Expression of basic fibroblast growth factor in hyperplastic parathyroid glands from patients with multiple endocrine neoplasia type I

Primary hyperparathyroidism was investigated using the presence of basic fibroblast growth factor (bFGF) from the immunohistochemical viewpoint with an anti-bFGF antibody in hyperplastic parathyroid glands of patients with multiple endocrine neoplasia type I (MEN-I) and of patients with non-MEN. The results corresponded well with the data from the DNA analysis. Twenty-five hyperplastic parathyroid glands from 11 patients with MEN-I and 38 glands from 20 patients with non-MEN primary hyperparathyroidism were stained immunohistochemically according to the avidin-biotin-peroxidase complex procedure. When 50% or more of the cells appeared uniformly stained, it was judged positively stained. In addition, 18 hyperplastic parathyroid glands from patients with MEN-I patients and 24 hyperplastic parathyroid glands from non-MEN patients were also analyzed for DNA using flow cytometry. The ratio of positively stained hyperplastic parathyroid glands was 72% in MEN-I patients and 18% in non-MEN patients. The difference between the two groups was significant (p<0.01). The nodules consisted of oxyphilic cells in 7 of 25 hyperplastic parathyroid glands from MEN-I patients and in 10 of 38 hyperplastic parathyroid glands from non-MEN patients, and all the cells were positive for bFGF. There was no significant correlation between bFGF staining and the DNA ploidy pattern. bFGF possibly plays a role in the development of parathyroid gland hyperplasia, especially in MEN-I patients. The increase of oxyphilic cells may be correlated with the expression of bFGF.

---

Resumen El hiperparatiroidismo primario fue investigado desde el punto de vista inmunohistoquímico mediante la determinación de la presencia del factor básico de crecimiento fibroblástico (bFGF) utilizando un anticuerpo anti-bFGF, en las glándulas paratiroides hiperplásicas de pacientes con neoplasia endocrina múltiple tipo I (NEM-I) y de pacientes sin NEM, observándose que los resultados se correlacionan bien con el análisis de DNA. Veinticinco glándulas hiperplásicas de 11 pacientes con NEM-I y 38 de 20 pacientes con hiperparatiroidismo primario no-NEM, fueron inmuno-histológicamente coloreadas por el procedimiento del complejo avidina-biotina-peroxidasa. Se consideró como positiva la coloración cuando 50% o más de las células aparecieron teñidas on forma uniforme; además, también se hizo el análisis de DNA por citometría de flujo de 18 glándulas hiperplásicas de pacientes con NEM-I y de 24 glándulas hiperplásicas de pacientes no-NEM. La proporción de las glándulas positivas a la coloración fue de 72% en los pacientes con NEM-I y de 18% en los no-NEM, siendo significativa la diferencia entre los dos Grupos (p<0.01). Los nódulos consistieron en células oxifilicas en 7 de 25 glándulas hiperplásicas en los casos NEM-I y en 10 de 38 glándulas hiperplásicas en los casos no-NEM; todas las células fueron positivas para bFGF. El bFGF posiblemente juegue un papel en el desarrollo de la hiperplasia de las glándulas paratiroides, especialmente en los pacientes con NEM-I. El aumento en el número de células oxifilicas puede estar correlacionado con la expresión de bFGF.

---

Résumé On a étudié les effects de la présence de facteur de croissance des fibroblastes (bFGF) en utilisant les anticorps anti-bFGF chez les patients ayant une hyperplasie des parathyroïdes dans le cadre des néoplasies endocrines multiples de type I (MEN-I) et chez les patients ayant une hyperparathyroïdie primitive non MEN. On a ensuite comparé ces résultats aux données de l'analyse cytométrique de flux de l'ADN. Une coloration immunohistologique avidine-biotine-peroxydase a été obtenue chez 25 glandes parathyroïdes provenant de 11 patients ayant une MEN-I et 38 glandes provenant de 20 patients avec une hyperparathyroïdie primitive non MEN. On a défini comme résultat positif, une coloration uniforme de plus 50% des cellules. On a analysé le contenu d'ADN en cytométrie de flux chez 18 glandes parathyroïdes provenant de patients ayant une MEN-I et chez 24 glandes provenant de patients avec une hyperplasie non MEN. La proportion des glandes ayant une coloration positive a été de 72% chez les patients MEN-I et d e 18% chez les patients non MEN, différence statistiquement significative (p<0.01). Les nodules des parathyroïdes étaient composés de cellules oxyphiliques chez 7 des 25 glandes parathyroïdes provenant de patients ayant une MEN-1 et chez 10 des 38 glandes provenant de patients avec une hyperparathyroïdie primitive non MEN et toutes les cellules étaient positives pour la bFGF. Il n'y avait aucune corrélation significative entre les cellules positives pour la bFGF et la cartographie ADN. Il est possible que la bFGF joue un rôle dans le développement de l'hyperplasie des glandes parathyroïdes, surtout dans la maladie MEN-I. L'augmentation des cellules oxyphiliques est peut-être corrélée avec l'expression de la bFGF.

     

DNA analysis and parathyroid pathology

The nuclear DNA content of 85 parathyroid glands (4 carcinomas, 39 adenomas, 21 secondary parathyroid hyperplasias, and 21 normal parathyroid glands) were determined by flow cytometric analysis. All normal parathyroid glands, 85% of the adenomas, and 83.3% of the secondary hyperplastic glands had DNA indices within values of 0.85–1.1. Paraffinembedded fixed glands showed less DNA staining than that found with fresh or normal glands. Glands from patients with carcinoma showed DNA indices outside the normal DNA index range. When the percent of nuclei within the G₀/G₁ phase of the cell cycle was compared between the study groups, highly significant results were found. While patients with secondary hyperplasia showed a similar distribution to the normal glands studied, only 48% of primary adenomas showed over 80% of cells within the G₀/G₁ region. A clear subgroup of adenomas was defined with more rapidly cycling tetraploid cells, and showing classical adenoma pathology. This group showed negative correlation with gland weight, plasma calcium, and ionized calcium. These findings suggested that a different etiology of the disease process occurs between secondary hyperplasia and parathyroid adenoma. Such abnormal adenomas may form a group worthy of long-term follow-up.

---

Resumen El contenido nuclear de DNA de 85 glándulas paratiroides (4 carcinomas, 39 adenomas, 21 hiperplasias paratiroideas secundarias, y 21 glándulas normales) fue determinado mediante análisis de flujo citométrico. La totalidad de las glándulas paratiroides, 85% de los adenomas, y 83.3% de las glándulas con hiperplasia secundaria exhibieron indices con valores de 0.85–1.1. Las glándulas fijadas en parafina exhibieron menos coloración de DNA que las glándulas frescas o normales. Las glándulas de pacientes con carcinoma exhibieron índices de DNA por fuera del rango normal. Cuando se comparó el porcentaje de núcleos dentro de la fase G₀/G₁ del ciclo celular entre los grupos del estudio, se hallaron resultados altamente significativos. En tanto que los pacientes con hiperplasia secundaria mostraron una distribución similar a la de las glándulas normales estudiadas, 48% de los adenomas primarios mostraron más del 80% de las células dentro de la región G₀/G₁. Se pudo identificar un subgrupo de adenomas con más rapido reciclaje de células tetraploides y con patología clásica de adenoma. Este grupo exhibió correlación negativa con el peso de la glándula, con el calcio sérico, y con el calcio ionizado. Estos hallazgos sugieren una etiología diferente entre la hiperplasia secundaria y el adenoma paratiroideo. Tal grupo de adenomas puede conformar un grupo merecedor de seguimiento a largo plazo.

---

Résumé Le contenu nucléaire en ADN de 85 glandes parathyroïdes (4 cancers, 39 adénomes, 21 hyperplasies parathyroïdes secondaires, et 21 glandes parathyroïdes normales) a été analysé en cytométrie de flux. Les valeurs de l'indice ADN étaient comprises entre 0.85 et 1.1 pour toutes les glandes parathyroïdes normales, 85% des adénomes, et 83.3% des glandes parathyroïdes en hyperplasie secondaire. La coloration en ADN était moins forte lorsque les glandes étaient fixées et incluses dans la paraffine par rapport aux glandes normales ou fraiches. Les glandes contenant un cancer avaient un indice en ADN anormal. La comparaison du pourcentage de noyau en phase G₀/G₁ du cycle cellulaire a montré une différence hautement significative. Dans l'hyperphasie secondaire, la distribution était similaire à celles des glandes normales, alors que 48% seulement des adénomes primaires avaient plus de 80% de leurs cellules dans la zone G₀/G₁ Il existe un sousgroupe d'adénomes contenant des cellules tétraploïdes à cycle rapide mais présentant une histologie classique d'adénome. Ce groupe est en corrélation négative avec le poids de la glande, et le calcium plasmatique et ionisé. Ces résultats évoquent une étiologie différente dans la pathgenèse des hyperplasies secondaires et l'adénome de la parathyroïde. La surveillance à long terme des patients ayant cet adénome paraît indiquée.

---

---

Presented at the International Association of Endocrine Surgeons in Toronto, Ontario, Canada, September, 1989.     

Single and multigland disease in primary hyperparathyroidism: Clinical follow-up,histopathology, and flow cytometric DNA analysis

Two-hundred seventy-four patients with primary hyperparathyroidism had selective removal of enlarged parathyroid glands. Biopsies were taken from all parathyroid glands. Normal-size glands were not resected irrespective of their histological appearance. After a mean follow-up of 13.5 years the rates of persistent and recurrent hyperparathyroidism were, respectively, 3.6% and 0.7%. Transient and permanent hypoparathyroidism occurred in 24% and 2.5% of the patients. The microscopic appearance of enlarged glands and of biopsies taken from normal-size glands were reviewed by two pathologists. Normal parathyroid glands were distinguished from abnormal glands fairly accurately (sensitivity 93%, specificity 80%). Microscopic classification of abnormal parathyroid glands as adenomas or hyperplastic glands correlated poorly with the gross classification as single or multigland disease. Flow cytometric DNA analysis of paraffin embedded parathyroid tissue showed significant differences for DNA index, % S-phase and % G2M (p<0.001). Differentiating single from multigland disease by means of DNA analysis was not possible. In conclusion, removal of only enlarged parathyroid glands results in acceptable rates of persistent and recurrent hyperparathyroidism. Biopsies should only be taken sparingly to prevent transient and permanent hypoparathyroidism. Microscopic examination and flow cytometric DNA analysis can differentiate normal from abnormal parathyroid glands but are unable to differentiate abnormal glands into single or multigland disease.

---

Resumen Doscientos setenta y cuatro pacientes con hiperparatiroidismo primario fueron sometidos a resección selectiva de las glándulas paratiroides aumentadas de tamaño. Se tomaron biopsias de la totalidad de las glándulas paratiroides; las paratiroides de tamaño normal fueron dejadas, sin tener en cuenta la apariencia microscópica. En un seguimiento promedio de 13.5 años las tasas de hiperparatiroidismo persistente o recurrente fueron 3.6% y 2.5%, respectivamente. Se observó hipoparatiroidismo transitorio en 24% y permanente en 2.5% de los pacientes. Los cortes microscópicos de las glándulas aumentadas de tamaño y de las biopsias de las glandulas de tamaño normal fueron revisadas por dos patólogos. La diferencia entre glándulas normales y glándulas anormales fue establecida con bastante certeza (sensibilidad=93%, especificidad=80%). La clasificación microscópica de las glándulas anormales entre adenomas e hiperplasia se correlacionó pobremente con la clasificación macroscópica entre enfermedad uniglandular o enfermedad multiglandular. El análisis de DNA por citometría de flujo del tejido paratiroideo incluido en parafina demostró difereneias significativas en cuanto al índice de DNA, el % de formas S y el % de G2M (p<0.001). La diferenciación entre enfermedad uniglandular y enfermedad multiglandular no fue posible mediante el análisis de DNA. En conclusión, la resección de sólo las paratiroides aumentadas de tamano resulta en tasas aceptables de hiperparatiroidismo persistente o recurrente. Sólo ocasionalmente se deben tomar biopsias, para así evitar el hipoparatiroidismo transitorio o permanente. El examen microscópico y el análisis de DNA por citometria de flujo pueden diferenciar entre glándulas paratiroides normales y glándulas anormales, pero no entre enfermedad uniglandular y enfermedad multiglandular.

