《医疗事故处理条例》实施与护理教育面临的挑战

《医疗事故处理条例》明确规定:病人享有知情权,享有复制包括体温单、医嘱单、护理记录单等病历资料的权利犤1犦。这一规定结束了从前除体温单、医嘱单外的护理记录不归档的历史,也对护士和护理管理提出了更高的要求,作为法律依据的护理记录单书写规范化势在必行。然而现行的护理教育尚未作好这方面的应对准备。笔者仅就中等护理教育《基础护理》教材中的护理病案和护理记录单内容及书写格式提出如下看法。1护理病案内容及书写要求1.1护理病案内容包括病人入院护理评估单、护理诊断/问题项目单、护理记录单、住院病人护理评估单、病人出院护…     

中医护理记录单书写质量控制

护理记录单在2002年9月1日开始实行的《医疗事故处理条例》中被纳入随病历到病案室归档，具有法律效应。记录了护理过程的护理记录单在医疗事故和纠纷的处理中具有重要法律意义。认真、准确、及时地做好各项医疗护理记录，既维护了病人的权益，也保护了医生、护士自己的利益。医院在保障医疗护理的安全，防范医疗事故和医患纠纷的发生，提高诊疗护理技术水平，实现可持续发展的同时，加强对各项医疗护理记录的有效管理和日常监督工作很重要。由于护理记录单书写能反映出医护质量水平，     

医院护理文书书写中常见问题及对策

护理文件是指护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称,是护士工作行为记录的文字资料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录.主要内容包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、静脉输液单、术前术后访视单等,自2002年9月1日《医疗事故处理条例》出台后,人们的法律意识普遍增强,相应地对作为具有法律依据的护理记录的内涵质量提出了更高的要求,我院在大力组织学习《医疗事故处理条例》的同时,根据《护理文书书写规范及管理规定》的要求,规范了护理记录书写标准.为此,2011年抽查1-11月份住院病历256份,发现仍存在一些法律风险问题和潜在医疗事故隐患,现分述如下:     

采取多种形式 规范文书书写

2002年9月《医疗事故处理条例》颁布实施。其中第二章第十条规定，患者有权复印或复制住院志、体温单、医嘱单、手术记录单、护理记录以及其他病历资料，这些也是医疗事故鉴定所必需的证据材料和诉讼时的重要证据。因此规范护理记录不仅真实地反映医院的护理管理水平及护理态度，同时在实行“举证责任倒置”的今天，这就意味着护理记录也具有重要的法律依据。     

如何提高护理文书的内涵质量

护理文书是医疗活动的客观真实记录．它除了具有临床医疗、护理、教学及科研价值外，还具有法律依据的作用，随着国务院《医疗事故处理条例》的正式实施以及卫生部7个相关配套文件的出台如何书写符合要求的护理病历成为临床护理管理人员和临床护理人员工作的难点和重点，特别是（条例）第10条规定：“患者有权复印或者复印其一体温单、医嘱单、手术及麻醉护理记录单、护理记录单”。     

循环系统疾病护理观察记录的书写探讨

随着新的《医疗事故处理条例》及《病历书写规范》等配套文件的颁布实施,护理记录成为具有规范性、法律性的病历文书之一,护理记录是患者可复印的客观病历资料之一,在解决医疗事故中具有不容置疑的举证责任和严肃的法律效力。护理记录是指护士在临床护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。临床护理观察是衡量医院护理质量好坏的重要标志之一,而临床护理记录单又是其具体的体现。     

护理文书规范化管理的实践与体会

2002年9月1日国务院令第351号《医疗事故处理条例》正式颁布实施后，病历书写质量有了法律、法规的保护，这有利于提高医院管理、医疗质量。因此。病历书写质量引起全国各级卫生行政部门和医疗机构的重视。江西省卫生厅根据条例精神出台了新的《医疗文书书写规范》实施细则。条例中将护理文书中的体温单、一般护理记录单、危重患者记录单、手术护理记录单列为病案中重要的组成部分，     

护理文书书写中常见的问题及防范对策

新的《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》已经从2002年9月1日开始实施。《病历书写基本规范》要求护士对病人住院期间的护理全过程必须客观、准确、真实、及时、完整地记录。《医疗事故处理条例》中所规定的所有的护理文件，都是病人或家属可随时复印或复制的客观资料。病历书写客观、准确、真实、及时、完整以及保存的完好性，是判断护理行为正确、及时、有效、安全的重要依据。《医疗事故处理条例》的颁布和实施，成为医院和病人自我保护的双刃剑，而合格的护理文书书写更是成为医疗纠纷处理的重要依据。2005年11月～2006年11月，我院共抽查住院病历1800份，合格1712份，文书书写合格率95．11％。下面针对记录时存在的一些问题分述如下，并制定了相应的防范对策，供大家参考。[第一段]     

护理记录书写中的问题分析

护理文书是临床护理工作中的重要组成部分，包括体温单、医嘱单、护理记录单，护理文书的书写规范与否直接影响护理质量。2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复制或复印的内容之一。因此，全面、真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护护患双方合法权利的举证依据。长期以来在临床护理工作中确实存在护理文书书写不规范、不准确的现象，现将存在的问题进行分析并提出改进措施。     

精神科护理文书质量分析与对策

目的:探讨精神科护理文书书写质量,减少因护理病历缺陷引起的医疗纠纷和事故。方法:随机抽查我院住院病历与终末护理病案共100份,按《医疗事故处理条例》及《病历书写规范第四版》的规定和要求,重点抽查了体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、护理评估单、精神科标准教育计划单与护理记录单,并对其中存在的问题进行了归纳分析和探讨。结果:100份护理病历中,护理评估单与护理记录单存在的缺陷相对较多。结论:通过病历抽查和质量评比的方式使护理人员高度重视护理文书书写质量,提高业务水平,增强法律意识,减少护理文书中的缺陷,尽量杜绝医患纠纷的发生。     

