257. Zur Therapie und Prognose der Dickdarmperforation

Zusammenfassung Anhand unseres Operationsgutes von 54 Patienten mit einer Dickdarmperforation in einem Zeitraum von 5 Jahren wird die Therapie und Prognose diskutiert. Als Perforationsursachen fanden wir am häufigsten Diverticulitis coli und Dickdarmcarcinom. 55,6% der Perforationen waren im Sigma lokalisiert. Einzige Therapie ist die unverzügliche Laparotomie, Versorgung der Perforation, Stuhlableitung, Behandlung der Perforationsfolgen sowie Therapie der Grunderkrankung. Primärresektion des kranken Darms ist anzustreben. Die Letalität lag bei 12,9     

Neun Jahre Implantation von endovaskulären Aortenstentprothesen

Zusammenfassung Seit 9 Jahren stellt in unserer Klinik die Therapie von Aortenaneurysmen mit Hilfe von endovaskulären Prothesen die Therapie der ersten Wahl beim morphologisch geeigneten Patienten dar.Bis zum 20.05.2003 wurden 759 Patienten mit 10 verschiedenen Systemen behandelt. Bei 745 Patienten erfolgte die Implantation der Prothese infrarenal. Bei den anderen 14 Patienten wurden thorakale Prothesen implantiert. Über 90% der Patienten waren symptomfrei.Die Therapie erfolgte im Sinne einer prospektiven Beobachtungsstudie. Alle Patienten waren mit der Anwendung des endovaskulären Verfahrens einverstanden. Die Probleme waren ihnen bekannt und über alternative Verfahren der Therapie (offene Operation, konservative Behandlung) wurde aufgeklärt.Die primäre Ausschaltungsrate der Aneurysmen liegt bei weiter Indikationsstellung inzwischen bei 93%; anfänglich lag sie bei 88%. Nach Korrektureingriffen oder durch Spontanabdichtung liegt sie bei 96%. Die primäre Konversionsrate lag ursprünglich bei 2% und liegt jetzt bei 0,5%. Die perioperative Mortalität betrug 4,4% bei den ersten 300 Patienten und liegt jetzt bei 2,6% für die letzten 300.Bis auf 3% können alle Patienten nachverfolgt werden. Von den 745 behandelten Patienten sind im Follow-up 128 verstorben, davon 16 im Zusammenhang mit einem Problem, das durch den Eingriff entstanden ist (Ruptur, Niereninsuffizienz, Infektion). 30% aller Patienten bedurften mindestens eines sekundären Eingriffes.Ingesamt waren bisher 52 Konversionsoperationen zum offenen Verfahren notwendig, 90% bei Stentor- und Vanguardprothesen. Die Letalität hierbei lag bei 2% für elektive Eingriffe (1 Patient).Die zwei großen Problemgruppen des Langzeitverlaufes sind sekundäre Leckagen und Prothesenschenkelokklusionen. Wegen des unterschiedlich langen Follow-up der Prothesen ist ein Vergleich alter und neuer Prothesen schwierig: Die Rate an Typ-I- und Typ-III-Leckagen nimmt um etwa 50% ab. Die Rate der Typ-II-Leckagen liegt nach wie vor bei etwa 9%. Die Zahl der Okklusionen innerhalb des 1. Jahres ist um 80% gesunken, was zum Teil auf verbesserte Prothesen, zum Teil auch auf eine bessere "Primärprävention" zurückzuführen ist.Bei den neueren Prothesen "schrumpfen" über 60% der Aneurysmen im 1. Jahr, während es bei den alten nur 37% waren.Auch mit einer großen Menge an eigenen gut untersuchten Patienten sind nur wenige definitive Aussagen möglich: Die besten Ergebnisse sind bei endovaskulären Rohrprothesen mit der Indikation eines sacciformen Aneurysmas zu beobachten.Neuere, steifere Prothesen zeigen nach 2 Jahren bessere Ergebnisse, erweitern aber auch die Indikation (kürzere infrarenale Hälse, Einbeziehung der Nierenarterien, Iliaca interna) und führen damit auch zu neuen Problemen.Nach 9 Jahren einer konsequenten Anwendung des endovaskulären Verfahrens und in Kenntnis vieler Detailprobleme erscheint die in Deutschland derzeit geübte überkritische Zurückhaltung gegenüber dieser Therapieform in unseren Augen nicht gerechtfertigt. Die Betrachtung der vielen Komplikationen nach Implantation der Stentprothesen der 1. Generation trübt den Blick für die inzwischen eindeutig erzielten Fortschritte und Verbesserungen.