---

Résumé Deux cent soixante quatorze patients ayant une hyperparathyroïdie primaire ont eu une exérèse élective des glandes parathyroïdes hypertrophiques. Des biopsies ont été prélevées au niveau de toutes les glandes parathyroïdiennes. Les glandes de taille normale ont été laissées en place quel que soit leur aspect histologique. Après un suivi moyen de 13.5 ans, les taux d'hyperparathyroïdie persistante et de récidive étaient observés chez 3.6% et 2.5% des patients. Une hypoparathyroïdie transitoire est survenue dans 24% des cas et elle était permanente chez 2.5% des patients. Les lames provenant des glandes hypertrophiques et des biopsies réalisées au niveau des glandes de taille normale ont été revues par deux anatomopathologistes. On a pu distinguer les glandes parathyroïdes normales des glandes anormales avec une assez bonne précision (sensibilité 93%, spécificité 80%). La classification histologique des anomalies parathyroïdiennes en adénome et en hyperplasie était mal correlée à la classification selon le caractère unique ou multiple de l'atteinte glandulaire. Une analyse de l'ADN par cytométrie de flux sur les coupes de issu parathyroïdien inclus dans la paraffine a montré des différences significatives en ce qui concerne l'index ADN, le pourcentage de phase S et de G2M (p<0.001). Il n'était pas possible, d'après l'analyse de l'ADN, de faire la différence entre atteinte uni ou pluriglandulaire. En conclusion, l'éxérèse des seules glandes hypertrophiques donne des résultats acceptables en ce qui concerne le taux de persistance ou de récidive de l'hyperparathyroïdie. Des biopsies ne devraient être prélevées que dans des cas sélectionnés pour prévenir l'hypoparathyroïdie permanente ou transitoire. L'examen histologique et l'analyse par cytométrie de flux peuvent différencier les glandes normales des parathyroïdes pathologiques mais ne sont pas capables de distinguer atteintes uni et multiglandulaires.

---

---

Presented at the International Association of Endocrine Surgeons in Stockholm, Sweden, August, 1991.     

Causes of failed primary exploration and technical aspects of re-operation in primary hyperparathyroidism

Hypercalcemia was corrected in 62 (90%) of 69 patients after re-operation for primary hyperparathyroidism during a mean follow-up of 6.3 years. Failed primary exploration was mainly due to inadequate visualization of the pathological parathyroid glands, often in association with misleading or absent peroperative histology. Other causes included seeding of parathyroid adenoma tissue, truly recurrent adenomas, and recurrent hyperplasia, especially in patients with multiple endocrine neoplasia type 1. A considerable number of parathyroid glands missed at the primary operations were subsequently found in essentially normal positions. Ectopic superior glands were most frequently positioned para-esophageally or retro-esophageally, while abnormally placed inferior glands were generally situated within or close to the thymus. Glands in 3 patients were dissected from around the large vessels in the mediastinum. Concomitant thyroid procedures during the primary operation yielded few abnormal parathyroids and made the re-exploration considerably more difficult. We suggest a semilateral approach and caudal identification of the recurrent laryngeal nerve to reduce the hazards of difficult parathyroid re-operations. Mediastinal exploration may require total removal of the thymus and careful dissection of the middle mediastinum.

---

Resumen El hiperparatiroidismo primario (HPT) es diagnosticado y operado con frecuencia creciente. Además, la cirugía paratiroidea actualmente es practicada con mayor frecuencia en casos de hipercalcemia moderada, lo cual resulta en una tasa relativamente elevada de pacientes con hiperplasia y leve aumento del tamaño de la glándula. La exploración en tales casos puede ser más difícil de lo que generalmente se percibe, y puede verse asociada con resultados menos buenos en comparación con los que emanan de centros de referencia. La cirugía reoperatoria es un desafío que atrae considerable atención. Pero ha sido menor el interés sobre los problemas histológicos y quirúrgicos que pueden dar lugar a HPT persistente o recurrente. Ante esta perspectiva de creciente frecuencia de reoperaciones paratiroideas, nos propusimos examinar nuestro material clínico, con énfasis en las causas de las fallas en el curso de la exploración primaria, así como en los aspectos técnicos de la cirugía reoperatoria paratiroidea. La hipercalcemia resultó corregida en 62 de 69 (90%) pacientes en un seguimiento promedio de 6.3 años después de efectuada una reoperación por HPT primario. La falla de la exploración primaria se debió principalmente a visualización inadecuada de las glándulas paratiroideas patológicas, con frecuencia asociada con histología peroperatoria equívoca o ausente. Otras causas incluyeron la siembra de tejido paratiroideo adenomatoso, adenomas verdaderos recurrentes e hiperplasia recurrente, especialmente en los casos de neoplasia endocrina múltiple tipo l. Un número considerable de glándulas paratiroideas no identificadas en las operaciones primarias fueron halladas subsiguientemente en ubicaciones esencialmente normales. Las glándulas superiores ectópicas se ubicaron más frecuentemente en posición para o retroesofágica, en tanto que las glándulas inferiores ectópicas aparecieron generalmente ubicadas dentro o muy cerca del timo. Tres glándulas estaban ubicadas en el mediastino, alrededor de los grndes vasos. Los procedimientos quirúrgicos efectuados concomitantemente sobre la glándula tiroides en el curso de la operación primaria produjeron pocas glándulas paratiroideas anormales e hicieron que la reexploración fuera considerablemente más difícil. Sugerimos el abordaje semilateral y la identificación caudal del nervio laríngeo recurrente con el fin de disminuir los riesgos en las difíciles reoperaciones paratiroideas. La exploración mediastinal puede hacer mecesaria la remoción total del timo y la disección meticulosa del mediastino medio.

---

Résumé L'hypercalcémie a pu être corrigée après réintervention pour hyperparathyroïdie primaire chez 62 des 69 patients (90%) avec un suivi moyen de 6.3 ans. La principale raison de l'échec de la première intervention était une visualisation insuffisante des glandes parathyroïdes pathologiques, souvent associée à une interprétation histologique préopératoire douteuse ou absente. D'autres causes sont l'ensemencement du tissu parathyroïde adénomateux lors de l'intervention, des récidives adénomateuses vraies et la récidive de l'hyperplasie surtout dans le cadre des néoplasies endocrines multiples de type 1. Unnombre considérable de glandes parathyroïdes non trouvées lors de la première intervention étaient en fait en position quasi anatomique. Les glandes supérieures ectopiques étaient essentiellement localisées en position para- ou rétroesophagienne, alors que les glandes inférieures ectopiques étaient plutôt situées dans ou près du thymus. Dans trois cas, on a trouvé les glandes ectopiques autour des gros vaisseaux dans le médiastin. Le fait de pratiquer un geste contemporain sur la thyroïde lors de la première intervention a peu influencé sur l'exploration des parathyroides mais a rendu la réexploration plus difficile. Nous suggèrons une approache chirurgicale unilatérale, avec identification du nerf récurrent par le bas pour réduire les risques de la réopération des parathyroïdes. L'exploration médiastinale peut nécessiter l'exérèse de la totalité du thymus et une dissection soigneuse du médiastin moyen.

---

---

Presented at the International Association of Endocrine Surgeons in Stockholm, Sweden, August, 1991.     

Expression of proliferating cell nuclear antigens in parathyroid glands of renal hyperparathyroidism

Total parathyroidectomy with autotransplantation of a small piece of the resected hyperplastic gland is currently the usual surgical procedure for renal hyperparathyroidism in Japan. Empirically, the smallest glands showing diffuse growth are selected for the graft. In order to seek the rationale for this procedure, we examined 50 cases of both nodular and diffuse hyperplastic parathyroid glands and five cases of recurrent grafted tissues histologically and immunohistochemically with anti-proliferating cell nuclear antigen (PCNA) antibody. The proliferative activity of the glands growing in diffuse fashion was much lower than that of those growing in nodular fashion (p<0.05). All the parathyroid glands selected for grafting in the recurrent cases showed nodular growth. No relation was revealed between PCNA expression and the size of the glands, or between the former and the type of cell components (chief and oxyphilic cells). In nodular lesions, immunopositive cells were frequently distributed near the thick fibrous capsule. From these results, we conclude that parathyroid glands showing a diffuse growth pattern are indeed suitable for the graft. When only a nodular hyperplastic parathyroid gland is available, it is suggested that the central portion of the nodule may provide a better source for the graft with little chance of recurrence.

---

Resumen La paratiroidectomía total con el autotrasplante de un pequeño fragmento de una de las glándulas hiperplásicas resecadas es el procedimiento usual para el manejo del hiperparatiroidismo renal en el Japón.Para el trasplante se seleccionan empíricamente las glándulas con crecimiento difuso que aparezcan de menor tamaño. Con el objeto de definir la justificación de este procedimiento, analizamos 50 casos de hiperplasia glandular, tanto como nodular como difusa, y cinco casos de tejidos trasplantados y enfer-medad recidivantes mediante histología e inmunohistoquímica con un anticuerpo al antígeno nuclear de anti-proliferación celular (ANPC).La actividad proliferativa de las glándulas de crecimiento difuso fue mucho menor que la de las glándulas de crecimiento nodular (p<0.05). En los casos recidivantes la totalidad de las glándulas paratiroides que fueron seleccionadas para trasplante exhibieron crecimiento nodular. No se evidenció relación entre la expresión de ANPC y el tamaño de las glándulas, o entre aquella y el tipo celular (células principales y oxifílicas). En las lesiones nodulares, las células inmunopositivas frecuentemente tuvieron una distribución cercana a la gruesa cápsula fibrosa. Con base en tales resultados, es nuestra conclusión que las glándulas con patrones de crecimiento difuso ciertamente son adecuados para el injerto. Cuando sólo exista la disponibilidad de una glándula paratiroides con hiperplasia nodular, se sugiere que la porción central del nódulo puede representar una mejor fuente para el trasplante, con baja posibilidad de recidiva.

---

Résumé La parathyroïdectomie totale avec autotransplantation d'un petit morceau de glande hyperplasique est, à présent, le procédé de routine pour l'hyperparathyroïdie dite rénale au Japon. De façon empirique, les glandes les plus petites avec une croissance diffuse sont choisies préférentiellement pour la transplantation. Pour essayer de comprendre le bien fondé de ce procédé, nous avons examiné 50 cas d'hyperparathyroïdie nodulaire ou par hyperplasie diffuse et cinq cas de tissus greffés à l'aide d'anticorps dirigés contre l'antigène nucléaire cellulaire antiproliférant (ANCA). L'activité proliférante des glandes hyperplasiques était plus basse que celle que l'on trouvait dans les glandes nodulaires (p<0.05). Toutes les glandes parathyroïdes sélectionnées pour greffe dans les cas opérés pour récidive étaient de type nodulaire. Il n'y avait aucun rapport entre l'activité de l'ANCA et la taille des glandes ou entre l'ANCA et le type de composants cellulaires (cellules principales ou oxyphiliques). Dans les lésions nodulaires, les cellules immunopositives étaient fréquemment retrouvées près d'une capsule fibreuse épaisse. En se basant sur ces résultats, nous concluons que les parathyroïdes hyperplasqiues conviennent bien pour la greffe. Si l'on ne dispose que des glandes nodulaires, if faut ne prendre que la partie centrale.

