195例护理不良事件分析与对策

目的:通过分析护理不良事件发生的原因及特点,制定防范措施,提高护理质量,确保患者安全。方法:回顾性分析医院2012年1月-2012年12月发生的195例护理不良事件,对不良事件分类、发生原因、时间特点及与不同工作年限和不同职称护士的关系进行研究。结果:护理不良事件前三位分别是给药错误52例,占26.7%;遗漏各种治疗、检查、护理30例,占15.4%;发生院内压疮23例,占11.8%;主要原因分别是查对制度执行不严、安全管理不到位、临床带教工作不严谨。白班为不良事件发生的高峰;护士年限与不良事件的发生有关系;护士职称与不良事件的发生有关系。结论:在临床护理工作中要严格执行各项核心制度,加强重点人群监控,严格护理不良事件上报制度加强年轻护士的专业培训,减少护理不良事件的发生;护理管理者要在质量管理与持续改进中,进行原因分析并制定防范措施,加强护理工作安全管理,提升护理服务质量和水平。     

妇产科护理不良事件27例原因分析与对策

目的 探讨妇产科护理不良事件发生的原因与对策.方法 对27例妇产科护理不良事件发生原因进行回顾性分析.结果 妇产科护理不良事件发生的主要原因为"三查七对"落实不到位、护士专业水平欠佳、产妇及家属沟能不良、宣教不到位等,所占比例分别为37.04%,33.33%,29.63%;护士工作年限、工作时间段等不同因素引发不良事件的概率较大.结论 成立护理不良事件管理小组,制定护理不良事件上报制度,针对原因制定相关的防范措施,落实防范对策,可减少妇产科护理不良事件的发生.     

低年资护士发生护理不良事件相关因素探讨与对策

目的:分析低年资护士发生护理不良事件的原因,采取相应的管理对策,减少护理不良事件的发生。方法:回顾2012年10月—2014年9月我院主动上报护理部的不良事件中选出I级以上事件92例,对不良事件类别、发生原因、事件涉及人员的工作年限及学历等进行统计分析。结果:92例护理不良事件中,工作3年内护士发生比例大于75%,是发生不良事件的主要群体;低年资护士对工作制度的执行力不够、专业知识掌握不全,风险意识及责任意识不强、沟通能力不良,培训效果不到位等。结论:通过加强低年资护士的专业培训,提高低年资护士的风险意识、评估和沟通能力等对策,积极有效地控制护理不良事件的发生。     

91起儿科不良事件分析及护理对策

目的：分析北京市某三甲儿科专科医院上报的91起护理不良事件发生的原因及特点,制订防范措施,为提高护理质量,保证护理安全提供依据。方法回顾2010年1月~2011年6月某院护理不良事件,对发生护理不良事件类型、发生的时间、事件分级、事件责任人、护士的工作年限、发生不良事件的患儿年龄进行分析。结果坠床、给药错误、其他(病历记录错误、体重测量错误、忘松止血带等)、压伤、管路滑脱、医嘱相关、跌倒为不良事件的主要类型,04：00~07：59、08：00~11：59、16：00~19：59为不良事件发生时间段,不良事件级别以玉级为主,不良事件的主要责任人为护士,发生不良事件的护士工作年限以1~5年、10年以上护士为主,发生不良事件的患儿年龄以>1~6岁、6岁以上患儿为主。结论对儿科护理不良事件进行原因分析,并针对原因制订防范措施,减少儿科护理不良事件的发生,提高临床的护理质量,保证患儿的护理安全。     

护理不良事件203例要因分析及管理对策

目的 分析203例护理不良事件的要因及管理对策.方法 对我院2014年上报的203例护理不良事件的类型、发生原因、时间特点及发生者的工作年限进行要因分析.结果203例护理不良事件中,Ⅳ级护理不良事件占75%,工作1年~3年内护士发生比例为55%,是发生护理不良事件的主要人群;查对制度执行不严、操作不规范等发生是因为护理人员自身因素如执行规章制度不严、违规操作、风险意识及责任意识不强、专业技术能力不够,是导致护理不良事件的主要要因.结论 科室落实好环节质控, 加强对低年资护士的规范化培训,认真落实各项制度流程,科学合理的弹性排班是降低不良事件发生率的有效途径.     

