以环节病历质控为突破口提高病案管理质量

目的探讨环节病历质控在提高病案书写质量上的作用及效果。方法通过对环节病历质控,对笔者所在医院2007～.2009年环节病历进行质量检查,对缺陷病历进行分析。结果笔者所在医院2007～2009年住院运行病历中缺陷病历数明显下降,归档病案甲级率逐年上升,病案书写质量和内涵质量有了很大提高。结论加强环节病历质控是提高病案质量的突破口。     

病历书写中存在的主要问题

目的为提高医护人员对病历书写的责任意识、法律意识、安全意识,防患医疗纠纷。方法医院病案质控小组对2006年全院出院的13,200余份病历在终末质控中发现的各项病历书写缺陷经过归纳分析,进行专题讲座。结果通过讲座举例指出病历书写存在的主要问题有以下内容:1、病历书写中内涵质量书写不到位。2、三级医师查房记录千篇一律。3、上级医师对下级医师书写的病历审阅不认真而盲目签名。4、拷贝错误。5、部分医师不认真履行自己书写病历的法律责任,而是依赖进修医师、研究生实习医师或试用期住院医师代替自己书写打印病历。6、影像报告单、化验单、出现打印错误。7、医患沟通不到位,缺乏自我保护的法律意识等。结论提高中青年医师的基础知识水平,加强住院病历的环节质控,把缺陷弥补在病历形成过程中,有利于提高医疗质量和医疗安全,防患医疗纠纷。     

1709份眼科病历缺陷统计分析

目的通过对眼科病历书写缺陷的统计,分析存在缺陷的原因,从而找出对策,提高病历书写质量。方法按照《山西省病历书写规范》(以下简称《规范》)要求,逐份进行病历质控,将质控缺陷进行统计、分析。结果 1709份眼科病历的反馈率由43.91%下降到22.49%,平均每份缺陷病历中的缺陷由4.11处降至1.76处。结论病历反馈率逐年下降,缺陷频次逐年减少,病历质量与医疗质量不断提高。     

精神科住院病历环节质量控制方式的探讨

目的:探讨精神科住院病历环节质量控制的有效途径,确保医疗文书质量在环节过程中得到持续改进.方法:依据南京市二级医疗机构住院病历评价标准(西医试行)及江苏省<病历书写规范>第四版,对206份住院病历进行环节质量控制评价,并自制调查表对环节质控结果进行分析.结果:2份单项否决病历;204份病历质控结果比较,缺陷内容主要分布在辅助检查、基本要求及医嘱单、病程记录上(P<0.01);其次是知情同意书、入院记录上(P>0.05);病案首页、诊断治疗上缺陷内容依扣分标准扣分较少(P<0.05、P<0.01).结论:住院期间病历书写规范化,有利于防范医疗风险,保护医患双方共同利益,提高医疗质量,加强环节质量控制有力保障<病历书写基本规范>条例的实施.     

护理病历书写缺陷与干预措施

目的 针对护理病历存在的缺陷，探讨干预措施，提高护理病历书写质量，为处理医疗纠纷提供有力的法律依据。方法 随机抽取2007年1月-12月全院住院病历720份，对照《广东省病历书写规范》标准要求和我院制订的《护理病历书写质量检查评分标准》进行质控，对其存在的书写缺陷进行总结、分析。结果 发现248份护理病历存在不同程度的缺陷。占抽查病历总数的34．44％。结论 护理病历质量有待提高。提高护理病历书写质量的重点在于强化护理人员的法律意识。提高护理人员的业务水平，加强护理病历质控力度。     

改革病历质量管理和考核办法避免返修病历

通过终末质控返修有缺陷的病历,提高存档病历质量,以备上级医疗行政管理机构对医院医疗质量考核,是目前大多医院采用的办法。但返修病历违反《医疗事故处理条例》及《医疗机构病历管理规定》,也为今后的医疗纠纷官司在医院举证上留下重大隐患;同时科室病案质量控制、终末病案质量监控的质量水平在返修过程中给消亡了,返修过后的病历已不能真实反映医院临床病历书写的总体水平和对病历质量管理(质控)的水平。完善病历质控管理办法,将《病历质控表》与病历分开存放管理;改革病历质量考核办法,不再将科室、医院病案质量监控已指出缺陷视为病历缺陷来考核,有助于克服如上弊端。     

构建以电子病历内涵建设为核心的三级质控闭环管理体会

目的通过构建以电子病历内涵建设为核心,实现自动监控与专家手动监控有机结和的三级质控闭环管理体系,提高电子病历质量。方法建设电子病历三级质控闭环管理体系,针对存在问题进行调查分析,重点对运行病历书写、提交、归档、借阅和查询采取环节质控监管内涵,达到医院医疗质量、病历质量的全面质控。结果运行和终末病历的质控面及质控质量得到明显提高。结论电子病历三级质控闭环管理是健全病历质量控制体系的有效方法,有助于提高整体医疗质量。     

基于人工智能的电子病历质控体系的建设与研究

目的：通过信息化手段,建立一套有效的、智能化的、可执行的电子病历质控体系,对医院电子病历书写质量进行管控,以规范电子病历书写、提高医疗质量。方法：利用人工智能技术,基于一体化信息平台、临床数据中心（CDR）,依据电子病历书写规范及质控规则,实现电子病历的质量控制,自动生成每月质控报表。结果：通过完善电子病历智能质控体系,结合信息系统,提高了临床电子病历书写的规范性。采用SPSS 23.0对系统上线前后病历质控情况进行统计分析,差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：电子病历智能质控体系的建立,有助于临床书写病历的标准化和规范化,提高医疗质量,同时为管理部门提供决策支持。     