     

The hyperfunctioning intrathyroidal parathyroid gland: A potential pitfall in parathyroid surgery

The details of 7 patients with hyperparathyroidism in whom 8 intrathyroid hyperfunctioning parathyroid glands were located are presented. Seven of the 8 glands were inferior parathyroids and this observation is discussed in the light of current embryological teaching. The intrathyroidal hyperfunctioning parathyroid is considered to be a potential cause of failed parathyroid surgery and, therefore, when an inferior parathyroid gland is missing, it is recommended that the lower pole of the thyroid be incised and, if necessary, a thyroid lobectomy performed.

---

Resumen La glándula paratiroides de ubicación anormal es una bien reconocida causa de fracaso en cirugía paratiroidea. Una de las anomalías más interesantes y provocadoras es la paratiroides hiperfuncionante intratiroidea. Se define la paratiroides intratiroidea como la glándula paratiroides, normal o anormal, que se encuentra totalmente ubicada en el interior de la tiroides y rodeada por parenquima tiroideo. Se presentan las características clínicas, quirúrgicas, y patológicas de 7 pacientes con hiperparatiroidismo, en quienes 8 glándulas paratiroides intratiroideas fueron halladas. Estos 7 casos representan 3.5% de 200 pacientes sometidos a exploración cervical por hiperparatiroidismo entre 1978 y 1984. Siete de las 8 glándulas fueron paratiroides inferiores, hallazgo que es discutido a la luz de conocimientos embriológicos actuales. La paratiroides hiperfuncionante intratiroidea no es una anomalía rara y es considerada como una potencial causa de fracaso en cirugía de paratiroides; por consiguiente, cuando en el curso de la exploración no se encuentre una de las paratiroides inferiores se debe incidir el polo inferior de la tiroides y, si necesario, realizar lobectomía.

---

Résumé Une série de 7 malades hyperparathyroïdiens qui présentaient des glandes parathyroïdiennes hyperfonctionnelles situées au sein de la thyroïde est présentée par les auteurs. Dans 7 cas sur 8, elles répondaient aux glandes parathyroïdiennes inférieures et ce fait est discuté en fonction de nos connaissances actuelles de l'embryologie. La présence d'une glande parathyroïdienne hyperfonctionnelle au sein de la thyroïde doit être envisagée en cas d'échec de la chirurgie parathyroïdienne. En fait quand une glande parathyroïde inférieure n'est pas retrouvée en cours d'intervention les auteurs recommandent d'inciser le pôle inférieur de la thyroïde et de pratiquer, si nécessaire, une lobectomie thyroïdienne.

---

---

Based on a communication to the British Association of Endocrine Surgeons, Newcastle, May, 1985.     

Prospective comparison of radionuclide,computed tomographic,and sonographic localization of parathyroid tumors

Controversy exists concerning the advantages and appropriateness of current imaging modalities of the localization of parathyroid tumors. We conducted a prospective, blinded study to compare the efficacy of 3 different imaging modalities in 40 patients with primary hyperparathyroidism (HPT). Patients with HPT were examined preoperatively by computer-assisted thallium-201/technetium-99m scintigraphy (TTS), high-resolution (GE 9800) computed tomography (CT), and high-resolution (7.5 MHz) real-time sonography (US). Each study was performed and interpreted independently. These patients then had a neck exploration and parathyroidectomy which allowed for clinical correlation of pathologic findings with the imaging results. Overall sensitivities of the 3 imaging modalities were TTS-72%, CT-72%, and US-57%, with specificities of TTS-93%, CT-92%, and US-96%. For lesions located below the thyroid (thymic tongue and mediastinum), sensitivities were TTS-86%, CT-29%, and US-20%, all with specificities of 100%. In those HPT patients presenting with prior failed neck explorations, parathyroid tumors were detected with sensitivities of TTS-88%, CT-57%, and US-67%, with specificities of 100%, 71%, and 100%, respectively. TTS with subsequent CT appears to be an optimal imaging strategy for HPT patients with prior failed neck explorations or suspected lesions below the thyroid. Since surgeons experienced in parathyroid surgery have a cure rate of 93% or greater in HPT patients without prior neck exploration, these imaging modalities may not be cost-effective and thus not indicated for these patients.

---

Resumen Existe controversia en cuanto a las ventajas y adecuación de las modalidades corrientes de imagenología para la localización de tumores paratiroideos. Hemos realizado un estudio prospectivo y ciego para comparar la eficacia de 3 modalidades diferentes de imagenología en 40 pacientes con hiperparatiroidismo primario (HPT). Los pacientes con HPT fueron examinados preoperatoriamente con centelleografía computadorizada con talium 201/tecnecio-99m (CTT), tomografía computadorizada de alta resolución GE 9800 (TC), y sonografía de tiempo real de alta resolución de 7.5 MHz (US). Cada estudio fue realizado e interpretado en forma independiente. Los pacientes fueron sometidos luego a exploración quirúrgica cervical y a paratiroidectomía, lo cual hizo posible la correlación clínica entre los hallazgos patológicos y los resultados de la imagenología. Las sensibilidades globales de las 3 modalidades imagenológicas fueron: CTT-72%, TC-72% y US-57%, con especificidades de: CTT-93%, TC-92% y US-96%. Para lesiones localizadas por debajo de la glándula tiroides (lengüeta tímica y mediastino), las sensibilidades fueron de: CTT-86%, CT-29% y US-20%, todas con especificidades de 100%. En aquellos pacientes con HPT, exhibiendo previas exploraciones fallidas del cuello, los tumores paratiroideos fueron detectados con sensibilidades de: CTT-88%, TC-57% y US-67%, con especificidades de 100%, 71% y 100% respectivamente.La CTT con CT subsiguiente parece ser una estrategia imagenológica óptima para pacientes con HPT con exploración cervical fallida previa o con sospecha de lesiones ubicadas por debajo de la glándula tiroidea. Teniendo en cuenta que los cirujanos experimentados en cirugía paratiroidea exhiben tasas de curación de 93% o más en pacientes con HPT sin exploración cervical previa, estas modalidades de imagenología pueden no ser justificadas desde el punto de vista de costo/beneficio y por consiguiente no estar indicadas en tales pacientes.

---

Résumé La localisation des tumeurs parathyroïdiennes par les différents procédés d'imagerie et la valeur respective des différentes méthodes prêtent encore à discussion. Les auteurs ont effectué une étude prospective à l'aveugle pour apprécier l'efficacité propre à chaque méthode chez 40 malades atteints d'hyperparathyroïdisme qui furent soumis avant l'intervention à une scintigraphie au Tc^99m, à une exploration tomodensitométrique et à une échographie temps réel. Chaque étude fut pratiquée et interprétée de manière indépendante. Les 40 malades furent opérés et soumis à une parathyroïdectomie qui permit de comparer les constatations opératoires et les données de l'imagerie. La sensibilité respective des 3 procédés fut de 72% pour la scintigraphie, de 72% pour la tomodensitométrie et de 57% pour l'échographie avec une spécificité de 93% pour la première, de 92% pour la seconde et de 96% pour la troisième. En ce qui concerne les lésions situées au-dessous de la thyroïde (thymus et médiastin) le taux de sensibilité fut de 86% pour la scintigraphie, de 29% pour la tomodensitométrie et de 20% pour la sonographie cependant que celui de la spécificité était de 100%. Chez les hyperparathyroïdiens qui avaient subi une exploration défaillante les tumeurs parathyroïdiennes furent décelées avec un taux de sensibilité de 88% pour la scintigraphie, de 57% pour la tomodensitométrie et de 67% pour la sonographie, le taux de spécificité étant de 100% pour la première, de 71% pour la seconde et de 100% pour la troisième. La scintigraphie complétée par la tomodensitométrie représente la meilleure stratégie chez les sujets qui présentent une hyperparathyroïdie persistante après une opération négative et pour les lésions qui sont situées audessous de la thyroïde. Si l'on tient compte du fait que les chirurgiens spécialisés dans la chirurgie parathyroïdienne obtiennent la guérison de l'hyperparathyroïdisme dans au moins 93% des cas, ces méthodes d'exploration onéreuses ne paraissent pas indispensables à moins d'un échec de l'intervention initiale.

---

---

Presented at the International Association of Endocrine Surgeons in Paris, September 1985.     

Prospective comparison of radionuclide,ultrasound, and computed tomography in the preoperative localization of parathyroid glands

A total of 51 patients undergoing neck exploration for primary (n=29) or secondary (n=22) hyperparathyroidism were studied by 3 localization techniques: high-resolution computed tomography (CT) scanning, ultrasonography (US), and thallium-technetium subtraction scanning (TTS). The accuracy for locating single adenomas was 93% by CT, 88% by US, and 86% by TTS. The sensitivity for each test was 77%, 52%, and 58%, respectively. At surgery, the mean measurement of the long axis of these glands was 20 mm. The accuracy for locating diffusely hyperplastic glands was 37% by CT, 49% by US, and 31% by TTS. The sensitivity was 33%, 50%, and 26%, respectively. The longest axis averaged 11 mm. No advantage was shown by the use of multiple tests. Our results show that CT is the single most effective localization technique in patients with primary disease; however, in hyperplastic disease, the tests gave such poor results that further studies will be required to develop a technique with acceptable sensitivity.

---

Resumen Cincuenta y un pacientes sometidos a exploración cervical por hiperparatiroidismo primario (n=29) o secundario (n=22) fueron estudiados mediante 3 métodos o técnicas de localización: escanografía computadorizada de alta resolución, ultrasonografia, y escanografía de sustracción con talio-tecnecio. El porcentaje de certeza para la localización de adenomas únicos fue 93% por escanografía computadorizada, 88% por ultrasonografía, y 86% por escanografía de sustracción con taliotecnecio. La sensibilidad para cada método fue 77%, 52%, y 58%, respectivamente. La longitud del eje major de estas glándulas, medida durante la cirugía, fue de 20 mm en promedio. La certeza en la localización de glándulas hiperplásicas fue 37% para la escanografía computadorizada, 49% para la ultrasonografía, y 31% para la escanografía con talio-tecnecio. La sensibilidad fue de 33%, 50%, y 26%, respectivamente. El eje mayor fue de 11 mm en promedio. No se demostró ventaja con el uso de multiples métodos combinados.Nuestros resultados indican que la escanograffa computadorizada es la técnica o método más efectivo en la localización preoperatoria en pacientes con hiperparatiroidismo primario; sin embargo, en pacientes con enfermedad hiperplásica estos métodos dan resultados tan pobres que aparece necesario realizar estudios adicionales con el objeto de desarrollar alguna técnica que ofrezca aceptable sensibilidad.