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197. Pankreasabscesse

Zusammenfassung Von 1969 bis 1983 wurden 38 Patienten mit einem Pankreasabsceß behandelt. Anamnese, klinischer Befund, Laborparameter und Röntgenuntersuchung ergeben keine spezifischen Parameter. Bis 1976 war die verspätete Diagnose und die damit verbundene späte Operation Ursache der hohen Letalität von 59%. Ultraschall und Computertomogramm-Untersuchungen ermöglichten bei 16 Patienten seit 1976 eine frühe Diagnose. Die Letalität ließ sich damit auf 25% senken. Die Therapie der Wahl besteht in der Laparotomie, kompletter Nekrosenausräumung, Eiterabsaugung und ausgiebiger Drainage. Reoperationen waren bei 14 Patienten wegen insuffizienter Drainagen, der Verhaltung neuer Nekrosen oder neuer Absceßbildungen erforderlich.     

Überleben, Komplikationen und Risikofaktoren von rupturierten abdominalen Aortenaneurysmen

ZusammenfassungEinleitung Die Letalität von rupturierten abdominellen Aortenaneurysmen (rAAA) ist hoch. In der vorliegenden Studie wurden Risikofaktoren im Hinblick auf Morbidität und Letalität am Würzburger Krankengut eruiert.Patienten und Methoden Von 8/1990 bis 12/2000 wurden retrospektiv 52 Patienten mit rAAA ausgewertet. 46 Patienten wurden von 12 Chirurgen operiert. Neben vorgegebenen Prognosefaktoren wurden erkrankungsunabhängige Faktoren und der Einfluss des Operateurs auf die Letalität untersucht.Ergebnisse Die 8 weiblichen und 44 männlichen Patienten waren durchschnittlich 72,0 Jahre alt (SD±10,2). Die häufigsten Begleiterkrankungen waren Hypertonie (n=32), KHK (n=21), pAVK (n=12) und Niereninsuffizienz (n=9). Akutes Nierenversagen (34,8%), Nachblutungen (23,9%), Sepsis (15,2%) und periphere Ischämien (5%) komplizierten den Verlauf. Die 30-Tage-Letalität bei infrarenalen rAAA lag bei 42,1% und bei interrenalen rAAA bei 50,0%. Einfluss auf das Überleben hatte ein Alter über 75 Jahre (p=0,042) und intraoperative Kreislaufschockzustände (p=0,018). Ein zusätzlicher Einflussfaktor war der Operateur (p=0,023).Schlussfolgerung Die Prognose des rAAA ist innerhalb der Klinik nur in geringen Grenzen beeinflussbar. Die zügige Versorgung durch erfahrene Chirurgen spielt eine zentrale Rolle.Prof. Dr. S. Franke zum 60. Geburtstag gewidmet     

181. Beeinflusst die ?tiologie die Prognose des Multiorganversagens?

Zusammenfassung Hämorrhagischer Schock und Sepsis sind die häufigsten Ursachen des Multiorganversagens im chirurgischen Krankengut. Von 1980-1985 wurden 1154 Patienten mit hämorrhagischem Schock und Sepsis behandelt, von denen 244 ein MOV entwickelten. Die Überlebenswahrscheinlichkeit ist mit 5-10% in beiden Gruppen nahezu gleich. Lediglich Polytraumatisierte (mittl. Alter= 38,2 J.) waren um 2-3 Jahrzehnte jünger als die Patienten der Vergleichsgruppe und wiesen eine Letalität von 50% auf. Zwischen dem Verlauf des MOV nach hämorrhagischem Schock und Sepsis bestehen offensichtlich keine prinzipiellen Unterschiede. Das bessere Abschneiden der polytraumatisierten Patienten weist auf die Bedeutung des Alters als wichtigen prognostischen Faktor hin.     

