盆底超声评价女性肛提肌的研究进展

肛提肌是盆底肌肉的主要组成部分,其形态及功能异常是造成女性盆底功能障碍性疾病的主要原因。近年来盆底超声技术飞速发展,已被广泛应用于肛提肌损伤的研究中。本文对女性肛提肌的正常形态、超声成像以及肛提肌损伤超声诊断的研究现状进行综述。     

肛提肌损伤的多学科研究进展

盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)是一系列综合征的统称,主要包括盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)、压力性尿失禁(stress urine incontinence,SUI)、粪失禁、性交功能障碍和慢性盆腔疼痛综合征等,对广大中老年女性患者的生活质量造成极大困扰[1]。近年来,PFD的发病率逐年升高,但发病机制尚不明确,目前,主流观念认为PFD的发生主要是由盆底肌、筋膜、韧带等支撑结构异常引起的,如薄弱、缺损或断裂[1-2]。     

超声技术评估肛提肌结构与功能研究进展

肛提肌损伤是盆底功能障碍性疾病发生的重要因素。近年来,妇产科超声成像及诊断技术不断进步。本文主要对二维超声、常规三维超声、超声断层成像技术在肛提肌结构与功能评估方面的研究进展进行综述。     

肛提肌维持盆腔器官正常功能的作用

盆底肌由一对肛提肌和一对尾骨肌构成，肛提肌各部在泌尿、生殖及消化系统的作用各有侧重，本文就肛提肌功能进行介绍。     

女性盆底松弛综合征患者肛提肌裂隙的动态三维超声研究

目的探讨动态三维超声对盆底松弛综合征患者治疗前后肛提肌裂隙形态结构改变方面的评估价值。方法2011年10月到2012年9月间于南京市中医院便秘专病门诊筛选出盆底松弛综合征所致便秘的40例女性患者,填写克里夫兰便秘评分（CCS评分）量表,并在Valsalva动作时进行动态三维超声检查,测量患者肛提肌裂隙的前后径和左右径。经1个疗程（2周）的生物反馈和针灸治疗后,再次填写治疗后CCS评分量表并复查Valsalva动作时的动态三维超声。结果最终有25例盆底松弛综合征女性患者接受治疗前、后的动态三维超声检查并完成CCS评分量表。与治疗前相比,治疗后Valsalva动作时动态三维超声所测得的肛提肌裂隙纵轴[（5．13±0．82）cm比（4．89±0．89）cm,P〈O．01]、横轴[（4．86±0．74）cm比（4．62±0．75）cm,P〈0．01]和面积[（19．92±6．33）cm。比（18．16±6．42）cm2．P〈0．01]均明显减小,CCS评分亦明显下降[（15．80±3．42）比（9．52±2．50）,P〈0．01）。结论使用动态三维超声可以为女性盆底松弛综合征肛提肌裂隙的测定提供一种简单、无创并有效的影像学检测方法。     

直肠悬吊固定和肛提肌折叠术治疗排粪梗阻综合征

排粪梗阻综合征（obstructive defecation syndrome,ODS）是以排粪困难、不完全排空感、手指插入阴道或肛门帮助排粪、频繁灌肠和滥用泻药为特征：直肠前突、直肠黏膜内脱垂和内套叠是其常见的解剖学因素。2003年1月至2007年12月间新疆医科大学第四附属医院肛肠科采用腹部直肠悬吊固定和肛提肌折叠术治疗直肠套叠伴ODS患者15例．效果满意．报告如下。     

直肠癌行肛提肌外腹会阴联合切除术研究进展

肛提肌外腹会阴联合切除术（ELAPE）是治疗低位进展期直肠癌的重要术式。近年来,ELAPE手术方式和技术在逐渐发展,其突出的优点是手术简单、精准、根治性有所提高。腹腔镜和机器人手术系统行ELAPE亦取得肯定效果。多数研究认为,ELAPE降低了环周切缘阳性率、肿瘤穿孔发生率,并可能进一步降低局部复发率和提高存活率。由于切除了更多的肿瘤周围组织,ELAPE可能会增加术后会阴部伤口并发症、泌尿生殖功能障碍和骶尾部慢性疼痛的发生,但有关生活质量研究认为,ELAPE术后病人总体生活质量与传统经腹会阴联合切除术（APR）无显著差别。个体化ELAPE手术可能降低术后并发症发生率。应用生物补片重建盆底有助于缩短住院时间,减少住院花费。笔者认为,ELAPE从理念上强调了沿肛门外括约肌-提肛肌外侧筋膜平面切除的重要性,尽可能保留坐骨直肠窝脂肪,以解剖学基础指导手术,符合肿瘤根治的精准原则。     