---

Résumé Chez cinquante et un patients ayant subi une exploration cervicale pour hyperparathyroïdie primitive (n=29) ou secondaire (n=22), 3 méthodes de localisation ont été employées: la tomodensitométrie à haute résolution (CT), l'échographie (EG), et la scintigraphie au thallium-technétium avec soustraction (STT). La précision dans la localisation d'un adénome isolé était de 93% par TD, de 88% par EG, et de 86% par STT, respectivement. La sensibilité de chaque méthode était de 77%, 52%, et 58%, respectivement. A l'intervention, le diamètre vertical des glandes parathyroïdes était en moyenne de 20 mm. La précision de localisation des glandes parathyroïdes hyperplasiques était de 37% par TD, de 49% par EG, et de 31% par STT. Leurs sensibilités étaient de 33%, 50%, et 26%, respectivement. L'axe le plus long de la glandes était de 11 mm. L'association de plusieurs de ces investigations n'améliorait pas ces résultats.Nos résultats montrent la TD est la technique de localisation la plus efficace en cas de maladie primitive; cependant les résultats en cas d'hyperplasie étaient tellement médiocres que de plus amples études sont nécessaires pour développer une méthode ayant une sensitivité acceptable.

     

Parathyroid surgery in the multiple endocrine neoplasia type I syndrome: Choice of surgical procedure

Thirty-nine patients with hyperparathyroidism (HPT) in association with the multiple endocrine neoplasia type I (MEN-I) syndrome underwent parathyroid surgery from 1961 to 1985. Twenty-one patients underwent resection of 1–21/2 glands, 6 had 3–31/2 glands removed, and 18 (9 of whom had previously been subjected to parathyroid surgery) underwent total parathyroidectomy with autotransplantation to the forearm. Resection of 1–21/2 glands resulted in persistent or recurrent HPT in 18 (88%) of the 21 cases. Two (33%) of the 6 patients who underwent 3–31/2-gland resection had recurrent disease. After total parathyroidectomy with autotransplantation to the forearm, no patient had persistent or recurrent HPT. Five (26%) of 18 patients had permanent hypocalcemia requiring supplemental therapy. After a change in the operative technique, however, only 1 of 10 was permanently hypocalcemic. It is concluded that primary HPT in the MEN-I syndrome always should be treated with radical surgery. Total parathyroidectomy with autotransplantation seems more favorable than 3–31/2-gland resection owing to the absence of recurrent HPT in this material and the limited number of patients with long-standing postoperative hypocalcemia, provided that an optimal technique for autotransplantation was performed.

---

Resumen Treinta y nueve pacientes con hiperparatiroidismo (HPT) asociado con el síndrome de neoplasia endocrina multiple tipo 1 (NEM-1) fueron sometidos a cirugía paratiroidea entre 1961 y 1985. Veinte y uno casos tuvieron resección de 1–2 1/2 glándulas, 6 casos tuvieron resección de 3–3 1/2 glándulas, y 18 casos (9 de los cuales habían sido previamente sometidos a cirugía paratiroidea) tuvieron paratiroidectomía total con autotransplante en el antebrazo. La resección de 1–2 1/2 glándulas resultó en HPT persistente o recurrente en 18 (88%) de los 21 casos. Dos (33%) de los 6 pacientes que tuvieron resección de 3–3 1/2 glándulas desarrollaron enfermedad recurrente. Ninguno de los pacientes sometidos a paratiroidectomía total con autotransplante en el antebrazo exhibió HPT persistente o recurrente. Cinco (26%) de 18 pacientes presentaron hipocalcemia permanente que requirió terapia de suplencia. Después de una modificación en la técnica operatoria, sinembargo, sólo 1 de 10 apareció con hipocalcemia permanente. Se llega a la conclusión de que el HPT primario en el síndrome NEM-1 siempre debe ser manejado con cirugía radical. La paratiroidectomía total con autotransplante parece ser más favorable que la resección de 3–3 1/2 glándulas debido a la ausencia de HPT recurrente en esta serie y al limitado número de pacientes con hipocalcemia postoperatoria de larga duración siempre y cuando se emplee una técnica óptima para el procedimiento de autotransplante.

---

Résumé Trente-neuf malades atteints d'hyperparathyroïdisme associé à un syndrome MEN-I ont subi une intervention parathyroïdienne entre 1961 et 1985. Chez 21 d'entre eux il fut procédé à l'ablation de 1–21/2 glandes, chez 6 à l'ablation de 3–31/2 glandes, chez 18 à une parathyroïdectomie totale complétée par une transplantation de tissu parathyroïdien dans l'avant bras (9 de ces derniers avaient déjà été soumis à une intervention sur les parathyroïdes). La résection de 1–21/2 glandes s'est soldée par une hyperparathyroïdie persistante ou récidivante dans 18 (88%) des 21 cas, celle de 3–31/2 glandes par le même phénomène chez 2 (33%) des 6 opérés. En revanche après parathyroïdectomie totale suivie d'autotransplantation dans l'avant bras aucun cas d'hyperparathyroïdisme persistant ou récidivant ne se manifesta. Cinq sur 18 malades qui présentèrent une hypocalcémie permanente nécessitèrent un traitement complémentaire; cependant après modification de la technique opératoire seulement 1 sur 10 des malades accusa une hypocalcémie permanente. On peut conclure de ces faits que l'hyperparathyroïdisme associée à un syndrome MEN-I doit toujours être traité par chirurgie radicale. Dans cette série la parathyroïdectomie totale avec autotransplantation paraît supérieure à la résection de 3–3 1/2 glandes en raison de l'absence de récidive de l'hyperparathyroïdie et du nombre limité de patients présentant une hypocalcémie postopératoire de longue durée dès lors que l'autotransplantation est réalisée suivant la meilleure technique.

---

---

Presented at the International Association of Endocrine Surgeons in Paris, September 1985.

---

Supported by the Swedish Medical Research Council.     

Human parathyroid blood supply determined by laser-Doppler flowmetry

The blood supply of 53 normal human parathyroid glands was studied with laser Doppler flowmetry in 45 patients undergoing operations on the thyroid and parathyroid glands. The inferior and superior thyroid arteries and other vessels that might supply the parathyroid glands were occluded so their contribution to parathyroid perfusion could be studied. Occlusion of the main trunk of the inferior thyroid artery resulted in a reduction of blood flow by one-third, and a similar reduction was obtained after occlusion of the superior thyroid artery. The results demonstrate that the blood supply to the parathyroid glands is not as dependent on the inferior thyroid artery as has previously been suggested but that other routes of blood supply may be equally or, in some cases, even more important.

---

Resumen Se realizó el estudio de la irrigación arterial de 53 glándulas paratiroides normales mediante flujometría con Doppler en 45 pacientes sometidos a operaciones sobre la tiroides o las paratiroides. Se efectuó la oclusión de las arterias tiroideas inferior y superior, y de otros vasos que pudieran irrigar las glándulas paratiroides, con el propósito de estudiar su contribución a la perfusión paratiroidea. La oclusión del tronco principal de la arteria tiroidea inferior resultó en una reducción del flujo sanguineo correspondiente a un tercio, y una reducción similar se obtuvo luego de la oclusión de la arteria tiroidea superior.Los resultados del estudio demuestran que la irrigación sanguínea de las glándulas paratiroides no está dependiente de la arteria tiroidea inferior como se ha sugerido en el pasado, y que otras rutas de irrigación pueden ser igualmente, o en algunos casos más, importantes.

---

Résumé La vascularisation de 53 glandes parathyroïdes provenant de 45 patients opérés d'une affection thyroïdienne ou parathyroïdienne a été étudiée par l'examen Döppler. Les artères thyroïdiennes inférieure et supérieure et d'autres vaisseaux qui auraient pu vasculariser les glandes parathyroïdes ont été clampés de façon à étudier leur contribution à la perfusion de la glande. Le débit sanguin a été réduit d'un tiers lors de l'occlusion de l'artère thyroïdienne inférieure ou supérieure. Ces résultats démontrent que la vascularisation des glandes parathyroïdes ne dépend pas uniquement de l'artère thyroïdienne inférieure comme il est classique de dire, mais que d'autres vaisseaux peuvent y contribuer avec un débit similaire voire supérieur à celui de cettc artère.

     

The use of high-resolution ultrasound to locate parathyroid tumors during reoperations for primary hyperparathyroidism

In a previous report we compared intraoperative ultrasound (IOUS) to preoperative ultrasound (US) in 25 consecutive patients undergoing reoperations for primary hyperparathyroidism. We demonstrated the superior effectiveness of IOUS to image abnormal parathyroid glands compared to US, and a 50% reduction in operative time resulting from this superior imaging capability. The present study extends these comparisons of preoperative imaging techniques to include computed tomography (CT) and technetium/thallium scintigraphy (Tc/Tl) in an updated series of 39 patients undergoing reoperative parathyroid surgery. All 39 patients underwent successful reoperations for either parathyroid adenoma (34 patients), parathyroid hyperplasia (4 patients), or parathyroid carcinoma (1 patient). IOUS was more effective than preoperative US, CT scan, or Tc/Tl scintigraphy in imaging 41 abnormal glands in these 39 patients. IOUS was not dependent on size or anatomic location of an abnormal gland for successful imaging. Abnormal glands in unusual locations, such as intrathyroidal adenomas or undescended adenomas, were imaged accurately with IOUS. Multiglandular disease was detected by IOUS, with correct imaging of 3 hyperplastic glands in a single patient; no other imaging technique was able to identify more than 1 abnormal gland in any patient. No imaging study (including IOUS restricted to the neck alone) was able to identify accurately a mediastinal parathyroid adenoma (1 patient). A clinical decision analysis revealed that IOUS had the highest sensitivity and positive predictive value of any imaging study. IOUS is thus a tool to be used by the surgeon in reoperations for parathyroid disease to facilitate dissection and identification of abnormal glands. When positive, IOUS can help the surgeon proceed quickly and easily to the location of abnormal tissue.

---

Resumen En un informe previo presentamos la comparación entre la ultrasonografía intraoperatoria (USIO) y la ultrasonografía preoperatoria (US) en 25 pacientes consecutivos sometidos a reoperaciones por hiperparatiroidismo primario. Demostramos la superioridad de la USIO en cuanto a delinear glándulas paratiroides anormales en comparación con la US y la reducción de 50% en el tiempo operatorio que se obtiene gracias a esta superior capacidad de imagenología. El presente estudio amplía estas comparaciones con las técnicas de imagenología preoperatoria, incluyendo tomografía computadorizada (TC) y centelleografía con tecnecio/talio (Tc/Tl) en una serie actualizada de 39 pacientes sometidos a reoperaciones paratiroideas.Todos los 39 pacientes tuvieron operaciones exitosas para adenoma paratiroideo (34 pacientes), hiperplasia paratiroidea (4 pacientes), o carcinoma paratiroideo (1 paciente). La USIO demostró ser más efectiva que la US, TC, o Tc/Tl preoperatorias en la delineación de 41 glándulas anormales en estos 39 pacientes. La USIO no demostró depender del tamaño o ubicación anatómica de la glándula anormal para su delineación. Glándulas anormales ubicadas en lugares poco usuales, tales como adenomas intratiroideos o adenomas no descendidos, fueron adecuadamente delineados por la USIO. La enfermedad multiglandular fue detectada por la USIO, con correcta delineación de 3 glándulas hiperplásicas en un paciente; ninguna otra técnica de imagenología fue capaz de detectar más de una glándula anormal en cualquier paciente. Ningún estudio de imagenología (incluyendo la USIO limitada al cuello solamente) fue capaz de identificar con certeza un adenoma paratiroideo mediastinal (1 paciente).Un análisis de decisión clínica reveló que la USIO posee la más alta sensibilidad y el mayor valor de predicción entre los métodos de imagenología de la actualidad. Por consiguiente, la USIO es un instrumente para ser utilizado por el cirujano en las reoperaciones para enfermedad paratiroidea con el fin de facilitar la disección e identificación de glándulas anormales. Cuando es positiva, la USIO puede ayudar al cirujano para proceder con rapidez y facilita la localizatión de tejidos anormales.