Therapie des akuten Lungenversagens in einem Behandlungszentrum

ZusammenfassungFragestellung Trotz standardisierter Behandlung ist das akute Lungenversagen (ARDS) noch immer mit einer hohen Letalität behaftet. Dabei ist weit gehend unbekannt, durch welche Verlaufsparameter ein Ansprechen der Therapie gekennzeichnet ist und welche Patienten von einer erweiterten Therapie, einschließlich extrakorporaler Membranoxygenierung (ECMO), profitieren.Methodik In einer Anwendungsbeobachtung wurden die während der ersten 48 h erhobenen Beatmungs- und Vitalparameter von 93 Patienten analysiert, die einem Zentrum zur erweiterten Therapie des ARDS zugewiesen wurden.Ergebnisse Die Gesamtüberlebensrate betrug 70%; bei Patienten, die zusätzlich mit ECMO behandelt wurden, 67%. Patienten, die komorbiditätsbedingt eine relative Kontraindikation zur erweiterten Therapie des ARDS aufwiesen, hatten ein 4,7fach erhöhtes Risiko [95%-Konfidenzintervall (95%-CI): 3,3–24,9] des Nichtüberlebens, Patienten mit Multiorganversagen (MOV) ein 7,5fach erhöhtes Risiko (95%-CI: 2,3–25,2). Überlebende zeigten innerhalb der ersten 24 h eine signifikant ausgeprägtere Verbesserung der Oxygenierung (p<0,05) und der CO₂-Elimination (p<0,05).Schlussfolgerungen Die erweiterte Therapie des ARDS, einschließlich ECMO, stellt eine therapeutische Option dar, wenn die gängigen Kontraindikationen beachtet werden. Eine Veränderung der Gasaustauschparameter, nicht aber ein bestimmter Wert per se, kann als prognostisches Kriterium für eine günstiges Ergebnis gewertet werden.     

187. Rechnerunterstützter Index zur Prognosestellung bei lokaler und diffuser Peritonitis

Zusammenfassung Um die chirurgischen Prinzipien der Herdsanierung und der Ausräumung der Bauchhöhle von toxisch nekrotischem, infektiösem Material besser verwirklichen zu können, haben wir in Anbetracht der hohen Letalität der fortgeschrittenen eitrigen Peritonitis, 1979/1980 das Prinzip der Etappenlavage entwickelt und bisher 82 Patienten behandelt. Die Etappenlavage wird im 24 hRhythmus nur bei Patienten mit diffuser Peritonitis bei einer Perforationsanamnese von mehr als 48 h und den beginnenden/manifesten Zeichen des multiplen Organversagens durchgeführt. Hierdurch wird die intraabdominelle Keimzahl wiederholt auf eine antibiotisch therapierbares Maß von weniger als 10⁶/ml reduziert. Die präoperativ beginnende Gabe von 2 g Cefotaxim und 500 mg Metronidazol alle 12 h erzielt ausreichend hohe, antibakteriell wirksame Konzentrationen am Infektionsort und eliminiert die aetiologisch bedeutsamsten InfektionserregerBacteroides fragilis undE. coli rasch. Die Letalität konnte von über 50% auf 22% gesenkt werden.     

11. Das blutende Ulcus pepticum — Therapie? Wann? Welche?

Zusammenfassung Der Einfluß von Operationsfrequenz und Operationszeitpunkt auf die Letalität von Patienten mit gastroduodenaler Ulcusblutung ist umstritten. Die trotz endoskopischer Blutstillungsmaßnahmen vorhandene hohe Rezidivblutungsneigung bei arterieller Ulcusblutung und sichtbarem Gefäßstumpf hatte uns zu einem chirurgisch aggressiveren Behandlungskonzept veranlaßt. Basis für die Therapieentscheidung war der notfallendoskopische Befund mit Einschluß von Blutungsaktivität und-typ. Die Validierung dieses Therapiekonzeptes ergab in einer prospektiven Studie an 112 Patienten eine Gesamtletalität von 5,4%. 59 Patienten (53%) wurden operiert, die Operationsletalität betrug 3,4%; 4 (7,5%) der konservativ behandelten Patienten verstarben. Alle verstorbenen Patienten waren über 70 Jahre alt. Durch ein aggressiveres chirurgisches Management läßt sich unseres Erachtens die Letalität der gastroduodenalen Ulcusblutung senken.     