对65起不良护理事件原因的分析

目的：探讨分析65起不良护理事件的原因,提出解决的方法。方法：对2010年1月～2013年12月期间我院发生的65起不良护理事件进行回顾性研究。我们使用Excel软件对这65起不良护理事件的类型、发生原因等情况进行了统计分析。结果：在这65起不良护理事件中,发生率排在前五位的分别是给药错误（占不良护理事件总数的18%）、患者发生跌倒或坠床（占不良护理事件总数的15%）、发生药物渗漏（占不良护理事件总数的14%）、收集标本错误（占不良护理事件总数的12%）和管路脱落（占不良护理事件总数的11%）。在导致这65起不良护理事件发生的原因中,排在前五位的分别是护士查对不严（占不良护理事件原因总数的46.15%）、护士对患者的病情评估不足（占不良护理事件原因总数的15.38%）、护士对医嘱的处理不当（占不良护理事件原因总数的13.84%）、护士对患者的管路护理不当（占不良护理事件原因总数的10.7%）和护士存在不良情绪（占不良护理事件原因总数的6%）。结论：给药错误、患者发生跌倒或坠床以及发生药物渗漏等是我院常见的不良护理事件,导致上述不良护理事件发生的原因主要包括护士查对不严、对患者病情的评估不足和对医嘱的执行不当等。我院护士只有在护理工作中保持高度的责任心,严格按照护理制度进行工作,才能有效地降低不良护理事件的发生率[1],提高我院整体护理服务的水平。     

风险管理在护理不良事件管理中的应用

目的回顾性分析护理不良事件的处理过程,探讨风险管理在护理不良事件管理中的应用效果。方法对2016年1月至2017年12月本院各临床科室上报的102件护理不良事件进行回顾性分析,记录护理不良事件的类别、发生班次、当班护士工作年限及职称。结果在护理不良事件中发生率占前3位的是跌倒/坠床(15.69%)、违反操作规程(13.73%)、非计划拔管(9.80%);导致护理不良事件的护理人员以护士职称最多(63.73%)、工作年限以4～6年为主(42.15%);护理不良事件发生班次以夜班最多(55.88%)。结论健全的规章制度、良好的上报机制、及时的追踪反馈、完善的护理风险管理制度可有效防范和减少护理不良事件发生,保障患者、护士安全。     

64例护理不良事件分析及对策

目的:通过分析护理不良事件发生的原因及特点,探讨避免不良事件发生的措施,为提高患者安全管理,制定相应防范措施,减少不良事件提供依据。方法:回顾性分析普外科2010年12月-2011年11月发生的64例护理不良事件,对不良事件分类、发生原因、时间特点及与不同工作年限护士的关系进行研究。结果:护理不良事件前三位分别是管路滑脱、给药错误、漏执行医嘱;主要原因分别是查对制度执行不严、安全管理不到位、临床带教工作不严谨。1周之内周三、周四为不良事件发生的高峰,而在1d之内,A班和N班为不良事件发生的高峰;护士资历与不良事件的发生有关。结论:在临床护理工作中要鼓励护士加强责任心,严格执行各项核心制度,减少护理不良事件的发生;护理管理者要在质量管理与持续改进中,进行原因分析并制定防范措施,加强护理工作安全管理,提升护理服务质量和水平。     

精神病科护理不良事件原因分析及对策

目的:对精神病科护理不良事件进行根本原因分析。方法:对170例护理不良事件的分类、原因、责任护士工作年限进行回顾性分析。结果:护理不良事件暴力行为、跌倒、肌注部位硬结、坠床、药物外渗、执行医嘱错误及口服给药错误。护理不良事件发生的根本原因中,护理人员因素占72.35%。结论:建立非惩罚性护理上报制度,分析原因,采取有效的防范措施,减少护理不良事件的发生。     

县级医院87例护理不良事件回顾性分析及对策

目的：探讨县级医院减少护理不良事件发生率,保障患者安全的措施。方法：回顾性分析我院2012年1月∽2013年12月全院上报的护理不良事件共87例,对护理不良事件的类型、发生的主要原因、发生护理不良事件的护理人员的工作年限、发生护理不良事件的时间进行分类、归纳和分析。结果：护理不良事件主要包括给药相关、跌倒、液体外渗、管道相关、血标本采集相关、专科知识缺乏、护理文书书写等事件。主要原因为：巡视观察不到位、查对不认真、安全风险评估不足、沟通不足,健康教育不到位、操作未按流程执行等。发生护理不良事件的护理人员的工作年限为：1年内占34.48%,2∽5年占57.47%,5∽20年占6.90%,21∽30年占1.15%。发生不良事件的时间：A班占50.58%,P班占24.14%,N班占17.24%。结论：应关注易发生护理不良事件的护理人员,强化责任意识,加强业务技能培训,提高专科护理水平,以减少护理不良事件发生率。     