---

Résumé Dans un article précédent les auteurs ont comparé l'échographie per-opératoire à l'échographie pré-opératoire concernant une série de 25 malades qui ont subi une réintervention pour hyperparathyroidisme primaire. Ils ont démontré la supériorité de l'échographie per-opératoire pour mettre en évidence les glandes parathyroides anormales par rapport à l'échographie pré-opératoire et pour réduire de 50% le temps de l'intervention grâce à leur découverte. Cet article se propose d'étendre la comparaison à la tomodensitométrie et à la scintigraphie au technetium/thalium (Tc/Tl) pratiquées dans une série mise à jour de 39 malades qui ont subi une réintervention.Ces 39 malades furent réopérés avec succès soit pour adénome (34 cas), hyperplasie parathyroidienne (4 cas), ou cancer para-thyroidien (1 cas). L'échographie per-opératoire fut plus efficace que l'échographie pré-opératoire, la tomodensitométrie, la scintigraphie en mettant en évidence 41 glandes anormales chez les 39 sujets. Le succès obtenu fut indépendant du siège ou de la taille des glandes. Les glandes ectopiques, répondant à des adénomes intra-thyroidiens ou à des adénomes haut situés, furent localisées avec précision par l'échographie per-opératoire. La maladie multiglandulaire fut découverte grâce seulement à l'échographie per-opératoire qui décela 3 glandes hyperplasiques chez le même malade; les autres procédés étant incapables de détecter plus d'une lésion chez tous les malades. En revanche aucune technique d'exploration, l'échographie per-opératoire incluse, ne fut capable de localiser avec succès un adénome parathyroidien médiastinal chez un malade.L'analyse de ces faits démontre que l'échographie per-opératoire possède la plus haute sensibilité et la meilleure valeur de prédiction. En conséquence la méthode doit être employée par le chirurgien au cours de toute intervention parathyroidienne car elle rend facile l'identification et la dissection des parathyroides anormales.

     

Suppressibility of serum levels of PTH by calcium in the immediate postoperative period after surgery for primary hyperparathyroidism

The ability of calcium to suppress the secretion of parathyroid hormone (PTH) is impaired in primary hyperparathyroidism (pHPT). Whether the nonadenomatous glands in pHPT also exhibit altered calcium/PTH homeostasis is not known, but this may be the case since in the immediate postoperative period after surgery for pHPT, hypocalcemia often evolves in spite of a rapid normalization of serum levels of PTH. In this study, therefore, the suppression of serum levels of PTH by an oral calcium load was investigated pre- and postoperatively in 12 patients operated on for parathyroid adenoma. There was no difference in the calcemic response during the calcium load pre- and postoperatively. We found that the suppression of serum levels of PTH by calcium was increased already on the first postoperative day. However, postoperatively, the suppression of serum levels of PTH corrrelated positively to serum levels of ionized calcium and, furthermore, negatively to the weight of the excised parathyroid adenoma and the preoperative serum levels of ionized calcium. The results indicate that the function of the remaining parathyroid glands in patients with parathyroid adenoma could have been altered during the hyperparathyroid state and that postoperative hypocalcemia more readily evolves in patients with severe pHPT and impaired suppressibility of PTH (by calcium) in the remaining parathyroid glands.

---

Resumen La capacidad que posee el calcio de suprimir la secreción de hormona paratiroídea (HPT) se encuentra alterada en el híperparatiroidismo primario (pHPT). No se sabe si las glándulas paratiroídes no adenomatosas en pacientes con PHPT también exhiben alteración en la homeostais calcio/HPT; pero bien puede ser así, puesto que en el período postoperatorio inmediato, después de cirugía por pHPT, con frecuencia se desarrolla hipocalcemía a pesar de la rápida nomalización de los niveles séricos de HPT. En el présente estudio se investigó la supresión de los niveles séricos de HPT por una carga oral de calcio en los períodos pre y postoperatorios en 12 pacientes intervenidos por adenoma paratiroídeo. No se encontró diferencia en la respuesta calcémica pre y postoperatoria. Encontramos que la supresión de los niveles sérico de HPT por el calcio se incrementó en el primer día postoperatorío. Sin embargo, en el postopertorío la supresión de los niveles séricos de HPT se correlacionaron positivamente con los niveles séricos de calcio ionizado y negativamente con el peso del adenoma paratiroídeo resecado y los niveles preoperatorios de calcio ionizado. Estos resultados indican que la función en las glándulas paratiroídes residuales en pacientes con adenomas paratiroídeas pueden haber sido alterados en el curso del estado hiperparatiroideo, y que la hipocalcemía postoperatoria se desarrolla más fácilmente en pacientes con severo pHPT y con supresión alterada de la secreción de HPT por calcio en las glándulas residuales.

---

Résumé L'hyperparathyroïdie primitive (HPT_p) est caractérisée par une altération du freinage de la sécrétion de la parathormone (PTH) par le calcium. On ne siat pas si les parathyroïdes non adénomateuses présentent aussi une altération dans l'homéostasie calcium/PTH, mais ceci est probable car dans la période postopératoire immédiate après chirurgie sur la parathyroïde pour HPT_p, il existe une hypocalcémie malgré une normalisation rapide des taux sériques de PTH. Nous avons étudié la variation des taux de PTH sérique après une charge en calcium per os chez 12 patients, avant et après intervention pour un adénome de la parathyroïde. Il n'y avait aucune différence entre les calcémies pré-et postopératoire après charge calcique chez ces 12 patients. La diminution des taux sériques de PTH par le calcium était exacerbée le lendemain de l'intervention. Après cette date, cependant, la diminution des taux sériques de la PTH corrélait positivement avec les taux sériques de calcium ionisé et négativement avec le poids de l'adénome excisé et les taux sériques préopératoires du calcium ionisé. Ces résultats indiquent que la fonction des glandes parathyroïdes restantes chez le patient ayant un adénome parathyroïde pourrait être altérée pendant l'HPT_p et que l'hypocalcémie postopératoire est plus prononcée chez le patient ayant une HPTp sévère et qui présente une incapacité à déprimer la sécrétion de PTH par le calcium dans les glandes parathyroïdes restantes.

     

Ultrasonic localization and cytologic identification of parathyroid tumors

Ultrasonic examination of the parathyroid glands was performed in 55 consecutive patients with subsequent surgically verified hyperparathyroidism. Ultrasound located 26 of 37 parathyroid adenomas in the neck. Eleven of 48 hyperplastic glands in the neck were visualized by ultrasound in 16 patients with primary or uremic hyperplasia. A parathyroid adenoma was revealed in all 3 patients with hypercalcemic crisis and in all 5 patients with an adenoma and a previously unsuccessful exploration of the neck. Two of 3 glands were visualized by ultrasound prior to secondary explorations in 3 patients with primary hyperplasia associated with the multiple endocrine neoplasia syndrome type I. Undetected parathyroid glands were generally small and located in regions of the neck difficult to detect by ultrasound. It was often difficult to unequivocally establish that identified lesions represented a parathyroid gland. Nodules and cysts of the thyroid and lymph nodes were misinterpreted for parathyroid lesions. Ultrasonically guided fine-needle biopsies were obtained from 8 parathyroid lesions, 7 thyroid tumors, and 2 lymph nodes. By cytologic examination these tissues could be discriminated after a differential staining of the aspirates.

---

Resumen El examen ultrasónico de las glándulas paratiroides ha atraído considerable interés en los últimos años gracias a su capacidad para localizar glándulas aumentadas de tarnano antes de emprender el tratamiento quirúrgico, pero la identidad de tumores detectados por el ultrasonido puede ser difícil de establecer en forma inequívoca en el ecograma. Con el fín de lograr una forma de discriminación citológica, hemos utilizado un método de biopsia con aguja fine guiada por el ultrasonido.El examen ultrasónico de las glándulas paratiroides fue realizado en 55 pacientes consecutivos con hiperparatiroidismo verificado ulteriormente por cirugía. El ultrasonido pudo localizar 26 de 37 adenomas paratiroideos en el cuello. Once de 48 glándulas hiperplásicas fueron visualizadas por ultrasonido en 16 pacientes con hiperplasia urémica o de origen urémico. Se demostró la presencia de adenoma paratiroideo en todos los pacientes (3) con crisis hipercalcémicas y en todos los pacientes (5) con adenoma que habían sido sometidos a exploraciones previas y no exitosas del cuello. Dos de tres glándulas fueron visualizadas por ultrasonido antes de exploración secundaria en 3 pacientes con hiperplasia primaria asociada con el síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo I. Aquellas glándulas paratiroides que no pudieron ser detectadas generalmente fueron de tamaño pequeño y estuvieron ubicadas en regiones del cuello de difícil acceso ultrasónico. Con frecuencia fue difícil establecer en forma inequívoca si las lesiones visualizadas representaban una glándula paratiroides; nódulos y quistes tiroideos, así como ganglios linfáticos, fueron interpretados equivocadamente como lesiones paratiroideas. Biopsias con aguja fina guiadas por ultrasonido fueron obtenidas en 8 lesiones paratiroideas, 7 tumores tiroideos y 2 ganglios linfáticos. Estos tejidos pudieron ser discriminados mediante examen citológico y la coloración diferencial del material aspirado.

---

Résumé L'échographie parathyroïdienne a été pratiquée consécutivement chez 55 malades dont l'hyperparathyroïdisme a été vérifié par l'intervention chirurgicale. L'échographie a permis de localiser 26 des 37 adénomes parathyroïdiens cervicaux. Onze parmi 48 glandes hyperplasiques cervicales ont été mises en évidence chez 16 malades qui présentaient un hyperparathyroïdisme primitif ou secondaire à un état urémique. Un adénome parathyroïdien fut découvert chez chacun des trois malades atteints d'hypercalcémie aiguë et chacun des 5 malades porteurs d'un adénome resté méconnu au cours d'une opération antérieure. Deux sur trois adénomes furent décelés avant une réintervention chez 3 malades qui étaient porteurs d'une hyperplasie primitive associée avec un syndrome MEN type I. Les parathyroïdes qui n'avaient pas été localisées étaient généralement de volume réduit et situées dans des régions difficilement accessibles à l'échographie cervicale. Souvent il fut délicat d'affirmer sans réticence que les lésions identifiées représentaient une glande thyroïde. Des nodules et des kystes thyroïdiens ainsi que des adénopathies furent confondus avec des adénomes parathyroïdiens. La biopsie à l'aiguille fine sous échographie fut pratiquée en présence de 8 lésions parathyroïdiennes, de 7 tumeurs thyroïdiennes et de 2 adénopathies. L'examen histologique après coloration des échantillons prélevés permit de définir leur nature avec exactitude.

---

---

Presented at the International Association of Endocrine Surgeons at Hamburg, September 1983.

---

Supported by the Swedish Medical Resarch Council (project no. 06264).     

