通过费用大类结构变化分析医保预付制对控制医疗费用的影响

目的:研究医保总量预付制前后,医院医保费用明细大类构成比例的变化情况,找出影响结构变动的主要项目,以明确在医保总量预付制条件下,合理有效控制医疗费用的可行性。方法:采取趋势变动对照法,分别统计测算出医院参加医保预付制前3年和参加医保预付制后3年的费用大类结构变化趋势,将前后趋势进行对比分析。结果:参加预付制之后,医院药品类费用占比逐年下降,手术类、治疗类费用占比逐年递增。结论:医保总量预付制促进医院降低医疗成本、优化费用结构,提高内涵质量,是有效控制医保费用过度增长和保持医院公益性的有效方法。     

医保费用后付制与医保总量预付制的比较研究

目的：研究医保费用预付制改革对控制医院医保总费用过度增长的有效性,从而推动预付制的全面施行,保证医保资金收支平衡。方法：采取效果对比方法,分别将仁济医院2009年和2008年的医保完成情况进行比较,并将全市三级医院的医保费用增长比率与仁济医院的医保费用增长比率进行比较分析。结果：2009年与2008年相比,仁济医院费用增长比指标增长降低2.16个百分点;2009年实际完成比指标节余0.4%,累计节余医保总量250万元。仁济医院的医保费用增长比率远低于全市三级医院的医保费用增长比率。结论：通过预付制度改革,引入医院风险分担机制来抑制供方诱导需求,是解决医保总费用过度增长的一种较好的办法,可进一步深化和推广。     

医保患者住院费用实行总额预付制前后相关指标的比较

目的通过分析我院医保患者住院费用相关指标,比较实行总额预付制前后指标变化。方法采集2011年7月-2012年4期间住院的本市职工基本医疗保险人员作为观察组,再选择之前十个月的参保人员作为对照组,分析实施总额预付制前后,医保住院费用指标的变化。结果实施了总额预付制后,在住院总人数增加的情况下,平均住院日、药占比、自费比的费用减少,P值分别为0．001,O．003,0．015,有统计学意义;检查费比增加,P值为O．001,有统计学意义;次均费用虽有降低,但无统计学意义。结论实行总额预付制可以控制医保费用;同时也会有不良因素存在。     

医疗保险总额预付效果评析 上海市实施医保总额预付制对三级医院的影响研究

目的：评估实施医保总额预付制对于三级医院的影响,并提出相应建议。方法：通过定性访谈、问卷调查、上海医联平台数据统计等收集资料,进行统计分析和理论分析。结果：医院调整发展战略,积极争取医保额度并争取外地患者增长,院内采取多种管理措施控制医疗费用的增长。大多数临床医师会调整对于医保患者的医疗行为,医院医保费用增长得到控制,医保患者药品费用结构发生改变。医保患者和非医保患者在就医感受上存在一定差异。医院收入结构发生变化,自费比重普遍上升。结论：实施医保总额预付制的政策效果已经初显,既有积极因素也有消极因素;同时,三级医院还受到其他非经济因素的影响。建议积极探索区域性医保预付制度,完善总额测算模型,制定相对合理的医保额度,并引导和鼓励三级医院加强医保管理。     

上海市实施医保总额预付制对三级医院的影响研究

目的:评估实施医保总额预付制对于三级医院的影响,并提出相应建议。方法:通过定性访谈、问卷调查、上海医联平台数据统计等收集资料,进行统计分析和理论分析。结果:医院调整发展战略,积极争取医保额度并争取外地患者增长,院内采取多种管理措施控制医疗费用的增长。大多数临床医师会调整对于医保患者的医疗行为,医院医保费用增长得到控制,医保患者药品费用结构发生改变。医保患者和非医保患者在就医感受上存在一定差异。医院收入结构发生变化,自费比重普遍上升。结论:实施医保总额预付制的政策效果已经初显,既有积极因素也有消极因素;同时,三级医院还受到其他非经济因素的影响。建议积极探索区域性医保预付制度,完善总额测算模型,制定相对合理的医保额度,并引导和鼓励三级医院加强医保管理。     

实施临床路径管理推进医保支付制度改革

我国的医保制度的医疗保险模式和发展情况面临着一个难题,就是医疗保险支出的过快增长,给社会经济带来了巨大的压力。医疗保险基金快速增长的一个重要原因就是原有的按项目付费的支付制度。为了保证医保制度的可持续发展,国家把完善支付制度作为今后改革的重要方向。医保的支付方式基本分为两类：预付制和后付制。预付制主要有总额预付制、按人头支付和按疾病诊断相关分组支付（按病种支付）等,后付制主要有按服务项目支付和按服务单元支付等。目前我国大多实行的是按项目付费,其缺点是医疗收入与服务费用支出直接挂钩,易诱导医院提供过度的医疗服务;对医疗保险机构来说,医疗支出不可预计,医疗服务项目繁多,     