临床护理不良事件原因分析与对策

目的：了解临床护理不良事件在分级、种类、发生高危人群、高危科室分布的特点,分析护理不良事件发生的可能原因,为临床护理不良事件的预防提供参考依据。方法：采用设计好的护理不良事件报告表由病区护士长对本科发生的护理不良事件进行登记、分析上报,护理部每月组织全体护士长对本月发生的所有不良事件进行分析。结果：一般差错最高,占总不良事件的55.56%;责任事故占2.52%。医嘱处理错误、给药错误、管道脱出、皮肤压力伤、静脉穿刺技术是临床护理中最常见的护理不良事件,分别占16.45%、13.92%、10.13%、10.13%、8.86%。五种护理不良事件占护理不良事件总数的59.49%。护士工作年限以6年以下发生率高,占总发生人次的70.17%,尤以2年以下护士发生率高,占总人次的39.47%,临床护理不良事件的多发病区是内科系统、儿科、妇产科、ICU,其护理不良事件的发生数占全院总数的68.36%。结论：临床护理不良事件的防范应以医嘱处理错误、药物准备错误、管道脱出、皮肤压力伤、静脉穿刺技术为重点,同时杜绝责任事故的发生,加强高危科室和高危护理人员的防范意识和人员的培训工作     

妇产科护理不良事件原因分析与对策

目的：探讨妇产科护理不良事件发生的原因及对策。方法回顾性分析我院妇产科2009年-2011年38例护理不良事件的情况,对不良事件的原因及与护理人员制度的执行、专业工作年限、职称的关系进行调查及分析。结果38例护理不良事件中,由工作责任心不强,“三查七对”落实不到位造成比例较高,占不良事件总发生率的60.51%;发生不良事件频率与护理人员在妇产科工作年限和职称密切相关,其中在妇产科工作年限短的护理人员发生护理不良事件的比例最高,占36.84%。结论减少护理不良事件的关键在于严格贯彻、落实各种制度,加强质量管理,提高护理人员的专业知识水平和注重职业素质培养,保证相对稳定的护理队伍。     

128例护理不良事件分析及对策

目的：分析不良事件发生的的特点、原因,探讨如何能有效的减少护理不良事件的发生,保证护理安全。方法：汇总2013年1－12月某二级医院非惩罚性自愿上报的128例护理不良事件,分析不良事件发生的主要原因、时间特点、直接责任人的工作年限。结果：护理不良事件发生的主要原因前3位的分别是查对不严、知识欠缺、操作不规范;发生不良事件的直接责任人主要是工龄在6年以下的低年资护士。     

某县级三级公立医院316例护理不良事件回顾性分析与对策

目的 通过分析某县级三级公立医院护理不良事件发生原因及特点,制订相应的防范措施,以减少护理不良事件发生。方法 对某县级三级公立医院2016年1月至2019年12月上报316例护理不良事件发生的级别、类别、患者性别、年龄、护士工作年限、科室分布等情况进行回顾性分析。结果 护理不良事件上报率逐年下降;男性患者多于女性,Ⅲ级护理不良事件最多(77.85%)、≥65岁老年患者(43.99%)护理不良事件发生率最高;发生护理不良事件居前五位的分别是非计划拔管43.04%、跌倒17.41%、药物外渗6.33%、坠床5.06%,给药错误5.06%;发生护理不良事件居前十位科室分别是神经内科(11.08%)、老年科(8.54%)、新生儿科(8.23%)、肿瘤外科(7.91%)、肝胆外科(7.28%)、综合内科(6.96%)、普儿科(5.06%)、普外科(4.75%)、感染科(4.43%)、妇科(4.11%);0～5年工作年限护士(87.97%)、夜班20:00～07:59时间段(42.41%)发生护理不良事件比例最大。结论 针对该院不良事件发生情况,应进行规范化培训和管理,利用医院信息化手段强化监管,加强重点科室、重点人群、重点时段管理,提高护理人员认知水平。     

