《中国成年患者营养治疗通路指南》 解 读:外科空肠造口

早期肠内营养对手术患者尤其是上消化道手术患者具有十分重要的意义。 早期外科空肠造口是肠内营养的一种 方式,消化道手术患者可在术中接受置管,术后即可早期进行肠内营养。 可以通过开放式手术包括隧道式空肠造口术(Witzel 空肠造口术)、Roux-en-Y 空肠造口术、穿刺针导管空肠造口术(NCJ)等术式以及开放胃进行空肠造口术和腹腔镜下外科空 肠造口技术实现。 食管切除手术患者,由于肠外营养的并发症较多以及不利于术后消化功能恢复,建议术中空肠造口建立肠 内营养治疗途径给予营养治疗。 同样的,腹部手术患者也可以在术中接受空肠造口置管。 而对于胰十二指肠切除患者,相比 于外科空肠造口,鼻肠管更适用。 对于术前已存在严重营养不良,或术后需要放化疗的患者,可通过空肠造口进行家庭肠内 营养,提高患者生活质量。 本文主要从外科空肠造口技术、适应证等方面介绍目前的最新进展。     

《中国成年患者营养治疗通路指南》 解读:经皮内镜下胃/空肠造口术

经皮内镜下胃/ 空肠造口术(PEG/ J)是实现管饲喂养的一种术式,是在内镜下放置胃肠造口管的微创手术。 PEG/ J 因操作简便易行、并发症少、耐受性佳、医疗费用低,目前国内外多项指南和共识均推荐 PEG/ J 为长期管饲肠内营养的首选方 式,其临床应用也逐步增多。 为防止患者营养状况持续恶化,提高患者的生活质量,如果患者因神经系统、头颈部、消化系统 等疾病存在无法进食或进食减少时,建议尽早进行 PEG/ J。 在临床应用中,关于 PEG/ J 的禁忌证、围手术期如何调整抗凝药 物、术前是否预防性应用抗生素、术后护理等问题一直存在争议。 本文就《中国成年患者营养治疗通路指南》 加以解读,就 PEG/ J 的适应证、禁忌证、围手术期处理、术式选择及并发症预防等方面提出建议,对 PEG/ J 在临床上的应用加以指导,为中 国成年患者营养治疗通路的选择提供最新的共识意见。     

晚期恶性肿瘤患者经皮内镜下胃造瘘术及安全性评价

目的:探讨对需长期肠内营养的晚期恶性肿瘤患者经皮内镜下胃造瘘(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)的手术方法及安全性。方法:从2011年5月至2012年8月,对36例经口进食困难需要进行肠内营养的晚期恶性肿瘤患者采用经典的经腹壁拉出法行PEG。结果:36例患者全部成功施行PEG,手术顺利,无手术死亡病例,PEG操作时间平均10 min±3 min。术后造瘘管松动脱落发生率2.8%(1/36),经重新安置造瘘管并行周围皮肤缝合固定后未再脱落。造瘘口感染、渗液发生率为5.6%(2/36),经抗感染治疗及造瘘口换药后痊愈。结论:PEG操作简便、安全、有效,适于多种原因不能经口进食的晚期恶性肿瘤患者。     

腹腔镜下胃造瘘术

胃造瘘术是不能经口饮食或者需要长期肠内营养治疗患者的主要营养方式。开放手术下胃造瘘术应用已有一百 余年历史,已被证实安全有效,但手术创伤相对较大。随着内镜、腹腔镜技术的推广应用,多种微创胃造瘘术已经用于临床。 经皮内镜下胃造瘘手术具有操作简单、创伤小、恢复快、并发症少的优势,而且仅需要局部麻醉,已逐渐取代了外科手术, 成为胃造瘘的首选方法。但内镜下胃造瘘术的应用也有明显局限性,对于因咽、食管不通畅,不能进行上消化道内镜检查 的患者,外科手术仍然是必须的。腹腔镜下胃造瘘术比传统开放手术微创优势明显,常见手术方式有多种,本文述评各种 常用术式的特点,并介绍笔者所在医疗机构应用的腹腔镜下管型通道成形胃造瘘术的经验。管型通道成形胃造瘘术是利用 胃壁制备管型通道作为瘘管,可以避免胃前壁向腹壁的过度悬吊牵拉;由于瘘道内有黏膜衬附,更换营养管简单方便,可 以随时取出营养管,经管型通道送入口服药物,也不需要特殊造营养管瘘管,只需要使用普通球囊导尿管,既可用于营养 液灌注,也可用于封堵瘘道。     