基于北京市某医院门急诊指标的总额预付制下医院精细化管理探析、

分析北京市某医院施行总额预付制半年来门急诊指标的变化,总结医院在主动适应和推进总额预付改革中的精细化管理措施：规范诊疗行为,控制不合理费用,提高医保基金使用效率,减轻患者个人负担,提高就诊满意度等。今后应进一步通过完善管理来弥补总额预付制度的缺陷,结合谈判协商机制科学合理地确定付费标准,建立医院医保费用精细化管理的长效机制。     

门诊医疗费用总额预付制下的医保管理方法探讨

自从对三级定点医院的费用支付实行城镇职工医疗保险门(特)诊总额预付管理以来,笔者医院作为定点医院,在医保管理、医疗质量、内部运行管理、医保基金控制及社会满意度等方面都带来了很大挑战.在门诊总额预付管理应对中,针对医保支付要求,应积极做好医保发生费用数据统计监测与调控工作,重点对药品及检查的使用进行管理,建立门诊医师绩效管理机制.在做好医疗服务的同时,控制医保费用,积极主动与医保管理部门进行沟通,使医保管理工作尽量得到完善.     

上海预付制：渐进式改革

基于适用性,趋向科学性,成为上海医保支付方式改革的核心逻辑。2011年9月27日,卫生部发文,号召各地学习上海的合理控费经验。马晓伟副部长将其意义概括为,在价格体系等配套措施未做调整的情况下,上海（医保）的总额预付制（下称‘预付制’）改革成效显著。数字无疑更具有说服力。据统计,在三级医院推行预付制试点一年后,     

医保总额预付制对上海市三级医院医疗收入结构的影响分析

研究2008-2011年上海部分市级公立医院相关经济数据,发现实施医保总额预付后,试点医院医疗收入结构有显著变化,医疗收入结构中自费比重出现普遍上升,且门诊及住院收入结构中自费比重上升的形成原因有所差异。预付制试点医院的医疗收入结构变化以及药费控制效果等较非试点医院较为明显,重要影响因素是总额预算向总额预付的制度改进强化了医院管理者对医保控费的政策预期。     

我院实行医保支付方式改革的探索

近年来,我国卫生费用增长迅速,其增长速度已快于经济水平的增长速度[1].2009年以来,我国政府启动了新一轮深化医药卫生体制改革,医保支付方式改革也成为卫生体制改革的重点.积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式,建立激励与惩戒并重的有效约束机制,成为支付方式改革的重要内容.好的支付方式既能控制医疗费用的增长,又能激励定点医疗机构提高服务效率和质量[1].北京市近年来积极探索医保支付方式改革,于2011年开始对定点医疗机构实行医保基金总量控制,2012年十余家医院进入总额预付及按病种付费试点,2013年在全市定点医疗机构推行总额预付管理.北京市人力资源和社会保障局按照"以收定支、收支平衡、保障基本,略有结余"的原则确定总额指标,通过"按月预付,年终清算"的方式建立"结余留用,超支分担"的激励约束机制,强化过程管理,重点日常费用监控,加大对违规费用的查处,确保医疗服务的质量和标准,调动和发挥定点医疗机构加强医保管理的积极性,逐步形成以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系,控制医疗保险费用过快增长,提高基本医疗保险基金使用效率,更好地保障参保人员权益.为适应支付方式改革,提前做好准备,我院按照北京市总额预付的管理办法,从2012年6月开始着手准备,逐步摸索出一条医保控费管理之路.     

上海市医保总额预付制试点三级医院医疗服务行为变化研究

目的:评估实施医保总额预付制试点三级医院医疗服务行为的变化,并提出相应建议。方法:通过定性访谈、问卷调查、上海医联平台数据统计等收集资料,进行统计分析和理论分析。结果:临床医师感受到控费压力加大,部分临床医师调整了对医保患者的用药行为;各批次三级医院的医疗费用增长和药品费用增长得到控制,医保患者的药品费用结构发生变化。结论:实施医保总额预付制试点医院的临床服务行为有一定程度改变,这些变化以减少过度医疗为主,控制费用增长的作用已经初显。建议制定相对合理的医保额度,并引导和鼓励三级医院加强医保管理。     