Monoclonal antiparathyroid antibodies revealing defect expression of a calcium receptor mechanism in hyperparathyroidism

Monoclonal antibodies were generated with a hybridoma technique after immunization of mice with intact human parathyroid cells. Three antibodies of the IgG type reacted in immunohistochemistry and immunofluorescense with parathyroid epithelial cells and proximal tubule cells of the kidney but not with a large number of other human tissues. Adenomatous and hyperplastic parathyroid glands of patients with hyperparathyroidism (HPT) demonstrated a reduced immunohistochemical reactivity with the antibodies as compared to the intense staining of normal human parathyroid tissue. Experiments with dispersed parathyroid cells from the normal and pathological glands showed that 2 of the antibodies blocked the effects of ambient calcium on cytoplasmic calcium and parathyroid hormone release. This indicates that the antibodies interfere with a newly recognized receptor mechanism of parathyroid cells involved in the sensing and gating of calcium and thereby also in the regulation of parathyroid hormone release. A reduced expression of the putative calcium receptor mechanism of abnormal parathyroid cells may, thus, be principally responsible for the hypercalcemia of HPT by causing a decreased sensitivity to extracellular calcium of the parathyroid hormone release from pathological parathyroid glands. The antibodies should improve the parathyroid histological diagnosis by their ability to identify and to distinguish between normal and abnormal parathyroid tissue.

---

Resumen Anticuerpos monoclonales fueron generados mediante una técnica de hibridoma después de immunizar a ratones con células paratiroideas humanas intactas. Tres anticuerpos del tipo IgG reaccionaron en immunohistoquímica e immunofluorescencia con células paratiroideas epiteliales y con células del túbulo proximal del rinón, pero nó con un gran número de otros tejidos humanos. Las glándulas paratiroides adenomatosas e hiperplásicas de pacientes con hiperparatiroidismo (HPT) mostraron una reducida reactividad immunohistoquímica con los anticuerpos en comparación con la intensa coloración del tejido paratiroideo humano normal. Experimentos con células paratiroideas dispersas provenientes de glándulas normales y patológicas mostraron que 2 de los anticuerpos bloqueaban los efectos del calcio ambiental sobre el calcio citoplásmico y la liberación de hormona paratiroidea. Esto indica que los anticuerpos interfieren con un recientemente descubierto mecanismo receptor de las células paratiroideas involucradas en la percepción del calcio y la regulation de la liberación de hormona paratiroidea. Una expresión reducida del mecanismo receptor putativo de calcio de las células paratiroideas anormales puede ser, por consiguiente, el responsable principal de la hipercalcemia del HPT al causar una disminuida sensibilidad al calcio extracelular en el proceso de la liberación de la hormona por las células paratiroideas patológicas. Estos anticuerpos deben contribuir a mejorar el diagnóstico histológico paratiroideo por su capacidad de identificar y diferenciar el tejido normal del patológico.

---

Résumé Des anticorps monoclonaux ont été fabriqués avec la technique hybridoma après immunisation des souris avec des cellules parathyroïdes humaines intactes. Trois anticorps du type IgG ont réagi en immunohistochimie et en immunofluorescence avec les cellules épithéliales et tubulaires proximales du rein, mais pas avec la plupart des autres tissus humains. Les glandes parathyroïdes adénomateuses et hyperplasiques des patients hyperparathyroïdiens ont présenté une réactivité immunohistoclinique réduite vis-à-vis des anticorps en comparaison avec la coloration intense du tissu parathyroïde humain normal. En utilisant expérimentalement des cellules parathyroïdiennes dispersées provenant des glandes normales et pathologiques, 2 des anticorps bloquaient les effets du calcium ambiant sur le largage du calcium cytoplasmique et de la parathormone. Cela indique que les anticorps interfèrent avec le mécanisme récepteur, récemment reconnu, des cellules parathyroïdiennes, qui détermine la présence du calcium et qui en contrôle les mouvements de l'ion, et par conséquent joue un rôle dans le relargage de la parathormone. La réduction de l'expression du mécanisme suppose des récepteurs de calcium des cellules parathyroïdiennes anormales pourrait donc être responsable de l'hypercalcémie dans l'hyperparathyroïdisme. Le mécanisme serait une baisse de la sensibilité au calcium extracellulaire provoquant une baisse de la sécrétion de parathormone par les glandes parathyroïdiennes pathologiques. Ces anticorps pourraient améliorer le diagnostic histologique par leur capacité d'identifier et de distinguer entre les tissus parathyroïdes normal et pathologique.

---

---

Presented at the International Association of Endocrine Surgeons in Sydney, Australia, September, 1987.

---

Supported by the Swedish Cancer Society and the Tore Nilsson Fund.     

Localization procedures in patients requiring reoperation for hyperparathyroidism

Numerous techniques have been described for the preoperative localization of hyperfunctioning parathyroid glands. During the past 2 years, 18 patients have had operations for persistent (14) or recurrent (4) hyperparathyroidism. One or more hyperfunctioning parathyroid glands were identified at operation in all but 1 patient and all but 2 patients became normocalcemic.Eighteen patients had ultrasonography, 17 patients had computed tomography (CT) scanning, and 13 patients had selective venous sampling (SVS) for parathyroid hormone (PTH) assay. These studies correctly identified the lesion(s) in 9 (50%), 8 (47%), and 9 (69%) of the patients, respectively. In 3 patients, probable parathyroid tumors were identified by ultrasonography and confirmed by aspiration biopsy cytology under ultrasonic guidance. All had parathyroid tumors confirmed at operation. The smallest tumor localized by ultrasonography was 0.6×0.6×0.6 cm and by CT scanning was 0.9×0.9×0.8 cm. There was 1 false-positive CT scan and 1 false-positive SVS. In the 2 patients who failed to become normocalcemic no localization study was positive. One of these patients subsequently had a 0.6×0.6×0.5 cm mediastinal adenoma localized by CT scan, nuclear magnetic resonance, and SVS. The tumor was removed via median sternotomy and the patient is now normocalcemic.Digital angiography has recently been helpful for mapping out the venous pattern for venous sampling for PTH. Ultrasonography and CT scanning complemented each other, since one or the other of these studies was positive in 15 patients, yet only 2 patients had both a positive ultrasound and CT scan. When any 2 localizing tests suggested the same site for the parathyroid lesion, the tumor was found in all cases.One patient developed post-pericardotomy syndrome after a medium sternotomy, but there were no other complications. Localization procedures expedite surgical treatment, decrease morbidity, and are strongly recommended in patients requiring reoperation for hyperparathyroidism.

---

Resumen Numerosos métodos de localización preoperatoria de glándulas paratiroides hiperfuncionantes han sido descritos. En el curso de los últimos dos años se han realizado operaciones en 18 pacientes con hiperparatiroidismo persistente (14) o recurrente (4). Una o más glándulas paratiroides hiperfuncionantes fueron identificadas en el curso de la operación en todos los pacientes, con una excepción, y todos los pacientes se convirtieron en normocalcémicos.Se realizó ultrasonografía en 18 pacientes, tomografía computadorizada (TC) en 17 y determinaciones venosas selectivas (DVS) de hormona paratiroidea (PTH) en 13; tales exámenes identificaron correctamente la lesión en 9 (50%), 8 (47%) y 9 (69%) del grupo total de pacientes, respectivamente. En tres casos se identificó la presencia de probables tumores paratiroideos por ultrasonografía y fue confirmada por medio de la citología o biopsia de aspiración bajo guía ultrasonográfica. Todos presentaban tumores paratiroideos que fueron confirmados en la operación. El más pequeño tumor localizado por ultrasonografía medía 0,6×0,6×0,6 cm, y por TC 0,9×0,9× 0,8 cm. Se presentaron un resultado falso positivo en CT y un falso positivo en DVS. En 2 pacientes en quienes no se logró la hipercalcemia, ninguno de los estudios de localización fue positivo. Uno de estos pacientes ulteriormente presentó un adenoma mediastinal de 0,6×0,6×0,5 cm, localizado por medio de TC, resonancia magnética nuclear y DVS; tal tumor fue resecado por vía de una esternotomía mediana, y el paciente se encuentra actualmente normocalcémico.La angiografía digital ha probado recientemente ser de utilidad para delinear el patrón venosa para la DVS. La ultrasonografía y la TC aparecen como estudios complementarios, puesto que el uno o el otro de estos estudios se hallo positivo en 15 pacientes y, sin embargo, sólo dos pacientes exhibieron la ultrasonografía y la TC conjuntamente positivas. Cuando uno de los dos exámenes de localización sugirió la misma ubicación de la lesión paratiroidea, se encontró siempre la presencia de un tumor. Un paciente desarrolló el síndrome de postpericardiotomía después de la esternotomía mediana, pero no hubo otras complicaciones. Los procedimientos de localización hacen más expedito el procedimiento quirúrgico, disminuyen la morbilidad y deben ser vehementemente recomendados en pacientes que requieran reoperación por hiperparatiroidismo.

---

Résumé De nombreuses méthodes ont été décrites pour déterminer le siège des parathyroïdes hyperfonctionnelles avant l'intervention. Au cours des deux dernières années 18 malades ont été opérés pour hyperparathyroidisme persistant (14) ou récidivant (4). Une ou plusieurs glandes responsables furent découvertes chez 17 sujets et 16 présentèrent une calcémie normale après l'opération.Dix-huit sujets furent soumis à une exploration par ultra-sons, 17 à une tomodensitométrie et 13 subirent un prélèvement sanguin veineux sélectif pour doser l'hormone parathyroïdienne, ces explorations permettant de localiser la lésion ou les lésions respectivement dans 9 (50%), 8 (47%) et 9 (69%) des cas. Chez 3 sujets la tumeur fut localisée par l'ultrasonographie et confirmée par la biopsie aspiration guidée par l'exploration aux ultra-sons. Tous les opérés présentaient une tumeur parathyroïdienne à l'intervention. La plus petite tumeur détectée par l'ultrasonographie mesurait 0,6×0,6 ×0,6 cm, celle par la tomodensitométrie 0,9×0,9 ×0,8 cm.Au passif de la tomodensitométrie s'inscrit un faux positif, au dosage sanguin un faux positif également. Chez les deux opérés dont le taux de calcémie ne revint pas à la normale, les explorations ne permirent pas d'abord de localiser la tumeur mais chez l'un des deux patients la tomodensitométrie, la résonance nucléaire magnétique et le dosage de l'hormone parathyroïdienne dans le sang permirent ultérieurement de découvrir un adénome (0,6×0,6×0,5 cm) médiastinal qui fut extirpé avec un plein succès.L'angiographie digitalisée s'est montrée utile pour définir la distribution du système veineux parathyroïdien et pour procéder aux prélèvements sanguins électifs.L'ultrasonographie et la tomodensitométrie sont des méthodes complémentaires puisque l'une ou l'autre de ces méthodes s'est montrée positive chez 15 sujets cependant que couplées ces deux explorations furent positives seulement chez 2 sujets.Quand l'une de ces deux explorations s'est montrée positive la tumeur fut toujours découverte au lieu déterminé par le test exploratoire.L'opéré pour adénome parathyroïdien médiastinal développa un syndrome secondaire à la péricardotomie mais tous les autres opérés n'accusèrent aucune complication.Les méthodes qui permettent de déterminer le siège des tumeurs parathyroïdiennes facilitent le traitement chirurgical et diminuent le taux de la morbidité. On peut les considérer comme indispensables, chez les malades qui doivent être ré-opérés pour hyperparathyroidisme.

---

---

Presented at the International Association of Endocrine Surgeons at Hamburg, September 1983.

---

Supported in part by the Medical Research Service of the Veterans Administration Medical Center.     