内镜在胃恶性梗阻中的临床应用进展

摘 要：恶性梗阻是进展期胃癌的常见并发症,因梗阻引起的恶心呕吐、进食困难常导致严重营养不良、电解质紊乱,使患者无法进一步耐受抗肿瘤治疗,甚至加速患者的死亡。对于此类患者,如何解除梗阻或建立合适的营养通路是改善预后的关键。目前主要的内镜治疗手段有肠内营养管饲治疗（包括短期的内镜下鼻胃肠管置入和长期的经皮内镜胃或空肠造瘘术）和自膨式金属支架内镜置入治疗,金属支架是外科胃肠吻合术外解除恶性梗阻的首选治疗。超声内镜引导下胃肠吻合术是一项新兴技术,兼具创伤小和长期缓解症状的优点,但临床疗效和安全性尚需大样本的多中心前瞻性研究进一步论证。     

《中国成年患者营养治疗通路指南》解读:鼻肠管

住院患者普遍存在营养不良的情况,尤其是重症和肿瘤患者。营养不良可导致患者病情加重,延长住院时间,甚至增加预后不良风险。因此,营养治疗是重症患者救治过程中必不可少的治疗手段之一。肠内营养是胃肠道功能正常的营养不良患者的首选治疗方式,因其更符合人的生理状态以及价格优良等优势,已经在临床中得到广泛的应用。而鼻肠管是建立成人患者肠内营养治疗通路的重要手段,常用于有高误吸风险、胃肠动力学紊乱、吞咽困难和重型颅脑损伤的患者。经鼻肠管进行肠内营养具有无创、简便、经济、并发症少等优势。经鼻肠管肠内营养不仅有助于患者的肠道运动,为患者提供身体所需营养物质,还能迅速建立肠内营养通道,改善预后。近期,中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会肿瘤营养通路学组组织发布了《中国成年患者营养治疗通路指南》。本文对指南中鼻肠管部分的推荐意见进行证据总结和解读。     

《中国恶性肿瘤营养治疗通路专家共识（2018）》解读：外科空肠造瘘

恶性肿瘤患者大多处于营养不良状态，尤其是消化道肿瘤患者。由于上消化道肿瘤患者多伴长期进食受限，肿瘤本身的消耗，加上手术创伤性应激反应以及术后短期内需要禁食，患者全身营养情况将进一步恶化；营养状况的恶化将导致患者围术期并发症增加、住院时间延长，甚至死亡风险增加。因此，对这类患者围术期的营养治疗显得尤为重要。外科空肠造瘘是肠内营养的主要途径之一，它使得上消化道肿瘤患者可以术后早期并长期接受肠内营养，补充患者因进食困难或者长期进食量少所引起的营养不足，从而降低患者术后并发症的发生率及缩短住院时间，提高手术疗效，改善患者临床结局。本文主要从外科空肠造瘘的进展、适应证及并发症等方面介绍目前的研究现状。     

恶性胆道梗阻的治疗对策

MBO 是由各种恶性肿瘤引起肝内和（或）肝外胆道狭窄或闭塞,导致梗阻性黄疸等全身症状的一类疾病。 MBO 患者多数伴有免疫功能低下和营养不良,解除胆道梗阻,合理进行肠内营养,是改善患者病情,以及接受其他治疗的 基础。但是该病出现临床症状时,多数已失去根治性手术的机会,只能通过姑息性手术及胆汁引流术治疗。少数MBO 患 者可通过外科手术切除肿瘤、建立新的胆肠通路。对于大多数不能手术的患者,可采取胆汁引流解除梗阻。胆汁引流包括 内引流和外引流,内引流是通过胆道支架置入,达到胆汁引流等目的;外引流是经皮肝穿刺胆汁引流术,是内引流失败后 解除胆道梗阻的最佳选择。但是外引流胆汁大量丢失,严重影响患者消化功能和体液平衡。外引流的胆汁经鼻导管、空肠 造瘘、PEG/J 等通路回输到肠内,重建胆肠营养通路,具有重要的临床意义。MBO 的营养管理分为肠内营养和静脉营养, 术前存在营养障碍的手术患者应以中心静脉营养为主,尽快调整机体达到可以接受手术的营养状态,术后在肠道状态允 许时,尽早开始肠内营养。对于非手术而行胆汁外引流的患者,尽可能采取胆汁回输联合肠内营养的方式进行营养管理。     