总额预付不是任务分解

2012年，媒体曾广泛报道上海的“秦岭事件”。上海几年前便实行了医保总额预付改革，而在2012年，市民秦岭就他肺癌晚期的父亲被医院推诿一事，给时任上海市委书记俞正声写信，并获得回应。而在微博上，著名的医界人士张强和于莺，也就医保总额为给医生带来的困扰，表示质疑。根据相关事实判断，各地医院开始把医保预付的总额分解到科室，甚至由科室再分解到医生。     

全科医生按人头医保全口径预付管理方案的模式架构探讨

目的 针对总额预付制度下,政府确定合理医保总额难度大的问题以及医疗机构存在少收医保患者、降低服务质量等现象,探索全科医生按人头医保全口径预付管理方案的模式架构。方法 本研究采用理论研究与实证研究相结合的方法,通过借鉴国外成熟的医保费用控制经验和理论及充分吸收国内研究机构的相关研究成果,探索适合我国国情和医疗卫生发展需要的合理控制医保费用的方法和措施。结果 拟建立起以主要在社区卫生服务中心就诊的签约居民为预付对象,以签约全科医生为责任人,以社区临床路径为管理工具,以疾病控制达标率、成本管理合理性和签约对象满意度为判断标准的按人头医保全口径预付管理方案,形成符合客观现实的模式架构。结论 可尝试通过全科医生家庭签约服务制,按人头医保全口径预付管理,实现全科医生“守健康、守费用”,使其真正成为社区居民健康的守门人。此模式尚不成熟,还需实践进一步证实。     

社区卫生服务在医保总额预付制改革中面临的管理挑战

上海自2006年以来在试点区县实施了"医疗保险费用总额预付制"的改革,作为社区卫生服务机构在医保结算方式、内部运行管理、社会满意度提升等方面面临诸多挑战,在执行新型的医疗保险制度管理方式时,作为管理者要及时转变思想,做好积极应对,重点抓好内部医保数据监测及调控、药品结构管理,建立良好的内部考核机制等,才能够不断地适应和推进新一轮的社区卫生服务改革。     

医保总额预付制下上海市三级医院应对行为理论分析

上海自2009年启动三级医院医保总额预付改革试点,并于2011年起推广到全市所有三级医院。本文围绕三级医院的经济运行,结合上海卫生系统的宏观环境,梳理分析总额预付制下上海市三级医院可能的应对行为,明确医保总额预付制下的政府监管重点,为相关政策体系的进一步完善和健全提出建议。     

医保总额预付机制下的合理用药管理探讨

目的:以医保总额预付为契机,加强医院合理用药管理,降低医保患者费用。方法:通过降低药品比例、治理用药突出问题、营造合理用药学术氛围三个方面进行合理用药管控。结果:全院药品比例降低,不合理用药现象显著减少,医保患者费用降低,总额预付顺利实施。结论:提高医疗质量和控制医保费用息息相关。     

军队医院医保自费比例构成与控制分析

目的 通过分析军队医院医保患者自费比例的构成,分析2011-2015年自费比例控制情况,同时与同级同类医院进行比较,拟通过控制自费比例,来控制整体医保费用.方法 通过某驻京部队医院HIS系统,以及北京医疗保险业务端组件查询系统,统计该医院2015年医保患者自费比例构成与2011-2015年自费比例增长趋势,并与同级同类医院进行横向比较.结果 导致自费比例较高的原因主要为药品、检查治疗和材料费用,2011年开始北京实行总额预付制度,2011-2015年该院将自费比例纳入绩效考核指标后,2011-2012年自费比例大幅下降,2012-2015年自费比例呈逐年平稳小幅上涨趋势,但增长幅度低于三级综合医院平均水平.结论 控制自费比例要从源头抓起,控制药品、检查治疗和材料费用的增长是重中之重,要避免重复的检查和治疗,同时更要关注材料费用的上涨,采取综合措施控制自费比例,控制整体医保费用支出,进而减轻患者经济负担.     

趋利避害实施总额预付

总额预付是一种利弊均很显著的支付方式。它不但能够降低医疗费用、抑制过度医疗需求,也能导致推诿患者、减少服务数量,甚至影响医疗质量和安全。在实行总额预付过程中如何趋利避害,促进医保与医院的健康发展呢？     

总额预付制度下医院医保管理实践及效果分析

徐州医学院第二附属医院在2年的医保住院医疗费用总额预付实践中,通过合理的指标管理,规范医疗行为,有效控制了医疗费用的不合理增长,减轻了医保基金及个人的负担,大大提高基金保障绩效。