Intraoperative ultrasound and reoperative parathyroid surgery: An initial evaluation

We compared intraoperative ultrasound (IOUS) to preoperative high-resolution real-time ultrasound in 25 consecutive patients undergoing reoperations for primary hyperparathyroidism. Intraoperative neck scanning was performed after the platysma muscle flaps were raised, and one or both sides of the neck were opened along the medial border of the sternocleidomastoid muscle. Preoperative localization studies were used to determine which side of the neck to explore. Pathologic parathyroid glands appeared sonolucent on both pre- and intraoperative ultrasound. Glands were always imaged in 2 planes. Neither preoperative nor intraoperative scans were able to image normal parathyroid glands. Preoperative scans were correct for abnormal tissue in 9 patients, and intraoperative scans were correct in 19 patients (p=0.01).Size of a pathologic parathyroid gland was not a factor in the ability of IOUS to detect it, but location was. Intrathyroidal and inferior glands were detected reliably, but superior glands were missed (33%). If IOUS imaged the pathologic parathyroid tissue, the length of the surgical procedure was significantly reduced [5.9 hours versus 3.1 hours (p= 0.005)].IOUS did not appear to impact on ultimate outcome as 5 of 6 patients in whom IOUS failed to image the pathologic gland had successful surgery without complication.

---

Resumen Hemos comparado la ultrasonografía de alta resolución de tiempo real intraoperatoria (USIO) con la preoperatoria en 25 pacientes sometidos a reoperación por hiperparatiroidismo primario. La ultrasonografía del cuello fue realizada después de levantar los colgajos del músculo cutáneo y una vez que uno o ambos lados del cuello fueron disecados a lo largo del borde interno del esternocleidomastoideo. Los estudios preoperatorios de localización fueron utilizados para determinar qué lado del cuello debería ser explorado. Las glándulas paratiroides anormales aparecieron sonolucientes tanto a la ultrasonografía precomo intraoperatoria. Las imágenes de las glándulas fueron siempre obtenidas en 2 pianos. No se logró visualizar glándulas paratiroides normales ni en el examen preni en el intraoperatorio. Los exámenes preoperatorios dieron resultados correctos para tejido paratiroideo anormal en 9 pacientes, y los intraoperatorios en 19 pacientes (p=0.01). El tamaño de la glándula paratiroidea anormal no fue un factor determinante de la capacidad de la USIO para su detección, pero sí lo fue la ubicación. Las glándulas paratiroideas en ubicación intratiroidea o inferior pudieron ser detectadas en forma confiable, pero las de ubicación superior se escaparon a la detección (33%). Cuando la USIO logró demostrar el tejido paratiroideo anormal, el procedimiento operatorio se acortó en forma significativa (5.9 horas versus 3.1 horas,p=0.005). La USIO no parece determinar el resultado final de operación, puesto que 5 de 6 pacientes en quienes la USIO falló en la demostración de glándulas anormales fueron operados sin complicación.

---

Résumé Les auteurs ont comparé les données de l'ultrasonographie préopératoire à celles de l'ultrasonographie opératoire chez 25 malades qui atteints d'hyperparathyroïdisme primitif ont du être réopérés après échec de la première intervention. L'ultrasonographie opératoire fut pratiquée après dissection des lambeaux de platysma musculaire et abord d'un ou des deux côtés du cou par incision cervicale tracée au niveau du bord axial du sternocléido-mastoidien. Avant l'intervention l'examen du cou avait été pratiqué pour déterminer le côté à explorer. Les parathyroïdes pathologiques se sont traduites par une image anormale au cours des 2 explorations. Les images furent obtenues en 2 plans. Elles firent défaut quand les parathyroïdes étaient normales. L'ultrasonographie préopératoire fut exacte chez 9 malades qui présentaient des parathyroïdes pathologiques et l'ultrasonographie opératoire fut exacte chez 19 opérés (p=0.01). L'habilité de la méthode pour déceler la lésion ne dépend pas de la taille de la parathyroïde pathologique mais de son siège. Les parathyroïdes intrathyroïdiennes et sous-thyroïdiennes anormales furent démasquées mais celles situées haut ne furent pas décelées dans 33% des cas. Lorsque l'échographie décela la lésion la durée de l'intervention fut notablement réduite (de 5.9 heures elle passa à 3.1 heures (p =0.005)) mais au total elle n'intervient pas sur la destinée de l'intervention puisque dans 5 des 6 cas où ses résultats avaient été négatifs la glande anormale fut découverte par le chirurgien et extirpée avec succès et sans complication.

---

---

Presented at the International Association of Endocrine Surgeons in Paris, September 1985.     

Findings and long-term results of parathyroid surgery in multiple endocrine neoplasia type 1

Forty-two patients with primary hyperparathyroidism (HPT) of multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN-1) were evaluated a mean of 8.9 years after subtotal parathyroid resection (SPX, n=34) or total parathyroidectomy with autotransplantation to the forearm (TPX, n=23). TPX as the primary operation revealed asymmetric and mainly nodular enlargement of the parathyroid glands with the presence of at least one normal-size gland in half of the individuals. TPX and SPX were accompanied by resolution of the hypercalcemia in 78% and 38% of the patients. Persistent and recurrent HPT occurred in 22% and 61% of the patients, while hypoparathyroidism requiring oral supplements occurred in 30% and 12% of the patients, respectively. Intact serum parathyroid hormone (PTH) in the arm of parathyroid autograft was high in the normocalcemic patients, somewhat lower in the patients with recurrent HPT, and normal to very low in the hypoparathyroid patients. Ratios of intact PTH between the grafted and non-grafted arms varied from 1 to 56.3, with average of 28.1 in the normocalcemic individuals, 8.2 in the patients with recurrent HPT, and 3.3 in those requiring supplements to maintain normocalcemia. These findings substantiate an 80% to 92% reversal of hypercalcemia during long-term follow-up of MEN-1 patients undergoing total parathyroidectomy or subtotal resection of 3–4 parathyroid glands as primary operative procedures and demonstrate the usefulness of intact serum PTH for functional evaluation of parathyroid autografts.

---

Resumen Se valoraron 42 pacientes con hiperparatiroidismo primario (HPT) de neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (NEM 1) a los 8.9 años, en promedio, después de resección paratiroidea subtotal (PTS, n=34) o de paratiroidectomia total con autotrasplante al antebrazo (PTX, n=23). La PTX como operación primaria reveló crecimiento asimétrico, y principalmente nodular, de las glándulas paratiroideas con la presencia de por lo menos una glándula de tamanño normal en ta mitad de los casos. La PTX y la PTS se acompañaron de hipercalcemia que revirtió espontáneamente en 78% y 38% de los casos, respectivamente, de una incidencia combinada proporcional de HPT persistente o recurrente de 22% y 61%, respectivamente, en tanto que se produjo hipoparatiroidismo dependients de terapia de sustitución en 30% y 12%, respectivamente. El nivel sérico de parathormona (PTH) intacta en el antebrazo con el autoinjerto apareció elevado en los pacientes normocalcémicos, algo más bajo en los pacientes con recurrencia y en los pacientes normales, y normal a muy bajo en los pacientes hipoparatiroideos. La relación de la PTH intacta entre los pacientes trasplantados y los no trasplantados varió entre 1 y 56.3, con promedios de 28.1 en los individuos normocalcémicos, 8.2 en los individuos con HPT recurrente y 3.3 en los que fue necesaria la sustitución para mantener normocalcemia. Estos hallazgos demuestran la reversión de la hipercalcemia en 80–92% de los casos en el curso del seguimiento a largo plazo de pacientes con NEM 1 sometidos a paratiroidectomía total o a resección subtotal de 3–4 glándulas como procedimientos operatorios primarios, y demuestra la utilidad de determinar el nivel sérico de PTH intacta en la evaluación funcional de los autoinjertos paratiroideos.

---

Résumé Quarante-deux patients ayant une hyperparathyroïdie primaire (HPT) dans le cadre d'une néoplasie endocrine multiple de type 1 (NEM 1) ont été explorés en moyenne 8.9 ans après une parathyroïdectomie subtotale (SPX, n=34) ou une parathyroïdectomie totale avec une autotransplantation à l'avant-bras (TPX, n=23). Lorsqu'était pratiquée une TPX comme intervention première, l'histologie révelait une asymétrie et principalement une hypertrophie nodulaire des glandes parathyroïdes avec la présence d'au moins une glande parathyroïde normale dans 50% des cas. Les hypercalcémies ont été normalisées par les résections de type TPX et SPX dans respectivement 78% et 38% des cas. L'hypercalcémie persistante ou récidivée a été constatée dans 22 et 61% des cas, alors qu'une hypocalcémie nécessitant un traitement substitutif a été notée dans respectivement, 30 et 12% des cas. Le taux d'hormone parathyroïde (PTH) intacte dans le greffon de l'avant-bras était élevée chez les individus normocalcémiques, un peu moins chez les patients ayant une récidive, et très bas chez les patients ayant une hypoparathyroïdie postopératoire. Le rapport de PTH intacte chez les patients greffés/patients non greffés variait entre 1 et 56.3, avec une moyenne de 28 1 chez les patients normocalcémiques, de 8.2 chez les patients ayant une récidive, et de 3.3 chez les patients ayant recours à un traitement substitutif pour maintentir leur calcémie normale. Globalement on constate que 80–92% des hypercalcémies se sont normalisées à long terme chez les patients ayant une NEM 1 qui ont eu une parathyroïdectomie totale ou subtotale de 3–4 glandes parathyroïdes comme intervention première, et que ces résultats démontrent l'utilité du dosage de la PTH intacte pour évaluer la valeur fonctionelle des autotransplants parathyroïdes.

---

---

Presented at the International Association of Endocrine Surgeons in Stockholm, Sweden, August, 1991.     

Supernumerary parathyroid glands: Implications for the surgical treatment of secondary hyperparathyroidism

Of 20 patients who underwent parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism between 1978 and 1985, recurrent hypercalcemia occurred in 4. Three of the 4 patients had initially undergone total parathyroidectomy with autotransplantation (TP-A) and the fourth had been subjected to removal of 3 parathyroids with autotransplantation of a portion of 1 of these glands. None of the 5 patients treated by subtotal parathyroidectomy (STP) developed recurrence. One of the 3 cases of recurrent hyperparathyroidism after TP-A was due to graft overgrowth. Another was caused by supernumerary parathyroids subsequently removed at the time of reexploration of the neck. The third remains hypercalcemic after autograft excision and presumably still has a supernumerary gland in situ. The patient who developed recurrent hypercalcemia after removal of only 3 glands and autotransplantation remains hypercalcemic even after radical graft excision and reexploration of the neck and mediastinum. One patient treated early in the series by total parathyroidectomy without autotransplantation now has measurable levels of serum immunoreactive parathyroid hormone, presumably due to a small residual supernumerary gland. There is, thus, at least presumptive evidence of supernumerary parathyroid glands in 3 (15%) of the 20 patients in this series. The implications of this finding are discussed.

---

Resumen Entre 20 pacientes sometidos a paratiroidectomía por hiperparatiroidismo secundario entre 1978 y 1985, se presentó hipercalcemia recurrente en 4. Très de los 4 pacientes habían sido sometidos a paratiroidectomía total con autotrasplante (PT-A) y el cuarto había sido sometido a resección de 3 paratiroides con autotrasplante de una porción de 1 de las glándulas. Ninguno de los 5 pacientes tratados mediante paratiroidectomía subtotal (PTS) desarrolló recurrencia. Uno de los 3 casos de hiperparatiroidismo recurrente después de PT-A se debió a hipercrecimiento del trasplante. Otro fue causado por paratiroides supernumerarias, las cuales fueron ulteriormente resecadas en el curso de la reexploración del cuello. El tercero permanece hipercalcémico después de la resección del autotrasplante y presumiblemente tiene una glándula supernumeraria in situ. El paciente que desarrolló hipercalcemia recurrente después de la remoción de sólo 3 glándulas y autotrasplante permanece hipercalcémico aÚn después de la resección radical del trasplante y reexploración del cuello y del mediastino.Un paciente tratado al comienzo de la serie mediante paratiroidectomía total sin autotrasplante ahora exhibe niveles séricos mensurables de hormona paratiroidea inmunorreactiva, presumiblemente debidos a una pequena glándula supernumeraria residual. Existe, por lo tanto, por lo menos evidencia presuntiva de glándulas paratiroides supernumerarias en 3 (15%) de los 20 pacientes de esta serie. Se discuten las implicaciones de estos hallazgos.