Telekommunikation und Telepathologie in der orthopädischen Onkologie

Zusammenfassung Das Gebiet der Diagnostik von Knochentumoren stellt aufgrund der Seltenheit der Erkrankungen auf der einen Seite sowie der schwierigen histopathologischen Differentialdiagnostik auf der anderen Seite ein Gebiet der Onkologie dar, in dem der behandelnde Arzt bei Planung und Durchführung von Diagnostik und Therapie auf eine konsequente pathologisch-histologische Begleitung auf höchstem Niveau angewiesen ist.Basierend auf der bereits seit 1995 bestehenden Zusammenarbeit zwischen dem Institut für Osteopathologie der Universität Hamburg und der Orthopädischen Universitätsklinik Heidelberg wurde im Rahmen eines Kooperationsprojekts ein Telepathologiesystem installiert und die Zusammenarbeit im direkten Dialog etabliert.Zwischen Juli 2001 und März 2003 wurden insgesamt 190 Patienten mit Verdacht auf das Vorliegen eines Knochentumors interdisziplinär diskutiert. Nach den internationalen Richtlinien der Kompetenzzentren für Osteopathologie erfolgte eine konsequente differentialdiagnostische Abklärung vor der Biopsie, die interdisziplinäre Festlegung der optimalen Biopsiestelle und Wahl des geeigneten Verfahrens. Zusätzlich zu den Fällen der Routinediagnostik wurden im Rahmen des Telepathologieprojekts 51 Schnellschnittuntersuchungen durchgeführt, die unmittelbare Konsequenz für das weitere chirurgische Vorgehen hatten. Auf diese Art und Weise konnte eine enge Zusammenarbeit zwischen dem den Patienten betreuenden Orthopäden und dem pathologischen Kompetenzzentrum etabliert werden, die für den betroffenen Patienten eine Optimierung der Therapie bedeutet.     

54. Zur Chirurgie des abdominalen Aortenaneurysma —Ergebnisse bei 502 Patienten

Zusammenfassung Zwischen 1975 und 1985 wurden 502 Patienten (52 Frauen, 450 Männer, 29 bis 88 Jahre, z 66 Jahre) operiert. Bei 261 elektiv operierten Patienten betrug die Letalität 4,9% (Gruppe A). Von 74 dringlich operierten Patienten (Gruppe B) verstarben 12,2%, von 125 mit einer Ruptur operierten Patienten (Gruppe C) 46,4%. 11 von 42 Patienten mit einem thoraco-abdominalen Aneurysma wurden im Stadium der Ruptur operiert. Die Letalität betrug 66%. Diese Zahlen konnten verbessert werden. Von November 1983 bis Ende 1984 betrug in Gruppe A die Letalität 4,1% (2/49), in Gruppe B 6,25% (1/16), in Gruppe C 33% (8/24). Von 4 elektiv operierten Patienten mit einem thoraco-abdominalen Aneurysma verstarb nur noch einer. Als Gründe sind zu nennen: 1. ein verbessertes anaesthesiologisches Management, 2. die Einführung der graft-inclusion-technique, 3. die Verwendung von primär dichten kollagenbeschichteten Dacron Doppelvelourprothesen, 4. die Beschränkung auf den alleinigen Ersatz des infrarenalen Aortenaneurysmas.     

287. Therapie der Oesophagusvaricenblutung im Akutstadium und Intervall

Zusammenfassung Das therapeutische Vorgehen bei der Oesophagusvaricenblutung — Hauptkomplikation der portalen Hypertension — zielt auf eine sichere und sofortige Blutstillung im akuten Blutungsstadium und dauerhafte Drucksenkung im portalen System zur Verhütung eines Blutungsrezidivs. Abhängig vom Zustand des Patienten (Stadium nach Child) werden Indikationsstellung und Therapieerfolg von operativem und konservativem Vorgehen im Notfall (Sklerosierung, Notshunt, Sperroperationen) und elektiv gegeüberge-stellt. Aufgrund unserer Erfahrungen mit mehr als 300 portocavalen und peripheren Shuntoperationen (Letalität 10,9 %) empfehlen wir den portocavalen Shunt als Therapie der Wahl der Oesophagusvaricen.     