鼻咽癌患者的营养治疗共识

鼻咽癌在欧美等西方国家的发病率较低,而在中国南方诸省却较为高发。鼻咽癌患者对放疗和化疗均有较高的敏 感性,放疗是其主要的治疗方法。与其他肿瘤相比,鼻咽癌患者更易出现营养不良,尤其是患者经过放化疗后,其食欲降低、进 食和消化能力下降,进而引起摄入不足和/或吸收不良,导致营养不良的发生。而营养不良又会使患者治疗效果降低、生活质 量下降,甚至导致死亡,因此及早预防和治疗营养不良对患者的治疗效果和生活质量有着很大帮助。鼻咽癌营养治疗途径的 选择原则与其他恶性肿瘤基本一致,但也有其特点：①由于治疗不良反应患者极易放弃经口进食,因此,鼻饲管是短期肠内营 养治疗常用的途径;②若肠内营养治疗大于4周,多考虑采用经皮内镜下胃造瘘术或空肠造瘘术,该方法创伤小、置管时间长、 不易堵塞,从而使患者有更好的生活质量;③肠内营养补充不足或不耐受时采用肠外营养,而患者病情一旦好转,应尽早改为 肠内营养;④鼻咽癌患者营养治疗应适当提高脂肪的供能比例,同时蛋白质供给量推荐为1.0～1.5 g/(kg·d)。     

十二指肠营养管在食管癌患者术后肠内营养治疗中的应用

目的  食管癌是人类常见的消化道恶性肿瘤之一,食管癌术后肠内营养治疗的途径主要包括经鼻十二指肠营养 管和空肠造瘘管两种。本研究旨在探讨经鼻十二指肠营养管在食管癌患者术后肠内营养治疗中的应用价值。方法  将50 例 我院2014 年 1 月至2016 年 10 月期间行食管癌根治术的食管癌患者随机分为A 组和B 组,两组患者年龄、性别等一般资 料经统计学分析,差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。其中A 组术中经鼻置入十二指肠营养管,术后常规行X-ray 检查确认 营养管位置;B 组行空肠造瘘术。两组患者均在术后24 小时后给予肠内营养治疗。结果  A 组患者术中均顺利置入十二指 肠营养管,平均置管时间为15 分钟,术后经X-ray 证实A 组营养管末端均位于合适位置。B 组患者均顺利完成空肠造瘘 术,平均置管时间为20 分钟,两组患者对营养管的耐受程度、导管相关并发症发生率无显著差别（P ＞ 0.05）。结论  经 鼻十二指肠营养管和空肠造瘘管在食管癌术后肠内营养治疗中各有利弊。经鼻十二指肠营养管在食管癌切除术后肠内营养 的应用是安全、经济、可行的,尤其具有更广泛的适应人群,值得推广应用。     

食管癌患者的营养状况及治疗

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一,在我国恶性肿瘤的发病率及死亡率分别为第 5 位和第 4 位,并且呈逐年上 升趋势。营养治疗对食管癌患者具有重要作用。食管癌患者由于梗阻、吞咽困难、肿瘤消耗等因素易造成蛋白质、脂肪、 碳水化合物、维生素和矿物质以及液体摄入量不足,引起营养不良的情况进一步加重。营养不良增加术后并发症发生率, 影响患者术后康复和后续治疗。营养治疗的正确使用,是外科医生和医学肿瘤学家的重要组成部分。肿瘤科医生应该意识 到食管癌患者是营养不良相关并发症的高危人群。而超重和肥胖明确的增加手术并发症风险,体重降低不仅与手术的风险 有关,还与化疗、放疗和综合治疗依从性差有关。这最终转化为在较差的恢复率和较低的治愈率。口服营养补充是一个简 单的程序,但需与营养专家紧密配合。管饲喂养,随着商业配方的使用,为不适合口服营养补充的患者提供适量的宏观和 微量元素。在围手术期营养治疗的条件下,应有限应用经皮胃造瘘术,因为它已被广泛应用在各个领域尤其是在胃肠道肿 瘤的外科手术。充分利用 EN 或 PN 能够减少并发症发生率和缩短住院时间。     

