冠状动脉旁路移植术的心肌保护与体外循环灌注技术

冠状动脉旁路移植术的心肌保护与体外循环灌注技术王伟宪，方福珍，史蔚然，王晓莉，谭红梅，陈涛，郝丽丽（第四军医大学西京医院心血管外科西安７１００３３）关键词心肌保护，体外循环，冠状动脉旁路移植术中图号Ｒ６５４我院１９８３年２月至１９９５年２月施行冠状动...     

门冬氨酸钾镁在心脏瓣膜置换体外循环术中的心肌保护作用

目的研究体外循环下行心脏瓣膜置换术中应用门冬氨酸钾镁（potassium magnesium aspartate，PMA）对心肌的保护作用。方法将20例心脏瓣膜置换者随机分成两组，每组10例。PMA组在停搏液中使用50 ml PMA代替常规阜外医院冷血停搏液中的部分氯化钾，使停搏液中K^＋浓度为18 mmol·L^-1，Mg^2＋浓度为8 mmol·L^-1；对照组应用常规配方，停搏液中K^＋浓度为20 mmol·L^-1，Mg^2＋浓度为4 mmol·L^-1。两组停搏液的温度相同。监测所有患者的临床效果和术后心律失常发生率。结果PMA组自动复跳率显著高于对照组（P〈0.05），术后低心排、心律失常发生率均显著低于对照组（P〈0.05）。结论门冬氨酸钾镁在心脏瓣膜置换体外循环手术中有明显的心肌保护作用。     

高龄患者冠状动脉旁路移植术体外循环中的心肌保护

目的观察高龄（≥70岁）冠心病患者冠状动脉旁路移植术（CABG）中的心肌保护的临床效果。方法总结我院近1年高龄（≥70岁）冠心病患者体外循环下行CABG20例，包括介入治疗术后3例（心内支架术后急诊搭桥1例），体外循环中运用冷血停搏液顺灌-冷血持续逆灌-开升主动脉前温血顺灌的心肌保护方法。结果全组20例患者心脏自动复跳16例，占80％；电击复律4例，占20％。术后胸骨感染1例，围术期死亡1例，其余患者均痊愈出院。结论高龄（≥70岁）患者体外循环下行CABG，体外循环中运用冷血停搏液顺灌-冷血持续逆灌-开升主动脉前温血顺灌为有效的心肌保护方法，自动复跳率高。     

美托洛尔在冠状动脉旁路移植术中的心肌保护作用

目的：探讨美托洛尔在冠状动脉旁路移植术中的心肌保护作用。方法将６４例行冠状动脉旁路移植术患（ＬＶＥＦ〉３０％）随机分成两组,观察组（服用美托洛尔,１２．５－２５ｍｇ／次,每日２次）与对照组,然后测定术前２４ｈ及术后１ｈ,２４ｈ,７２ｈ心肌肌钙蛋白Ｔ（ｃＴｎＴ）浓度的变化。结果：两组患ｃＴｎＴ均于术后１ｈ开始升高,６ｈ达高峰。７２ｈ仍保持轻度升高（与术前相比Ｐ〈０．０１）;术后７２ｈ时,美托洛尔     

冠状动脉介入治疗中门冬氨酸钾镁对心肌的保护作用

目的观察在经皮冠状动脉介入(PCI)治疗中门冬氨酸钾镁对心肌的保护作用。方法选择2008年至2009年行PCI治疗患者(排除急性心肌梗死急诊及择期PCI治疗者)共计60例,随机分为门冬氨酸钾镁治疗组(28例)及对照组(32例),治疗组在行PCI治疗前1d及当日分别静脉滴注门冬氨酸钾镁60ml,观察2组术后6h肌钙蛋白T、肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)水平的差异。结果术前2组肌钙蛋白T、CK-MB水平均在正常范围,术后上述指标较术前均有增加,门冬氨酸钾镁治疗组术后6h肌钙蛋白T及CK-MB水平低于对照组〔(0.22±0.14)vs(0.47±0.21)μg/L,(20.0±7.8)vs(37.3±18.6)IU/L,P均<0.05〕。结论在PCI前常规应用门冬氨酸钾镁有明确的心肌保护作用。     

