最激烈的分会场之一。来自医保部门、医疗机构的嘉宾与相关专家一起,就当前医保与医疗机构在医保基金使用、管理,特别是风险分担上存在的分歧,进行了充分交流。会议结束后,很多嘉宾仍然意犹未尽。     

淮安市医保基金购买医疗服务控费现状研究

文章详细分析了淮安市城镇职工医保?城镇居民医保支付方式,着重研究了淮安市城镇职工医保基金运行情况,并抽取淮安市三级医疗机构?二级医疗机构各一所,深入研究淮安市城镇职工医保?城镇居民医保基金购买医疗服务的支付方式控费现状?     

军队医院地方医保基金运行风险监管的关键技术

阐述了军队医院地方医保基金运行风险监管系统应用的鲁棒性设计、高性能运行及实时性监管等关键技术,既能满足不同军队医院的个性化管理需要,又能满足监管工作的实时性要求,并保障了系统的高性能运行.     

浅谈我市基本医疗保险统筹基金定额结算的办法与体会

探索科学合理的费用结算方法，控制医疗费用过快增长，是实现医疗保险基金良性运行和医疗保险制度可持续发展的迫切任务。我市从2006年开始对各定点医疗机构特殊门诊慢性病和住院统筹基金实行总量预算和定额控制的办法。统筹定额以上一年度统筹基金医疗机构支出总量增长50％作为本年度统筹基金定额总量，采用按月控制，年终决算的办法。     

对医保与医院信息管理系统接口软件的探讨

常州职工医疗保险信息管理系统（以下简称医保系统）于1997年7月1日正式启动运行,到目前已正常运转了两年,状况良好。作为常州市医疗保险定点医疗机构上网的医院、门诊部和厂矿企业卫生所有51所,联网计算机已达到200台,每天与医疗机构发生交易量2万多笔,并且系统正在按计划继续扩大规模。     

上级医保管理部门的监督检查促进了医院医保工作的发展

1998年,国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,而后我院作为三级甲等医院,经过包头市医疗保险管理部门的考核认定,相继成为城镇职工基本医疗保险、女工生育保险、工伤保险定点医疗机构。在构建社会主义和谐社会的大环境下,新型农村合作医疗逐渐铺开,我院又成为市级定点医疗机构。因此,我国的医疗保障覆盖面不断扩大,城镇职工和居民的各类医疗保险以及新型农村合作医疗加速扩张和完善。     

完善细化 规范实施推动医保医师制度有效落实

辽源市社会医疗保险管理局为全面落实省局医保医师制度,通过制定实施细则,规范工作流程,完善工作机制,实时动态管理,有效加强了医疗保险服务医师管理制度的推进力度打击了违法违规行为,提升了监督管理水平。1建立医保医师实施细则,规范工作流程:医疗保险医保医师管理体系的建立是维护医保基金正常运转的重要保证是完善定点医疗机构管理的必要手段和措施。辽源市人力资源和社会保障局依据吉林省《医保医师办法》,结合我市实际情况,制定出台《辽源市医疗保险定点医疗机构医保服务医师     

基本医保试点引入第三方

7月底,青岛市人社局、财政局联合发布《关于引入第三方参与经办社会医疗保险业务的试点意见（》下称《试点意见》）。日前,《中国医院院长》杂志记者采访青岛市社会保险事业局（下称“社保局”）得知,试点工作已经完成部署：在黄岛、崂山、城阳三个试点区,三家试点商业保险公司已分别开始承接社会医疗保险基本业务经办。     

镇江市医保基金医疗服务支付方式控费现状研究

镇江市是江苏省唯一的公立医院改革试点城市,为探讨镇江市在医保改革中取得的成效,文章对镇江市基本医保基金运行情况进行分析,选取三级?二级?一级医疗机构各一家,以2009~2011年为研究时间段,探索改革前后三种基本医保基金对医疗服务的补偿及控费现况?     

我国医保基金应建立社保单一的征缴体制

社保基金的征缴是保证社会保障制度得以贯彻和落实的重要手段，目前，我国社保征缴主要是社保部门和税务部门“双重征缴”，使得各地区征缴存在差异性。一直以来，关于税务与社保两个征缴主体的争论都是社保征缴的争论热点，本文作者则认为，由于缴费主体的选择决定于医疗保险供款的性质，在我国目前医疗卫生制度框架内，建立一个由社保部门负责征缴的“单一征缴”体制，有利于医保基金财务可持续性，也有利于扩大医疗保险覆盖面。     

社区卫生服务体系对降低医保基金的影响

“看病难、看病贵”已成为当前社会普遍关注的热点问题。其形成原因是多方面的，从总体看，既与医疗卫生服务供给能力不足、社会医疗保障制度不健全、药品生产流通秩序不够规范、部分人群特别是低保对象收入较低等因素有关；人们的就医观念没有得到改变，70％以上的患者仍习惯到二、三级医疗机构就诊，严重地影响了医保费用的普及利用率和制定医保制度的初衷，迫切需要根本性的变革。     

强化服务意识 方便医保患者

当前，在十七大精神的指引下，城乡卫生服务发展迅速，医疗保险成网络。例如：新农合的实施，社区保健的发展，各大医院和定点医院的区域划分，使就医选择的路径不断加大拓宽。同时，广大参保对象对就医的维权意识不断提高。怎样保证保险机构、医院、病人三者间的利益，是我们基层医保工作者必须认真研究、正确解决的新问题。     

内刊

有关北京医保基金的种种猜测,随着一份通知的下发不胫而走。在这份《关于基本医疗保险基金实行总量控制的通知》中,北京市人力资源和社会保障局提出：要对北京市基本医疗保险基金的费用支出,按照“以收定支、收支平衡”的原则,实行总量控制。     

医院医疗保险办公室合理控制医疗费用的实践和体会

医院医疗保险办公室在执行国家医保政策法规的前提下,应合理利用医保资金,保障患者的基本医疗需求,自觉维护医-保-患三方利益[1].如何更好地将医保管理与医疗质量紧密结合,严格控制医疗费用,更好地为患者服务,是医院医疗保险部门应当认真思考的问题.