对比观察三种方法诊断肛提肌损伤

目的评价经阴道触诊、三维容积重建成像和三维断层超声成像(TUI)技术诊断肛提肌撕裂的能力。方法回顾性分析121例女性患者的临床资料。每例患者均接受问诊、经阴道触诊和经会阴三维超声检查。对数据进行三维容积重建,并在离线状态下应用QLab软件进行断层显像,观察三种方法之间的一致性。结果经阴道触诊和两种超声检查技术在诊断肛提肌损伤的一致性为80.5%~87.5%(Cohen's Kappa,0.51~0.67)。结论经阴道触诊、经会阴三维容积成像技术及三维断层超声显像技术皆可对肛提肌损伤进行诊断与评估。     

肛提肌外腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌

为研究肛提肌外腹会阴联合切除术（ELAPE）治疗低位直肠癌的方法及效果,回顾性分析18例采用ELAPE治疗的低位直肠癌患者的临床资料。结果显示,平均手术时间为（2804-20）min,无术中输血病例,均为根治性手术切除,无手术死亡病例。术后会阴部切口感染1例,骶尾部疼痛1例,无排尿功能障碍。结果表明,ELAPE直视下解剖会阴部组织,可精确切除导致术后复发的关键性组织结构,可行必要的侧方淋巴结清扫,可降低局部复发率,提高患者生存率,是一种有效可行的手术方式。、     

肛提肌标识在直肠癌腹会阴联合切除术中的作用

目的 探讨肛提肌标识在直肠癌腹会阴联合切除术中的作用.方法 回顾性分析2001年1月至2008年1月南京医科大学第一附属医院收治的109例直肠癌患者的临床资料,其中55例采用传统方法手术（传统法组）,54例采用肛提肌标识法进行手术（肛提肌标识法组）.手术遵循直肠癌全系膜切除术原则,锐性分离直肠系膜,整块切除.两组患者术前肠道准备、麻醉选择、患者体位、腹部切口、会阴部切口、会阴部缝合与Miles术相同.传统法组用电刀或超声刀切开会阴部脂肪组织,自尾骨的前方进入盆腔,与腹部手术医师会合,靠近盆壁切断两侧肛提肌未进行标识则进行后续手术操作.肛提肌标识法组采用电刀切开肛门周围间隙脂肪组织,分离两侧坐骨肛管间隙脂肪组织,切断后方肛尾韧带,直达肛提肌平面,标识肛提肌后进行后续手术操作.术后病理检查为Ⅰ期者进行随访观察;术后病理检查为Ⅱ期者,如组织学分化差、T4期、血管淋巴管浸润、检出淋巴结数目＜12枚,则行辅助化疗,如无则进行随访观察;术后病理检查为Ⅲ、Ⅳ期者,行术后化疗.术后第1年,每3个月复查1次血常规、肝肾功能、胸部X线片和肝胆B超.1年后每6个月复查1次上述检查;每年复查1次CT和肠镜检查.随访时间截至2012年12月.计数资料采用x2检验,计量资料采用t检验,Kaplan-Meier法绘制生存曲线,生存率比较采用Log-rank检验.结果 两组患者顺利完成手术,传统法组患者和肛提肌标识法组患者的会阴手术时间分别为（60±15） min和（30±10） min,术中出血量分别为（300 ±60） mL和（30±20） mL,两组比较,差异有统计学意义（t=3.936,5.687,P＜0.05）.传统法组患者中,3例直肠破损,2例尿道（阴道）破损,10例切口感染;而肛提肌标识法组患者中,只有9例切口感染.109例患者中,术后化疗周期少于12个疗程者30例,6个疗程及以上者41例.中位随访时?     

