护理记录单的综合管理

护理记录单是医疗文书的重要组成部分，是临床护理工作过程的文字记录，也是病人就医的全部护理记录档案。如何确保护理记录书写准确、客观、真实、及时、完整，不至于引起护患纠纷，已成为护理管理人员目前最关心的问题。现将我们的管理方法和体会介绍如下。     

护理记录单改进之我见

护理记录是病历的重要组成部分之一,是对患者住院期间病情变化、治疗、护理过程的客观反映,随着《医疗事故处理条例》的颁布和“举证责任倒置”的实施,护理记录作为客观病历,遇有医疗纠纷时是患者及家属首先索要的材料之一,也是在医疗事故争议中,判定责任的重要依据之一。以往关于医疗病历的书写,各地都已有具体、完善的格式和要求;而关于护理记录还没有非常完善的格式和要求。只能是各单位根据卫生行政部门制定的基本要求,自行设计。本人通过多年的临床护理工作经验和一年的护理文书质控工作,对护理记录书写方法有如下一些思考。1关于“一…     

表格式护理记录单

护理文件是医院重要的档案资料,是反映住院患者病情发展全过程和护理人员临床实践的原始记录,也是患者住院费用的原始凭证以及某些具有法律效应的文件,同时也是临床教学和科研的重要资料[1].     

手术护理记录单的改进

护士在为手术患者进行健康教育的过程中，为了将一些具体的工作详细、真实、完整地记录下来需使用护理记录单。我们针对手术护理记录单内容进行了细化，不断地改进，设计了一套手术护理记录单，现报道如下。     

手术护理记录单的改进

护士在为手术患者进行健康教育的过程中,为了将一些具体的工作详细、真实、完整地记录下来需使用护理记录单。我们针对手术护理记录单内容进行了细化,不断地改进,设计了一套手术护理记录单,现报道如下。具体要求(1)在设计过程中内容要完整、不重复。将术前、术中、术后3个护理环节紧密衔接,环环相扣。(2)要方便护士工作时操作,减少文字书写项目,尽量采用打“√”填写方式,以缩短工作时间。     

手术护理记录单的改进

手术护理记录单是记录手术病人从进入手术室到离开手术室这段时间内 ,所接受的相关手术护理。护理人员按照《医疗事故处理条例》规定 ,结合手术室临床护理的特点和国内外医院记录单的内容 ,对过去的手术记录单进行了修改。现介绍如下。1　手术护理记录单内容的改进1.1　手术护理记录单记录内容　改进后的护理记录内容将与手术记录和麻醉记录有重复的地方全部删除 ,增加具有手术护理特点的内容 :术中所用无菌包的内、外指示带是否消毒合格 ,并将外指示带粘贴在记录单上 ;记录病人术中输液、输血的情况及手术病人离开手术室后的去向。1.2　重…     

点选式电子护理记录单与普通电子护理记录单规范化比较

随着医院信息化建设的飞速发展,我院于2011年2月在医院信息系统(HIS)的基础上,进一步研发出中医护理电子病历的表格式点选记录方法,经临床应用,能达到护理记录内容的全面性、规范性及中医术语的准确性要求,在缩短护理记录时间、促进中医护理电子病历发展中优势明显,有效地提高了工作效率和质量.同时对新上岗护士有较好的指导性,避免了重要护理信息的遗漏,临床应用效果较好.点选式表格护理记录单设计特点在于,记录单格式固定,在每个病情记录的书写窗口都有内容丰富的模板供护士参考,护士可以根据临床病人具体情况在模板内容的基础上加以修改,最后完成记录.     

规范书写护理记录单体会

目的：探讨提高护士书写护理记录的水平。方法：将2006年、2007年300份护理记录中的缺陷比较,分别记录其缺陷。结果：与2006年护理记录相比,2007年护理记录中的缺陷率显著降低。结论：通过规范化的培训,加强临床思维训练,加强自控、科控、院控三级质控,加强医护沟通,可最大限度地减少护理记录缺陷。     

护理记录单书写缺陷分析

目的　分析护理记录单书写中存在的问题 ,查找原因 ,规范护理记录单的书写。方法　对出院病历中的 784份护理记录单进行检查分析。结果　护理记录单书写中存在的主要缺陷依次为记录简单不准确 ;病情记录未突出重点 ;内容缺乏连续性 ;未使用医学术语 ;项目填写不全或有误 ;医护记录不一致。一般患者与危重患者护理记录单比较具有统计学意义 ( 2 =7.3 7,P <0 .0 1)。结论　护理管理者必须加大护理记录单的检查与管理力度 ,重视护理人员的法律知识和文化业务素质的培训 ,以规范护理记录单的书写     

手术护理记录单管理体会

2003年1月～2004年12月,我们对207份手术护理记录单的错误进行统计分析,提出改进及管理措施.现报告如下.     