左西孟旦在非体外循环下冠状动脉旁路移植术围术期中的心肌保护作用

目的探讨左西孟旦在非体外循环下冠状动脉旁路移植术(OPCABG)围术期中的心肌保护作用。方法选择2017年8月至2018年8月于新乡市第一人民医院行OPCABG治疗的患者46例,根据治疗方法分为试验组及对照组,各23例。对照组患者在围术期采用常规药物治疗,以单硝酸异山梨酯注射液扩张冠状动脉、以低分子肝素钙注射液抗凝、以酒石酸美托洛尔片控制基础心率等;试验组在对照组的基础上予以左西孟旦治疗,术前24 h内起始1 h以10μg/kg静脉泵入,后23 h以0. 1μg/(kg·min)静脉泵入。取切皮前(T_1)、桥血管通畅后即刻(T_2)、术后4 h(T_3)、术后12 h(T_4)、术后24 h(T_5)比较两组患者心肌肌钙蛋白I(c Tn I)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和超氧化物歧化酶(SOD);术后1周复查心脏彩色多普勒超声心动图并对比左心室舒张末期内径、左心室射血分数。结果对照组c Tn I、CK-MB在T_1～T_5呈上升趋势,试验组c Tn I、CK-MB在T_1～T_4上升,T_5降低,且对照组上升速度更快(P <0. 05),两组SOD在T_1～T_3降低,对照组下降速度更快(P <0. 05),T_4～T_5上升,试验组上升速度更快(P <0. 05)。两组在组间、时点间、组间·时点间交互作用比较差异均有统计学意义(P <0. 05)。术后1周,两组左心室舒张末期内径均降低,左心室射血分数均升高,试验组左心室舒张末期内径低于对照组[(46. 4±4. 7) mm比(49. 7±3. 8) mm],左心室射血分数高于对照组[(51. 4±4. 7)%比(48. 7±3. 2)%],两组左心室舒张末期内径在组间、组间·时点间交互作用比较差异无统计学意义(P> 0. 05),在时点间比较差异有统计学意义(P <0. 05),两组左心室射血分数在组间比较差异无统计学意义(P> 0. 05),在时点间、组间·时点间交互作用比较差异有统计学意义(P <0. 05)。结论左西孟旦在OPCABG的围术期应用,通过减低c Tn I、CK-MB的上升幅度、促进SOD的回弹,从而保护心肌发挥心肌保护作用。     

冠状动脉旁路移植术的心肌保护

195 3年ＪｏｈｎＧｉｂｂｏｎ第一次成功进行房间隔修补术 ,开创直视心脏手术的先例 ,尚未提出心脏心肌保护问题。此后很多外科医生发现在跳动下的心脏进行心腔内手术出现致死性空气栓塞 ,而这种栓塞又可以通过心脏的停搏得以避免 ,同时又可为外科医生提供一个干净的手术视野。此外 ,大多数外科医生又发现很多患者不明原因在围手术期的死亡 ,最后注意到在手术期间不适当的心肌保护是导致患者死亡的原因。基于以上原因 ,心肌保护问题被引起广泛的重视 ,不同的心肌保护方法 ,包括全身低温、心肌低温、循环暂停等方法在研究。 5 0年代中期Ｓｅ…     

双侧胸椎旁神经阻滞对体外循环下冠状动脉旁路移植术中的心肌保护作用

目的探讨双侧胸椎旁神经阻滞对体外循环（ECC）下冠状动脉旁路移植术（CABG）心肌保护作用。方法择期CABG患者60例,随机分为两组双侧胸椎旁神经阻滞复合全麻组（P组）和单纯全麻组（G组）,每组30例。P组患者麻醉诱导前经r13、T4间隙行双侧胸椎旁间隙穿刺置管,两侧分别注射试验剂量0．375％罗哌卡因5ml,5min后分别给予首次量0．375％罗哌卡因15ml。于ECC前、术毕、术后6h、24h和72h分别抽取静脉血,检测肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌红蛋白（MYO）和心肌肌钙蛋白I（cTnI）的水平,观察两组血流动力学参数、心脏复跳情况、正性肌力药、ICU滞留时间等项目。结果两组MYO水平于术后72h恢复至正常,其余各时点两组术后CKMB、MYO和cTnI水平均高于ECC前（P〈0．05～P〈0．01）。除MYO的水平在术后72h差异无统计学意义,与G组比较,P组在其他各时点CKMB、MYO和cTnI的水平明显降低（P〈0．05）。P组患者术毕中心静脉压（CVP）、肺毛细血管楔压（PCWP）及体循环阻力指数（SVRI）低于G组（P〈0．05）,心指数（CI）高于G组（P〈0．05）。P组患者术后24h多巴胺使用量、机械通气时间、ICU滞留时间明显低于G组（P〈0．05）。结论双侧胸椎旁阻滞对ECC下CABG术中具有心肌保护作用。     