超声评估妊娠糖尿病患者顺产后肛提肌裂孔形态改变

目的 采用超声检查评估妊娠糖尿病（GDM）患者顺产后肛提肌裂孔形态改变。方法 前瞻性纳入302名孕早期（6~8周）孕妇,分别于孕早期、产后12周、6个月及1年以超声测量静息态（静息期）、缩肛状态（收缩期）及瓦尔萨尔瓦动作（张力期）下盆底肌裂孔指标。于孕28周测量血糖据以诊断GDM并将纳入孕妇分为GDM组及非GDM组;比较GDM组与非GDM组间超声指标及产后盆底肌张力分级,采用Spearman相关性分析评价GDM组盆底肌张力分级与肛提肌裂孔指标的相关性。结果 共纳入153名受试者,包括51例GDM及102名非GDM。2组产后12周不同状态下肛提肌裂孔横径（LH-TD）、肛提肌裂孔前后径（LH-APD）、肛提肌裂孔面积（LHA）均高于孕早期（P均<0.05）。产后6个月及1年,GDM组收缩期LH-APD、LHA及张力期LH-TD、LH-APD、LHA均高于孕早期（P均<0.05）,非GDM组张力期LH-APD、LHA均高于孕早期（P均<0.05）。产后1年GDM组收缩期LH-APD、LHA及张力期LH-TD、LHA均高于非GDM组（P均<0.05）,盆底肌张力Ⅱ~Ⅲ级比例高于、而Ⅳ~Ⅴ级比例低于非GDM组（P<0.05）。产后1年GDM组盆底肌张力分级与静息期、收缩期、张力期LH-TD、LH-APD、LHA均呈负相关（P均<0.05）。结论 GDM患者顺产后肛提肌裂孔形态变化较大,需早期开展康复训练。     

肛提肌外腹会阴联合切除术的研究进展

腹会阴联合切除术（APE）和全直肠系膜切除术（TME）明显改善了直肠癌患者的预后。然而,与直肠癌前切除术相比,低位直肠癌的环周切缘（CRM）阳性率和术中穿孔（IOP）的发生率仍然很高。经肛提肌外腹会阴联合切除术（ELAPE）可以降低直肠癌手术的CRM阳性率和肿瘤穿孔率,降低术后局部复发率,从而可能提高患者的生存率。然而,术中操作时间长、创伤大和术后会阴并发症发生率高,使ELAPE备受争议。本文对ELAPE的操作要点、优缺点、研究现状和发展前景等进行综述。     

剪切波弹性成像评价绝经后盆腔器官脱垂患者肛提肌弹性

目的 观察剪切波弹性成像(SWE)评估无肛提肌损伤的绝经后盆腔器官脱垂(POP)患者肛提肌弹性的价值。方法 将40名定量POP(POP-Q)结果为0~Ⅲ度的绝经后女性分为POP 0组、POP Ⅰ组、POP Ⅱ组及POP Ⅲ组,行盆底超声检查排除肛提肌损伤,应用SWE测量静息状态下双侧肛提肌的杨氏模量,计算双侧平均值;比较组间基本资料及肛提肌杨氏模量差异,采用Pearson相关性分析评价左、右侧肛提肌及其平均杨氏模量与POP-Q分度的关系。结果 组间年龄、身高、体质量及体质量指数差异均无统计学意义(P均＞0.05);POP 0组至POP Ⅲ组左、右侧肛提肌及其平均杨氏模量逐渐增加,两两比较差异均有统计学意义(P均＜0.05)。相关性分析显示,左、右侧肛提肌及其平均杨氏模量均与POP-Q分度呈正相关(r=0.814、0.799、0.809,P均＜0.01)。结论 SWE可用于评估无肛提肌损伤绝经后POP患者静息状态下肛提肌弹性功能。     

经阴道肛提肌前壁成形及阴道后壁缝合术治疗有症状的直肠前膨出

近来报道肛提肌前壁成形治疗直肠前膨出结果可喜，但通常会阴入路在阴部留下疤痕．引起疼痛。本文作者研究了经阴道肛提肌前壁成形及阴道后壁缝合治疗的10例女性有症状的直肠前膨出患者（平均68岁），对该术后的功能学和形态学结果进行了评估。监测了术前、术后的症状和控便情况，并进行了直肠容积仪测定和排粪造影（9例）。与21例无肛门直肠疾病的女性作为对照。     

肛提肌外腹会阴联合切除术的临床价值

目的总结肛提肌外腹会阴联合切除术的临床优势、会阴缺损的处理、术后并发症及其处理。方法通过检索国内外关于肛提肌外腹会阴联合切除术的文献,对其临床价值作一综述。结果肛提肌外腹会阴联合切除术在降低低位直肠癌患者的环周切缘阳性率和术中直肠穿孔率方面具有较大的优势,手术造成的巨大缺损经适当处理也可达到良好的愈合效果。施行该术时应尽量避免术后泌尿生殖系统功能障碍及会阴部疼痛的发生。结论肛提肌外腹会阴联合切除术是针对低位直肠癌患者有效且安全的一种手术方式,可在临床上推广应用。     