Ergebnisse der Behandlung von 170 Knochen- und Weichteilsarkomen

Zusammenfassung Es werden die Erfahrungen bei der Behandlung von 170 Sarkomerkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates mitgeteilt. Bei 90 Knochen- und 80 Weichteilsarkomen betrug der Altersdurchschnitt der Patienten etwa 45 Jahre, das männliche Geschlecht war geringgradig gegenüber dem weiblichen bevorzugt. Nach der Häufigkeit stehen Schädel und Becken beim Befall von Knochensarkomen und die untere Extremität beim Auftreten von Weichteilsarkomen an der Spitze. Histologisch handelte es sich am Knochen überwiegend um osteogene Sarkome (periostale Fibro- und Spindelzellsarkome) und an den Weichteilen um Fibro- und Spindelzellsarkome. Bei drei Patienten trat nach der Sarkomerkrankung ein Carcinom auf.Die Rezidivfreudigkeit der Weichteilsarkome zeigte sich an 35 von 80 Fällen. Einmal wurden zehn Rezidive beobachtet; ein Rezidiv trat nach 16 Jahren auf. 36 der 170 Patienten konnten geheilt werden, was einer 5-Jahresheilquote von 23,5% entspricht (22% Knochensarkome, 25% Weichteilsarkome). Die kombinierte Therapie der Radikaloperation und Röntgennachbestrahlung brachte die besten Resultate.Mit 3 Textabbildungen     

24. Grenzen der Belastbarkeit in der allgemeinen Thoraxchirurgie

Zusammenfassung Das Ausmaß eines lungenverkleinernden Eingriffs wird von den Funktionsreserven der Patienten, deren Risikowerte definiert sind, bestimmt. Das Maß der unmittelbaren Belastung ist in der 30 Tage-Letalität z. B. für die Chirurgie des Bronchial-Carcinoms zu sehen, 6–7% für die Pneumonektomie, 2–3% für die Lobektomie. Aktuell mit ungelösten Problemen ist die Chirurgie der Bifurkation, Letalität noch 30%. Simultane doppelseitige Resektionen von Lungenmetastasen müssen im interdisziplinären Konzept ihre Wertigkeit durch Langzeitbeobachtungen beweisen. Die Operation des Mesothelioms weist eine Senkung der Letalität auf 12% auf, Langzeitbeobachtungen fehlen noch.     

133. Postoperatives Nierenversagen: Prophylaxe und Therapie

Zusammenfassung Grundlage der Therapie des akuten postoperativen Nierenversagens (ANV) sind Normalisierung des Flüssigkeitshaushaltes einschließlich Ersatz von Albuminverlusten, Versuch einer hoch dosierten Furosemidgabe sowie eine adäquate parenterale Ernährung. Die Hämodialyse ist bei manifestem postoperativem ANV mit Oligo-Anurie stets indiziert und sollte auf Intensiveinheiten durchgeführt werden. Wegen der trotz Einsatz der Intensivtherapie nach wie vor schlechten Prognose ist die Prophylaxe von größter Bedeutung. Sie besteht in Verhütung oder prompter Beseitigung potentieller Auslösefaktoren, insbesondere von Kreis laufschock, Flüssigkeitsmangel und Sepsis.     

Umkehrplastik im operativen Behandlungsplan der primär malignen Knochentumoren

Zusammenfassung Durch die Einführung einer multimodalen Therapie mit Chemo- und evtl. Strahlentherapie bei malignen Knochentumoren konnte die Langzeitüberlebensrate deutlich gesteigert werden. Heute überleben bis zu 80% der Patienten mit einem Ewing- oder Osteosarkom. Daher kommt der Funktion der betroffenen Extremität und der Lebensqualität des Patienten nach der Tumorresektion eine entscheidende Bedeutung zu.Die Umkehrplastik, die 1974 von Salzer in die Tumorchirurgie eingeführt und von Winkelmann modifziert wurde, ersparte vor der Ära der Tumorendoprothetik vielen Patienten die Amputation. Aber auch im Zeitalter des Extremitätenerhalts (limb salvage) muss die Umkehrplastik hinsichtlich der Funktionalität und der Akzeptanz den Vergleich mit der Endoprothetik nicht scheuen. Insbesondere bei Tumoren mit ausgedehnter Weichteilkomponente, des proximalen oder gesamten Femurs und der proximalen Tibia und bei Patienten unterhalb des 10. Lebensjahres ist die Umkehrplastik eine ernstzunehmende Alternative. Des Weiteren kann sie nach misslungenem Extremitätenerhalt (Infektion, mehrfache Prothesenwechsel) den Patienten vor einer Amputation bewahren.     