乌司他丁对非体外循环冠状动脉旁路移植术患者心肌损伤的保护作用

目的 观察乌司他丁对非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）患者围术期心肌损伤的影响。方法采取随机、双盲、对照的方法将24例OPCAB患者分为对照组（C组）和乌司他丁组（W组）,每组12例。W组：麻醉诱导后开始恒速静脉泵入6000U／kg的乌司他丁,30min输完,然后以1000U·kg^-1·h^-1的速度持续静脉泵入至手术结束。C组：给予同样容积的生理盐水。分别在切皮前（T1）、冠状动脉血管全部吻合结束后0．5h（T2）、术后2h（T3）、6h（T4）、18h（T5）采集患者血浆测定肌钙蛋白I（cTnI）浓度,并记录患者的临床资料。结果 C组和W组cTnⅠ值从术后2h至术后18h各时点均较切皮前显著升高（P〈0．01）。w组cTnⅠ值从血管吻合后0．5h至术后18h各时点均较C组显著降低（P〈0．05）。结论 乌司他丁可以降低OPCAB患者围术期cTnⅠ水平,对心肌损伤具有一定的保护作用。     

曲美他嗪在非体外循环下冠状动脉旁路移植术中的心肌保护作用

目的:探讨曲美他嗪(trimetazidine,TMZ)在非体外循环冠状动脉旁路移植术(off-pump coronary artery bypass grafting,OPCABG)中的心肌保护作用及相关机制。方法:将72例冠心病患者随机分为治疗组和对照组,各36例。治疗组除接受常规手术前药物治疗外,手术前l周加用TMZ 20 mg,3次/d,直至手术当日清晨顿服TMZ 60 mg。对照组则只接受常规药物治疗。所有研究数据均经统计学方法处理。结果:治疗组术后4 h及24 h的cTnI及BNP均比对照组显著降低(P<0.05),术后4 h的心指数明显高于对照组(P<0.05)。术后48 h的多巴胺累积用量治疗组明显少于对照组(P<0.05)。术后24 h测定的心指数及术后4 h、24 h二次测定的肺毛细血管楔压(PCWP)在两组之间差异无统计学意义(P>0.05)。结论:对OPCABG患者,TMZ能够减少缺血再灌注损伤,明显提高术后的心排血量,降低手术并发症,改善生活质量。     

冠状动脉旁路移植术中桥血管的保护

目的探讨冠状动脉旁路移植术中对移植血管保护的重要作用。方法对16例冠心病患者采取注意室内的温度、湿度,合理运用抗血管痉挛药物,避免血管桥游离时损伤,合理运用血管保存液保护血管内皮细胞,保持手术野清晰以利血管吻合。结果16例手术均顺利完成,术中搭桥3.8根,1例术后13h出现糖尿病酮症酸中毒休克抢救无效死亡,其余均痊愈出院,余15例术后均恢复良好,术后随访2个月～2年,患者均健在,无不适主诉。结论手术中细心保护移植血管是术后吻合冠状动脉通畅成功的重要环节,应予以高度重视。     

硫酸镁预防冠状动脉搭桥术后拔管反应的临床应用研究

目的探讨硫酸镁对预防冠状动脉搭桥术后拔管反应的效果。方法60例非体外循环下冠状动脉搭桥术(OPCAB)患者被随机化分为治疗组和对照组,每组30例,术后当患者符合拔管指征,准备行气管拔管时,治疗组快速静注硫酸镁50mg/kg,对照组静注等量生理盐水。结果治疗组MAP、HR拔管前后均无明显变化(P>0.05);对照组吸痰时、拔管时、拔管后5min和10min的MAP、HR均明显高于入室时水平,和治疗组比较差异具有显著性(P<0.01);对照组有3例发生室性早搏。结论硫酸镁可有效减轻冠状动脉搭桥术后拔管期心血管不良反应,减少心律失常的发生。     

自体桡动脉在冠脉旁路移植术中的应用

目的 总结自体桡动脉材料在冠脉旁路移植术(CABG)中的采集、应用和早中期疗效评价.方法 分析 196例冠状动脉搭桥者临床资料,术前用 Allen 试验判定能否获取桡动脉,取材时严格遵守"不接触"原则,与伴行静脉一起取下,离断后向腔内注射肝素化罂粟碱液并置入血管保护液中备用.共取材 172 根,完成远端吻合口 184 个,远端分别吻合到冠状动脉第一对角支、第二对角支、左旋支、左室后支、右冠、右室后支,近端均吻合在升主动脉上.术后常规应用Ca2 拮抗剂3～6个月.结果 围手术期死亡 8 例,自动出院 3 例.康复者心绞痛消失,心功能显著改善,全组无围手术期心肌梗死及桡动脉痉挛现象发生.无围手术期出血、栓塞等合并症,无手臂缺血、坏死等.结论 桡动脉是良好的桥血管材料,可常规用于冠脉旁路移植术;Allen 试验是判定能否采集桡动脉的重要标准;取材时严格遵循"不接触"原则、术后用 Ca2 拮抗剂预防桡动脉痉挛是保证其发挥良好功能的关键.     