引发护理不良事件的原因与上报影响因素的调查分析

目的:研究引发护理不良事件的原因与上报影响因素,探讨相关的防范对策。方法:对2013年2月至2014年4月我院上报的72例护理不良事件进行表格统计、原因归类分析。对与这些护理不良事件有关的护理人员发放匿名问卷进行调查,根据分析结果制定相关的防范措施。结果:护理制度与流程执行不严格是导致护理不良事件的第一要素(占50%),其中又以违反操作流程为导致护理不良事件发生的主要原因,占12.5%。在所有导致护理不良事件的二级影响因素中,护工失误所占的比例最高,约占15.3%。对护理不良事件主动上报的影响因素进行问卷调查的结果显示,护理人员害怕发生护理不良事件后被扣罚奖金是影响护理不良事件主动上报最主要的因素(占36.1%),其次为护理人员存在侥幸心理(23.6%)。结论:对我院发生护理不良事件的原因和上报影响因素进行统计分析,制定相关制度和预防措施,能够有效提高护理不良事件的主动上报率及护理工作的质量。     

78起护理不良事件原因分析及对策探讨

目的：制定针对性措施以减少护理不良事件的发生。方法：回顾性分析2013年发生的78起护理不良事件，根据护士的工作年限、发生时间段分级进行研究。结果：78起护理不良事件中，用药错误占首位，低年资护士的发生率较高，交接班和夜班时间段的发生率较高。结论：强化核心制度的落实，合理安排护理人力资源，加强低年资护士的管理是减少护理不良事件发生的重要措施。     

精神科34例护理不良事件原因分析及对策

目的：分析精神科护理不良事件发生的原因,提出减少不良事件发生的对策.方法：分析我院2011年1～12月住院患者中发生的34例护理不良事件.结果：护理不良事件发生的主要原因是护士执行力差、评估不足;低年资护士工作能力不够;中夜班为不良事件发生的高峰期.结论：医院要对护理人员进行相关培训,提高护士整体风险意识水平和综合素质,以提高护理质量,减少不良事件的发生.     

关注护理不良事件 防范护理风险发生

目的通过分析我院2008年1月至2009年8月103例护理不良事件发生原因,探讨预防护理不良事件措施,减少护理风险的危害。方法按照护理不良事件标准对我院103例护理不良事件进行分类、整理,寻找不良事件之间的内在联系与相关性。结果103例护理不良事件中,不同职称、不同工作年限、不同班次护理人员发生率各不相同。护理不良事件发生的原因为未认真执行查对制度（36．89％）、医嘱执行错误（16．50％）、责任心不强（15．53％）等。结论护理不良事件发生与护士工作年限、经验、专业水平、护理工作量及护理操作规程执行程度密切相关。     

产科护理不良事件原因分析与对策

目的 该论文的目的是探讨产科护理不良事件发生的原因并提出相应的对策.论文方法 产科护理回顾性分析本科2008年～2011年23例护理不良事件的情况,论文分别对不良事件的愿因、不良事件发生与护理人员的产科工作年限、职称的关系进行调查及分析.结果 23例护理不良事件中,由于“三查七对”落实不到位的构成比例高,占不良事件总发生率的78.26％;不良事件发生频率与护理人员在产科工作年限和职称密切相关,其中在产科工作年限短的护理人员发生护理不良事件的比例最高,占35.73％.结论 严格制度的落实,加强质量管理,提高护理人员的知识水平和素质培养,保持相对稳定的护理队伍,是减少护理不良事件的关键.     

48例护理不良事件原因分析及防范对策探讨

目的通过不良事件原因及特点分析,为加强患者安全管理,减少不良事件发生制订相应对策提供依据。方法回顾某二甲医院发生的48例护理不良事件,对不良事件分类、发生原因、时间特点进行研究。结果前3位的护理不良事件分别为管路滑脱、跌倒、压疮。②主要原因分别是宣教不足、评估不足及未认真查对。③护理工作年限在5年之内及15年以上的护士发生护理不良事件的概率较高。④白班出错率高。结论护士人力资源科学管理和优化配置是保障护理安全与质量的前提条件。加强患者及家属安全宣教,让患者参与安全管理,可达到事半功倍的效果。建立全面系统的评估工具,强化护士宣教及评估方面的培训,提高护士综合素质和整体风险意识是减少护理不良事件的根本途径。管理者转变管理理念,从系统中完善工作制度及流程,可降低不良事件发生率。