---

Résumé Des 20 patients qui subirent une parathyroÏdectomie pour hyperparathyroÏdisme secondaire entre 1978 et 1985, quatre présentèrent une récidive de l'hypercalcémie. Trois parmi ces 4 avaient subi d'emblée une parathyroÏdectomie totale avec autotransplantation et la quatrième avait été soumis à l'ablation de 3 parathyroÏdes avec auto-transplantation d'une partie d'une de ces glandes. Aucun des 5 malades traités par parathyroÏdectomie subtotale ne fut victime de récidive. Un des 3 cas d'hyperparathyroÏdisme récidivant, après parathyroÏdectomie totale avec auto-transplantation, eu pour cause une hypertrophie de la greffe. Un autre fut provoqué par des parathyroÏdes en surnombre dont l'ablation fut pratiquée lors de la nouvelle exploration chirurgicale. Le troisième resta hyperclacémique après l'excision de la greffe, ce fait étant du probablement à l'existence d'une parathyroÏde surnuméraire laissée en place. Le patient qui développa une hypercalcémie, après exérèse de 3 parathyroÏdes suivie d'auto-transplantation, est resté hypercalcémique après ablation du greffon et réexploration du cou et du médiastin.Un malade traité précocément dans la série par parathyroÏdectomie totale sans auto-transplantation présente actuellement des quantités mesurables d'hormone parathyroÏdienne active sérique, fait dû vraisemblablement à la présence d'une petite glande surnuméraire résiduelle. Ces faits par conséquent plaident en faveur de la présence de glandes parathyroÏdes surnuméraires chez 3 (15%) des 20 patients de la série. Les implications de ces faits sont discutés dans l'article.

     

Transplantation of human cryopreserved adenomatous and hyperplastic parathyroid tissue to the hypocalcemic Nude mouse

Cryopreserved parathyroid glands from patients operated on for hyperparathyroidism were stored for further auto- or allografting. In an attempt to better use cryopreserved parathyroid glands in humans, we designed a study whose goal was to compare human parathormone (hPTH) secretion from cryopreserved parathyroid glands with regard to tissue histology (adenoma or hyperplasia), mass, and time of storage in hypocalcemic Nude mice and to be able to better use them in humans. A new hypocalcemic experimental model, using parathyroidectomized Nude mice was set up. Hypocalcemicmice received calibrated grafts from human parathyroid glands cryopreserved between 1982 and 1992 originating from 30 patients (15 adenomas, 15 hyperplasias). Each parathyroid was grafted into two mice under the ratio of one mass-unit (12 mg) and three mass-units (36 mg). The hPTH concentration was assessed by an immunoradiometric method 21 days after grafting. The mean cryopreservation time was 677 days (54–3187 days). The time of cryopreservation was identical in the two kinds of tissue (p=0.88). The hPTH concentration in 59 living mice was 72.2 ±271.4 (SD) ng/ml (3–1936 ng/ml). This concentration was 7.1 ±4.3 ng/L for adenomas versus 139.4 ±378.6 ng/L for hyperplasias (p=0.003) and 87.1 ±352.6 ng/L for one-unit-mass grafts versus 56.7 ±152.5 ng/L for three unit-mass grafts (p=0.824). Hyperplastic glands showed more secretion, which was confirmed in both mass related groups (p=0.02,p=0.006). The multiple linear regression showed no hPTH concentration difference related to mass or time of cryopreservation (p>0.15), and it confirmed that the highest secretion of hPTH was in the hyperplastic tissues (p=0.0001). These results show that cryopreservation preserves glands for several years, and that hyperplastic tissue preferentially should be used.

---

Resumen Glándulas paratiroides de pacientes operados por hiperparatiroidismo fueron conservadas para ulterior autotrasplante o alotrasplante. Con el objeto de un mejor uso de las glándulas paratiroides criopreservadas en el humano, disenamos un estudio cuyo propósito fue comparar la secreción de parathormona humana (hPTH) a partir de glándulas criopreservadas en relación a la histología (adenoma o hiperplasia), masa y tiempo de almacenamiento en ratones atímicos hipocalcémicos y como hacer mejor uso de ellas en el hombre. Se estableció un nuevo modelo hipocalcémico experimental utilizando el raton atímico. Los ratones atímicos hipocalcémicos recibieron injertos calibrados de glándulas paratiroides humanas criopreservadas en el periodo entre 1982 y 1992, originarias en 30 pacientes (15 adenomas, 15 hiperplasias). Cada paratiroides fue trasplantada a dos ratones bajo una relación de una unidad de masa (12 mg) y tres unidades de masa (36 mg). La concentration de hPTH fue determinada por un método inmunoradiométrico a los 21 días de efectuado el trasplante. El tiempo promedio de criopreservación fue 677 días (54 a 3187 días). El tiempo de criopreservación fue idéntico en los dos tipos de tejido (p=0.88). La concentración de hPTH en 59 ratones fue 7.2 (DS=271.4) ng/ml (3 a 1936 ng/ml). Tal concentración fue de 71.4 (4.3) ng/1 para los adenomas versus 139.4 (378.6) ng/l para las hiperplasias (p=0.003), y 87.1 (352.6) ng/l para los injertos de una unidad de masa versus 56.7 (152.5) ng/l para los injertos de tres unidades de masa (p=0.824). Las glándulas hiperplásicas mostraron una secreción mayor que fue confirmada en los dos grupos (p= 0.02, p=0.06). La regresión linear múltiple no exhibió ninguna diferencia en la concentración de hPTH en relación con la masa, el tiempo de criopreservación (p>0.15) y confirmé los máximos nivelés de secreción de hPTH en los tejidos hiperplásicos (p=0.0001). Los resultados muestran que la criopreservación conserva las glándulas por varios años y que para el injerto se deben usar preferencialmente tejidos hiperplásicos.

---

Résumé Les glandes parathyroïdes prélevées chez des patients opérés pour hyperparathyroïdie ont été cryopréservées dans le but de réaliser ultérieurement une auto-ou une allotransplantation. Par une étude expérimentale chez la souris Nude rendue hypocalcémique par parathyroïdectomie, on a analysé la sécrétion de la parathormone humaine (hPTH) à partir de glandes cryopréservées et a comparé les résultats selon qu'il s'agissait d'adénome ou d'hyperplasie, selon le poids de glandes transplantées et la durée de cryostockage. Les souris rendues hypocalcémiques par parathyroïdectomie ont recu des glandes parathyroïdes cryopréservées d'origine humaine, prélevées chez 30 patients (15 adénomes et 15 hyperplasies) entre 1982 et 1992. Chaque glande a été greffée à deux souris dans la proportion d'une unité-masse (12 mg) et trois unités-masse (36 mg). La concentration en hPTH a été évaluée par la méthode immunoradiométrique 21 jours après la greffe. La durée moyenne de cryopréservation a été de 677 jours (54 à 3187 jours), sans différence significative entre les deux types de tissu (p= 0.88). La concentration en hPTH chez les souris survivantes a été de 72.2 (±271.4) ng/ml (3 à 1936 ng/ml). Cette valeur a été de 7.1 (4.3) ng/l pour les adénomes comparés à 139.4 (378.6) ng/l pour les hyperplasies (p=0.003), et de 87.1 (352.6) ng/l pour les greffes unitaires et de 56.7 (152.5) ng/l pour les greffes à trois unités-masse (p=0.824). La sécrétion des glandes hyperplasiques étaient plus importante quelle que soit la masse employée (p=0.02 et p=0.006 pour l'unité-masse et les 3 unités-masse, respectivement). Une analyse par régressions multiples n'a pu démontré de différence dans la concentration de hPTH en ce qui concerne la masse ou la durée de cryopréservation (p>0.15), et elle a confirmé que la sécrétion était plus importante pour les tissus hyperplasiques (p=0.0001). Ces résultats démontrent que la cryopréservation est valable pendant plusieurs années et qu'il faut préférer les prélèvements de tissus hyperplasiques.

     

Successful allotransplantation of microencapsulated parathyroids in rats

Allotransplantation of parathyroid tissue in humans is desirable for treating long-term hypoparathyroidism (e.g., after inadvertent removal of parathyroid glands during thyroid surgery). Until now, parathyroid allotransplantation was not used clinically because its advantages were outweighted by the need of immunosuppression. To overcome the immunogenicity of the tissue to be transplanted, we employed the method of microencapsulation; first tried in islet cell transplantation for experimental allotransplantation of parathyroid tissue. We have been able to achieve long-term success in a rat model. After isolation and tissue culture, tissue pieces from parathyroid glands of 280 Lewis rats were encapsulated in barium alginate and grafted into hypocalcemic DA rats. From the 7th to the 90th day after transplantation the recipient rats (DA rats) showed a normal serum calcium concentration. This is the first report of successful long-term survival and function of microencapsulated allotransplanted parathyroid tissue.

---

Resumen El alotrasplante de tejido paratiroideo en humanos es deseable como tratamiento del hipoparatiroidismo prolongado, o sea de aquel que resulta de la remoción accidental de las glándulas paratiroides en el curso de cirugía tiroidea. Hasta el presente el trasplante de paratiroides no ha sido utilizado clínicamente, por cuanto sus ventajas son anuladas por la necesidad de mantener un régimen de inmunosupresión. Con el objeto de controlar la inmunogenicidad del tejido a ser trasplantado, hemos empleado el método de microencapsulación, el cual fue ensayado primeramente en el trasplante de células insulares en experimentos sobre alotrasplante de tejido paratiroideo. Hemos logrado éxito a largo plazo en un modelo en la rata.Luego del aislamiento y cultivo tisular, fragmentos de glándula paratiroides de ratas 280 Lewis fueron encapsuladas en alginato de Bario e injertados en ratas hipocalcémicas. Entre el 7° y el 90° día luego del trasplante, las ratas receptoras exhibían niveles normales de calcio sérico. Este es el primer informe sobre un trasplante exitoso a largo plazo y sobre la función de téjido paratiroideo alotrasplantado por el método de microen-capsulación.

---

Résumé L'allotransplantation des tissus parathyroïdes chez l'homme est souhaitable pour traiter l'hypoparathyroïdie survenant au décours de l'ablation malencontreuse des parathyroïdes lors d'une thyroïdectomie. Jusqu'à présent, l'allotransplantation n'avait pas tellement été utilisée car ses avantages étaient contrebalancés par le besoin de l'immunosuppression. Pour résoudre ce problème, nous avons employé la méthode dite de microencap-sulation, utilisée déjà pour la transplantation de tissu parathyroïde en allotransplantation expérimentale. Nous avons enregistré des succès à long terme chez le rat. Après isolement et culture des tissus, des fragments provenant des parathyroïdes de 280 rats Lewis ont été encapsulés dans l'alginate de baryte et transplantés chez le rat DA hypocalcémique. Entre les 7è et 9è jours postopératoires les rats receveurs avaient une calcémie normale. Ceci est la première publication de survie à long terme de parathyroïdes microencapsulés et allotransplantés.