冠状动脉旁路移植术后静脉桥再狭窄的影响因素

作为治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的常规方法,冠状动脉旁路移植术广泛应用于临床。自体大隐静脉是移植血管的主要来源,但移植术后再狭窄不仅降低了手术成功率并且严重影响了患者的生存时间。移植损伤、血管扩张、管壁缺血、血流动力学改变等因素引起多种细胞因子和生长因子分泌,促使血管平滑肌细胞增生并向内膜迁移,进而引起细胞外基质沉积、斑块形成,最终导致移植静脉再狭窄。人为干预再狭窄的方法有药物、血管外支架、扩张液、电磁辐射和基因工程等,但单一因素的干预往往不能取得令人满意的效果,因此多因素联合干预将成为研究发展的主要方向。     

冠状动脉搭桥术中取桡动脉的技术

目的 探讨冠状动脉搭桥术中取桡动脉的技术。方法 回顾总结494例取桡动脉的经验，介绍取桡动脉的技术和体会。结果 在使用取桡动脉的技术中，所有病人无前臂感觉和活动的障碍，无前臂缺血的并发症。结论 当术前评价证实手部桡动脉供血区域有合适的侧支循环时，桡动脉是最好的桥血管之一。     

冠状动脉旁路术后静脉桥狭窄模型的建立

为建立一种与冠状动脉旁路术后移植静脉桥狭窄病理过程相似的动物模型。取一段游离兔颈外静脉，与一侧颈总动脉近心端及远心端行端侧吻合，两吻合口之间的颈总动脉予以结扎，术后一月取材，可见静脉桥管腔狭窄，病理切片示新内膜形成，本模型能真实反映冠状动脉旁路术后静脉桥狭窄的情况，是进一步研究防治静脉桥狭窄的理想模型。     

冠状动脉旁路术后静脉桥狭窄模型的建立

目的建立冠状动脉旁路术后移植静脉桥狭窄的动物模型。方法游离一段兔颈外静脉,与同侧中间剪断的颈总动脉的两断端间行端端连续吻合,每个吻合口12针。术后常规饲喂。结果4周后取材,可见静脉桥管腔狭窄,病理切片示内膜增殖。结论本模型能真实反映冠状动脉旁路术后静脉桥狭窄的情况,是进一步研究防治静脉桥狭窄的理想模型。     

非体外循环冠状动脉旁路移植术25例血流动力学变化及麻醉方法分析

目的:评估非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCABG)中血流动力学变化。方法:随机选择25例,在OPCABG期间连续监测心率(HR)、平均动脉压(MAP)、平均肺动脉压(MPAP)、混合静脉血氧饱和度(SvO_2)、中心静脉压(CVP)和心排血量(CO)的变化。记录心脏固定器释放前吻合各支血管期间的血流动力学变化以及血管吻合前(基础值)和全部吻合完毕后血流动力学变化。结果:患者平均年龄(63.4±8.5)岁,平均搭桥(2.8±0.9)支。吻合各支远端时,MAP、CO和 SvO_2与各自基础组比较显著性下降(P<0.05或P<0.01);CVP显著性上升(P<0.05或P<0.01);在吻合右冠状动脉(RCA)和左旋支(CX)期MPAP显著性下降(P<0.05);吻合近端时,除MAP外,其他参数的变化无统计学意义。结论:在OPCABG时,暴露和吻合远端血管,将引起心脏的移位和压迫致显著的血流动力学衰减,尤其见于CX和RCA.采取适当的措施,所有患者能很好地耐受这些血流动力学的变化。     

280例冠状动脉旁路移植术临床分析

目的总结非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)的治疗效果和临床经验。方法选自1998-03~2004-10间280例冠心病(CAD)患者接受冠状动脉旁路移植术(CABG)。OPCAB实施率(即OPCAB占单纯冠状动脉旁路移植术的百分比)为94.7%。平均年龄63.1岁。合并瓣膜病变11例,合并室壁瘤9例。左室射血分数(LVEF)平均47%±14%。5例急诊手术,其中2例术前放置主动脉内球囊反搏(IABP)。32例在常规体外循环下手术;248例采用非体外循环心脏不停跳技术,术中改施体外循环6例。其中5例全动脉化、2例全静脉化旁路移植术。结果平均每例远端吻合口2.95个。4例左前胸部小切口单支病变旁路移植术,其余均为正中切口,多支病变的CABG手术。死亡3例(1.07%)。结论OPCAB手术安全可行,早期效果满意,远期效果有待进一步观察。OPCAB具备独特的技术特点和方法。