经盆腔途径肛提肌外腹会阴联合直肠切除术36例

目的评价对经肛提肌外腹会阴联合直肠切除术（ELAPE）的腹组操作进行改良——即在腹部操作过程中经盆腔途径直视下切断肛提肌治疗低位直肠恶性肿瘤的安全性、可行性及临床疗效。方法2010年1月到2013年3月,福建医科大学附属协和医院结直肠外科对36例低位直肠恶性肿瘤（距肛缘小于或等于5cm）患者行腹腔镜（26例）或开放（10例）手术中经盆腔途径行ELAPE术,术中可根据肛提肌受累情况个体化决定肛提肌切除范围：会阴部操作时无需翻转患者体位。总结该改良术式的初步应用结果。结果除开放手术者术中发生1例直肠穿孔外。其余患者术中均未发生相关并发症及中转手术。手术时间为（220．9±36．8）min,术中出血量为（121．6±99．7）ml。所有标本切断的肛提肌均附着在直肠系膜上,标本的环周切缘阳性率为5．6％（2／36）。术后随访2—27月,未见肿瘤复发或转移。结论经盆腔途径肛提肌外腹会阴联合直肠切除术操作简单、术中可个体化决定肛提肌切除范围、手术时间短和近期肿瘤学效果好。     

经肛提肌外腹会阴联合切除术中泌尿生殖功能保护的研究进展

经肛提肌外腹会阴联合切除术(ELAPE)被认为能够改善进展期低位直肠癌患者的结局。然而,泌尿生殖功能障碍作为术后主要并发症,仍严重影响着直肠癌患者术后的生活质量。在ELAPE术式中,预防泌尿生殖功能障碍的要点在于避免损伤自主神经,包括上、下腹下神经丛和支配泌尿生殖系统的神经血管束,其重点主要集中在3个区域,即分离直肠和前列腺时,前列腺的后侧方、坐骨肛门窝的侧壁以及肛管的前方。传统观念认为,ELAPE术式通过扩大切除改善肿瘤结局的同时,势必会加重对周围血管神经的损伤,加剧患者的功能障碍。但近期研究结果表明,通过将腹腔镜、机器人等微创技术引入ELAPE手术中,ELAPE患者的术后功能结局并不比传统腹会阴联合切除术更差,在生活质量上可以与之媲美、甚至有所超越。同时,随着对ELAPE术式的进一步改良,个体化ELAPE概念的提出强调了根据肿瘤分期、位置不同设计个体化手术方案的重要性,通过保留更多的术区周围组织,避免对神经血管的损伤。作为术后结局的一部分,功能结局近年来越来越得到研究者们的重视,本文将近年来ELAPE中涉及泌尿生殖功能方面的研究结果进行综述,旨在通过对解剖基础、研究进展的总结,提高术者对神经的保护意识和对ELAPE术式的理解。     

溶血性尿毒症综合征的研究进展

溶血性尿毒症综合征是一少见面凶险疾病。是小儿急性肾衰的重要病因，近年本病的研究有较大突破，使病死率明显下降，本文综述近年来在其病因，发病机理以及诊断和治疗方面的研究进展。     

混合痔患者围术期肛提肌训练效果观察

目的 探讨肛提肌训练对预防混合痔术后并发症的效果.方法 将184例混合痔患者随机分为观察组与对照组各92例,对照组围术期按照痔外科常规护理,观察组除常规护理外行肛提肌训练.结果 观察组术后肛门坠胀疼痛程度及尿潴留发生率显著低于对照组,且首次排便时间显著短于对照组(均P<0.01).结论 混合痔患者术期行肛提肌训练能促进创面炎性水肿的吸收和消退,改善会阴部的血液循环,有效预防术后并发症.     

低位直肠癌肛提肌外腹会阴联合切除术学习曲线研究

目的 探讨直肠癌肛提肌外腹会阴联合切除术（ELAPE）的学习曲线。方法 回顾性分析北京大学人民医院胃肠外科2012年6月至2014年10月接受ELAPE的55例直肠癌病人的临床资料,运用累积和控制图找出熟练掌握ELAPE所需要的例数,然后比较学习期和熟练期病人的手术效果。结果 累积和控制分析显示熟练掌握ELAPE所需手术例数节点为30例。熟练期（30例）较学习期（25例）手术时间［（246.6±51.1）min vs.（286.3±43.2）min］、术中出血［（146.9±76.0）mL vs. （215.7±162.9）mL］和术后进食时间［（6.0±1.0）d vs.（7.0±2.0）d］均显著减少（P<0.05）。两组术后住院时间［（19.0±8.0）d vs. （18.0±9.0）d］、淋巴结检出总数［（17.0±6.0）枚vs.（17.0±9.0）枚］、手术相关并发症发生率（24.0% vs. 40.0%）、环周切缘阳性率（4.0% vs. 3.3%）、术中穿孔发生率（0 vs. 6.7%）、手术标本质量差异无统计学意义（P> 0.05）。结论 直肠癌ELAPE的学习曲线约为30例,即可达到较熟练程度。