我院住院病历书写存在的缺陷及分析

通过分析2708份住院病历书写存在的缺陷,制定控制措施,以达到提高病历书写质量,减少或避免因病历书写不规范所引起的医疗纠纷,确保医疗质量和医疗安全。     

运用PDCI改进法提高护理记录书写质量

目的针对护理记录书写存在的缺陷,进行规范管理,提高护理文书书写质量。方法采取PDCI持续质量改进法进行管理,即每季度评估分析400份护理记录,住院病历和出院病历各200份,全年共评估1600份护理病历,并将护理记录中存在的缺陷在医院信息网上进行反馈、点评、指导、改进,下季度针对上次的缺陷再进行评估、反馈、点评、指导、改进,如此周而复始。结果规范管理后护理记录书写质量明显提高。结论加强质控管理是保证护理记录书写质量的关键。     

质控医师与临床医师的沟通

质控医师在环节质控和终末质控中发现病历书写的缺陷,应与临床医师及时沟通,耐心地与他们交谈,协助他们纠正错误,以提高病历书写及医疗质量。常见的病历书写缺陷及纠错如下。     

1405份终末质控病案缺陷分析与对策

目的调查了解住院病历书写中存在和出现的问题,以便及时整改,确保病历书写质量。方法按照山西省病历质量评分标准,自制住院病历质量检控表,对2009年度所有出院病案进行终末质控,并对缺陷项目进行统计。结果共调查本院2009年度出院病案1405份,病案甲级率为97.96%,乙级率为2.07%,发现病历缺陷2538项。结论提高病历书写质量,要注重医师临床思维的培养和提高上级医师的管理水平;应加强病案环节质量控制,以利于病案书写质量的提高。     

病案书写质量的主要缺陷与对策

目的探讨病历书写中存在的主要缺陷,分析原因,提出相应对策,提高病案质量。方法按照中国医院协会病案管理专业委员会《住院病案书写评估标准》和北京市卫生局下发的《住院病历书写质量评估标准》逐份对2008年出院病案进行终末质控,对存在问题项目进行统计,分析。结果7,860份病案中,缺陷病案287份,缺陷项目425条。结论为使现阶段病案质量在现有基础达到更高水平,需要做以下工作：加强法制观念教育;开展病历书写专题讲座;规范使用专科表格病案;加强环节质量控制;做好终末质控工作,及时发现问题、及时纠正。     

设立质控员在护理文件书写质量管理中的实施与效果

目的:提高护士护理文件书写的整体水平,提高护理文件书写质量。方法:设立一名质控员;护理部加强对质控员的培训;质控员每周对本科室住院的病历护理文件书写方面进行检查并将存在的问题及时反馈及组织学习;科内实施三级护理文件书写质量监控。结果:设立质控员后体温单、医嘱单、护理记录单及健康教育路径的达标率都明显较前提高。结论:设立质控员对护理文件书写质量进行实时的检查,及时的反馈及培训有利于提高护士的护理文件书写水平,对于防患医疗纠纷,保证医疗安全具有重要的意义。     

加强运行病历管理的做法与体会

为了保障医疗安全,预防医疗事故的发生,必须加强住院病案环节质控,把缺陷弥补在病历形成过程中。这样,可以便于医护人员及时了解和掌握病历书写规范和要求,有助于提高年青医师的基础知识水平,保证了病历书写的客观性、真实性、及时性、完整性的落实,有利于提高医疗质量和医疗安全、防范医疗纠纷。     

运用现代技术进行病案书写质量的监控

病案质控的目的在于通过监控病历书写质量,检查医疗规章制度、诊疗规范、操作常规的执行情况;反馈病案质量监控中发现的缺陷并解决问题,达到监控医疗行为规范、保障医疗安全,从而提高医疗质量的目的。本文通过对病案质控传统的手工操作和运用计算机管理的对比,阐述了运用计算机进行病案质控的意义。     

1838份终末质控病案缺陷分析

目的探讨病案书写存在问题，提高病案质量。方法按照《全国病案质量监控委员会住院病历质量评价标准（试行）》对2007年度所有出院病案进行终末质控，并对缺陷项目进行统计。结果终末质控病案1838份，缺陷病历908份（49．40％），共1879项。结论仅靠终末质控难以提高病案质量，应加强病案环节质量控制。     

护理电子病历常见问题分析及解决对策

护理电子病历是反映医院技术水平、管理水平的重要依据,同时护理文书也是医疗机构重要举证材料,并能为医疗事故,医疗纠纷提供可靠法律依据[1]。为了提高护理病历书写质量,根据卫计委《病历书写基本规范(试行)》、《四川省护理文件书写规范(试行)》等规定对科室在架电子病历进行环节质控,对其护理文件书写缺陷进行分析,探讨护理文件书写质量控制和管理措施,持续提高护理电子病历质量,防范医疗护理纠纷。     

手术科室运行病历质量缺陷分析

目的分析手术科室运行病历书写存在问题，提高病历质量。方法根据陕西省卫生厅编写的《病历书写规范》标准，随机抽取1460份手术科室运行病历，进行检查，并对存在问题统计分析。结果1460份病历中，缺陷病历235份，占16．1％。结论加强手术科室运行病历书写的质控，保证病历的及时性、真实性和完整性，是提高科室医疗质量和防范医疗纠纷和事故发生的重要举措。     

护理病历书写质量控制措施效果评价

目的：实施护理病历书写质量控制措施,提高护理病历书写质量,体现护理记录真实、客观、准确、及时和完整性。方法：对质控措施实施前后各连续抽取的1500份护理病历,行护理病历书写缺陷项目量测评并比较。结果：实施质控措施后护理病历缺陷项目量明显减少（t=0.003）,书写质量提高。结论：质控措施是保证医院护理病历书写质量的必备要件。