护理文件记录存在的问题与对策

护理文件是住院病人医疗文件记录中一个重要组成部分，它包括体温单、护理记录单、医嘱单、入院护理评估单、长期医嘱执行单等。护理记录它记载了病人生理、心理动态变化和治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，具有法律效力，发生医疗、护理纠纷或事故护理文件是重要的有利证据。2002年9月新的《医疗事故处理条例》实施后湖南省根据《条例》精神于2004年制定了《护理文书书写规范与管理规定》，     

规范护理记录书写的管理与医疗纠纷的防范

2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分，并以客观资料作为法律性文件，为护患双方提供了法律保护及举证依据。我院护理部为保证对患者护理过程和病情转归记录具有科学性、真实性、准确性，结合《病历书写基本规范》要求，对一般患者、危重患者护理记录单，手术护理记录单制定后应用于临床，并逐步完善。为适应新形势，结合现阶段护理记录中相关法律性的问题进行探讨，以达到提高质量和法律效用的目的。     

规范护理记录 避免护理纠纷

护理记录是住院患者病历的一个重要组成部分，是患者疾病发生发展的详细记录，这是护理人员对疾病的治疗、护理、转归、预后的真实反映，同时也是发生医疗事故争议后进行医疗事故鉴定和处理的重要证据之一。而且按照《医疗事故处理条例》的规定，患者可以随时复印病历的客观记录部分。只有不断规范和完善护理文书书写，加强法律意识，才能杜绝护理纠纷的发生。     

护理文书书写缺陷分析及干预对策

护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单,三者是住院病历的重要组成部分,尤其是2002年9月1日国务院颁布的《医疗事故处理条例》中将护理纪录纳入了病人有权复印或复制的客观资料的范畴,规定病历是医患双方举证的依据,护理纪录成为了处理医疗事故的重要法律文书,从而提示护理文书更需要有其科学性、真实性、准确性。为了减少病历缺陷引起的纠纷,本文对556份病历中的护理文书存在的缺陷进行分析,探讨干预对策。     

1000份护理文件“五性”缺陷分析及干预措施

护理文件书写是涉及沟通信息、质量控制、法律依据、科研教育、效益评估的一项重要工作。护理文件是在对病人实施心身两方面护理过程中的完整记录[1]。《医疗事故处理条例》第十条规定:病人有权复印的病历资料中的体温单、医嘱单、手术护理记录单、一般护理记录单、危重护理记录单等均属护理文件。病人在住院期间与院方一旦发生争议时,护理文件有重要的举证作用。必须从法律角度规范书写,遵循客观性、准确性、及时性、连续性、完整性、合法性、层次性,并与医疗文件同步的原则。1资料和方法1.1资料:随机抽取2003年1月～2003年12月护理病历100…     

加强护理书写质量 提高危重病人护理书写质量

护理文件是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录，是病历的重要组成部分，是护理人员通过对病人的病情观察，检测、处置、护理等活动获得有关资料进行记录的文书，是《医疗事故处理条例》中明确规定的“病人有权复印或复制”的客观记录，是解决和处理医疗纠纷的法定依据。所以，规范护理书写质量，是保障医务人员双方合法权益的重要保证，危重病人，由于病情危重、复杂、多变、治疗护理工作繁重琐碎，从生活护理到心理护理，一般护理到特殊治疗，抢救记录，记录范围广，内容多，往往令记录者在文书书写过程中出现各种各样的问题，为了杜绝医疗护理差错，提高护理记录质量，预防护理纠纷，我院从2006年以来实行护理文书第一责任人制度，同时进一步健全质控检查制度，有效地促进了护理文书书写质量的提高。我院的具体做法如下：     

举案学法

1学法《医疗事故处理条例》第八条,医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求,书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6h内据实补记,并加说明。《医疗事故处理条例》第九条,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。《医疗事故处理条例》第十条,患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者依照前款规定要…     

在举证责任倒置下如何准确书写护理记录

《医疗事故处理条例》中的“住院病历书写要求及内容第十六条”规定：住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单……手术及护理记录单、护理记录等^[1]。首次在法律中明确了护理记录是病历的重要组成部分。因此,护理记录作为护士对住院患者住院期间护理过程的准确、真实、客观的记录,同时又是处理医疗纠纷时法律上的重要依据。最高人民法院《关于民事诉讼证据的规定》中“医疗行为举证责任倒置原则”,以及《医疗事故处理条例》中规定,患者有权复印病历,复印范围包括体温单、护理记录单等护理文书,护理文书成为处理医疗纠纷时举证的重要依据。     

危重患者电子护理文书质量研究

危重护理文书是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程客观记录,危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。卫生部2010版《病历书写规范》出台,取消了一般护理记录单,而危重护理记录单、体温单、医嘱单仍列入归档护理文书,具有法律效力。我院2010年对住院患者病历应用计算机管理,在实践中发现危重电子护理文书存在书写缺陷质量问题,通过实行加强电子护理文书管理的策略,电子护理文书缺陷减少、质量得到了改善,     

护理文书书写中常见的问题及防范对策

新的《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》已经从2002年9月1日开始实施。《病历书写基本规范》要求护士对病人住院期间的护理全过程必须客观、准确、真实、及时、完整地记录。《医疗事故处理条例》中所规定的所有的护理文件,都是病人或家属可随时复印或复制的客观资料。病历书写客观、准确、真实、及时、完整以及保存的完好性,