Arterielle Rekonstruktion zum Extremitätenerhalt bei Dialysepatienten

ZusammenfassungEinleitung Dialysepatienten sind häufig von einer schweren extremitätenbedrohenden arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) betroffen. Die gefäßrekonstruktive Behandlung dieser zumeist schwerkranken Patienten mit reduzierter Lebenserwartung stellt eine konzeptionelle und technische Herausforderung dar. Zur Einschätzung der gefäßchirurgischen Vorgehensweise und aufgrund einer begrenzten Datenlage wurde das eigene Patientengut analysiert. Wir berichten über die Prognose, den Gliedmaßenerhalt, die Morbidität und Letalität in dieser selektiven Hochrisikogruppe.Patienten und Methoden Eingeschlossen wurden 36 konsekutive Dialysepatienten, die wegen 50 amputationsgefährdeten unteren Extremitäten (pAVK Stadium III und IV) stationär im Zeitraum von 1999 bis 2001 behandelt wurden. Gefäßrekonstruktive Maßnahmen umfassten die Bypassanlage, Endarteriektomie und endovaskuläre Eingriffe (Angioplastie mit/ohne Stenteinlage, Thrombektomie und Lyse). Die Nachbeobachtung erfolgte in Zusammenarbeit mit dem Nephrologen, dem Hausarzt oder über die gefäßchirurgische Spezialsprechstunde. Die Datenanalyse erfolgte computergestützt (SAS^®), und die Überlebenswahrscheinlichkeiten wurden nach Kaplan-Meier geschätzt.Ergebnisse Ursachen der terminalen Niereninsuffizienz waren vornehmlich diabetische, glomerulonephritische und polyzystische Nierenerkrankungen. 64% der Patienten wiesen einen Diabetes mellitus auf. Die Letalität der extremitätenerhaltenden Behandlung lag bei 11%. Die Morbiditäts- und Reoperationsraten betrugen 32% und 18%. Die mediane Nachbeobachtungszeit lag bei 27 Monaten (interquartiler Bereich, 17–34 Monate). Das kumulative 1- und 2-Jahres-Überleben betrug 66% und 44%. 13 Majoramputationen wurden im Verlauf durchgeführt. Der kumulative 1- und 2-Jahres-Extremitätenerhalt betrug 77% und 65%. Die unter Beobachtung befindlichen Patienten wiesen eine Extremitätenerhaltungsrate von insgesamt 82% auf. Bei den unter Beobachtung verstorbenen Patienten lag der Extremitätenerhalt bei 63%.Schlussfolgerung Die periphere arterielle Gefäßrekonstruktion (chirurgisch, endovaskulär oder kombiniert) ist mit einer vertretbaren Morbidität und einer erkrankungsspezifisch erhöhten Letalität beim Dialysepatienten mit extremitätenbedrohender pAVK durchführbar. Bei der Mehrzahl der Patienten kann eine Majoramputation vermieden werden. Mit Hinblick auf die Letalität der primären Amputation verdeutlichen die eigenen Ergebnisse den hohen Stellenwert der arteriellen Rekonstruktion beim Dialysepatienten mit extremitätenbedrohender pAVK.     

172. Grenzen der endoskopischen Papillotomie und Steinextraktion aus chirurgischer Sicht

Zusammenfassung In der Behandlung der Choledocholithiasis konkurrieren Chirurgie und Endoskopie. Eine Eindämmung der Indikation zur Endoskopie erscheint vor allem beim Jüngeren notwendig. Eine retrospektive Analyse von 1979–1983 zeigt, daß die Operation lebensbedrohlicher endoskopischer Komplikationen (n=25) mit einer Letalität von 28% behaftet war (Literatur bis 50%). Der Altersdurchschnitt dieser Patienten lag mit 63 Jahren unter dem aller endoskopisch Behandelter. Die Letalität der endoskopischen Versager (n=26), die operiert werden mußten, war hingegen 0%. Die Letalität aller primär chirurgisch Behandelten (Durchschnitt 66 Jahre) betrug 4% und betraf überwiegend nur das hohe Alter. Die Therapie der Wahl muß daher die Chirurgie bleiben.