护理记录单在临床中的应用研究

护理记录单是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录,记录了病人病情动态变化、治疗、护理、饮食、活动、康复、功能锻炼等方面的情况,记录全面、真实、及时、具有连续性和系统性.     

留观病人转诊护理记录单的设计与应用

[目的]探讨留观病人转诊护理记录单的应用效果.[方法]设计留观病人转诊护理记录单,应用于留观病人转诊治疗过程中,记录病人留观期间的病情、治疗、护理等情况,与接受科室护士交接管道更换日期及需要继续关注的护理问题.[结果]留观病人转诊护理服务质量明显提高,病人满意度提高,转诊纠纷减少.[结论]留观病人转诊护理记录单的应用可保证留观病人转诊住院治疗后得到连续性护理.     

留观病人转诊护理记录单的设计与应用

[目的]探讨留观病人转诊护理记录单的应用效果。[方法]设计留观病人转诊护理记录单，应用于留观病人转诊治疗过程中，记录病人留观期间的病情、治疗、护理等情况，与接受科室护士交接管道更换日期及需要继续关注的护理问题。[结果]留观病人转诊护理服务质量明显提高，病人满意度提高，转诊纠纷减少。[结论]留观病人转诊护理记录单的应用可保证留观病人转诊住院治疗后得到连续性护理。     

心脏介入治疗护理记录单的临床应用

随着心脏介入技术的不断发展 ,心脏介入治疗已成为治疗心脏疾病的主要手段。我院自 1990年开展心脏介入术以来 ,已为近千例病人实施了手术。针对心脏介入术多、住院时间短、介入护理记录简单的问题 ,为防范护理缺陷 ,规范护理记录 ,我科自行设计心脏介入治疗护理记录单 ,经 3 80例病人的应用 ,不仅规范了心脏介入护理工作程序 ,也提高了工作效果、工作质量、安全度和满意度 ,现介绍如下。1　介入治疗护理记录单的设计　　介入治疗护理记录单分三部分 ,为正反两面 ,正面为术前护理记录单 ,反面为术中护理和术后护理记录单。分别由病区责任护…     

急诊抢救护理记录单的设计与应用

护理记录是护理人员针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，由于它是最原始的文字记录，故成为病案中最重要的组成部分。随着新的《医疗事故处理条例》的颁发，各种临床资料的书写、保管将成为举证倒置的有力证据。为有效提供急诊抢救过程中的客观行为证据，快速、简明、准确、完整地记录抢救过程中的执行记录和特殊记录的护理情况，显得尤其重要。笔者于2004年设计急诊科病人抢救护理记录单，作为日常管理工作内容之一，取得良好实践效果。现介绍如下。     

急诊抢救护理记录单的设计与应用

护理记录是护理人员针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映,由于它是最原始的文字记录,故成为病案中最重要的组成部分[1]。随着新的《医疗事故处理条例》的颁发,各种临床资料的书写、保管将成为举证倒置的有力证据。为有效提供急诊抢救过程中的客观行为证据,快速、简明     

护士长日查房日记录制在病区管理中的应用

[目的]通过实行护士长日查房日记录制,对病区护理质量控制进行系统、全程、持续性监控,从而使护理质量达到动态的、持续的质量改进。[方法]以时间为横轴,以护理部统一的质控重点为纵轴,贯穿于护士长每日护理工作的指导和检查中,随时记录,及时反馈,每日量化考核各项指标。[结果]实施护士长日查房日记录制后,病区护理质量比未实施前有了明显提高。[结论]护士长工作的重心转移了,保证质控全面、有效、公平,促进了病区护理质量的持续改进和提高。     

持续质量改进在科室护理文书质量管理中的应用

目的为探讨科室护理文书质量管理的有效方法,提高书写质量,减少医疗纠纷的发生。方法对2005年度质控抽查病历的扣分情况进行分析,查找产生问题的原因,成立CQI小组,运用持续质量改进方法对护理文书进行质量管理一年,将二年的质控病历和2006年各季度质控病历得分情况进行比较和分析。结果2006年护理质控病历的得分与2005年的差异有显著性意义(P<0.01);2006年第二、三、四季度与第一季度护理质控病历得分差异也具有显著性意义(P<0.01)。结论持续质量改进增强了护理人员的主人翁意识和团队精神,强化了护理文书质量的环节管理,确保了科室护理文书的书写质量。