晚期癌症患者营养状况调查及肠内肠外营养支持效果比较

目的：调查晚期癌症患者营养不良的发生情况,比较肠内营养（EN）及肠外营养（PN）支持的疗效。方法：随机选取188例住院晚期癌症患者,用营养风险筛查2002（NRS2002）量表评估患者营养状况。将诊断为营养不良的患者随机分为2组,分别给予肠内营养和肠外营养支持,观察并比较两组患者治疗前后的营养改善情况、生存质量及功能康复状况。结果：患者营养不良发生率为60．1％,≥70岁者发生率高于＜70岁者（P ＜0．05）;两组治疗前后的营养状况指标、生存质量评分和功能康复评分均有统计学差异（P ＜0．05）,治疗后 EN 组营养状况指标、生存质量指标和功能康复指标均优于 PN 组（P ＜0．05）。结论：晚期癌症患者营养不良发生率高,在胃肠道功能正常时首选肠内营养支持治疗。     

Further data about external jugular vein catheterization in oncology

Patients undergoing neoadjuvant therapy for esophageal cancer are at a high risk for malnutrition due to the effects of chemoradiation, dysphagia, and malignancy induced cachexia. Preparation for esophagectomy requires careful assessment of nutritional risk and adequate supplementation as indicated. Supplementation via the enteral route is preferred to the parenteral route but requires feeding tube placement. Endoscopically placed silicone stents have also shown promise as a means to alleviate malnutrition and avoid invasive feeding tubes. J. Surg. Oncol. 2009;100:82–87. © 2009 Wiley‐Liss, Inc.     

胰十二指肠切除术后肠内与肠外营养支持的疗效研究

目的 探究胰腺癌病人胰十二指肠切除术后肠内营养(EN)支持的重要作用.方法 将40例胰十二指肠切除术后的胰腺癌患者随机分成两组,每组20例.分别接受肠内营养支持和肠外营养(PN)支持,比较分析两组病人营养指标、炎性反应指标和并发症发生率等.结果 经术后9天治疗两组病人营养指标比较无统计学意义,EN组肠道蠕动恢复较早,且并发症、炎性反应指标及治疗费用显著低于PN组(P＜0.05).结论 在胰十二指肠切除术后,EN支持可减少并发症,有利于胰腺癌患者康复.     

十二指肠营养管在食管贲门癌术后的应用

目的探讨食管和贲门癌手术后肠道内外营养方法疗效有无差别。方法 221例食管癌贲门癌患者手术后随机分成两组,肠内营养组（EN组）与肠外营养组（PN组）,EN组术中放置十二指肠营养管,术后尽早即予以肠内营养。PN组术后予以周围静脉营养支持。监测两组患者其术后肠道功能恢复时间,出现瘘管并发症,平均住院天数及住院所需费用。结果两组间在术后肠功能恢复时间、住院天数及所需费用方面EN组明显优于PN组（P〈0.01）,术后瘘管并发症方面差异无显著性（P〉0.05）。结论食管癌贲门癌术中放置十二指肠营养管予以肠内营养,可明显改善患者术后营养,减少并发症且费用低廉。     

食管癌根治术后肠内营养支持及护理

目的探讨两种营养支持方式在食管癌根治术后患者中的应用和护理体会。方法选取2008年5月至2012年9月间收治并行食管癌根治术的患者93例,随机分为两组,观察组患者（46例）进行肠内营养,对照组患者（47例）进行肠外营养,根据营养方式进行相应护理,比较两组患者术后6d血清总蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）和转铁蛋白（TRF）的变化。结果观察组患者TP、ALB、TRF均较对照组高,差异有统计学意义（P〈0.05）。结论食管癌根治术后进行肠内营养能有效改善患者营养状态,促进患者恢复。     

Validation of a malnutrition screening tool for patients receiving radiotherapy

Nutrition screening identifies individuals who are malnourished or at risk of becoming malnourished and who may benefit from nutrition support. The aim of this study was to validate a new malnutrition screening tool (MST) in cancer patients undergoing radiotherapy. The MST was compared with the subjective global assessment (SGA) of nutritional status. One hundred and six patients attending two cancer care centres in Australia were independently rated as well nourished or malnourished using SGA and at risk or not at risk of malnutrition using the MST. Convergent validity of the MST was established by determining the ability of the MST to predict SGA. According to SGA, 89% of the patients were well nourished and 11% were moderately malnourished. According to the MST, 28% of patients were at risk of malnutrition. The MST had a sensitivity of 100% and a specificity of 81%. The positive predictive value was 0.4 and the negative predictive value was 1.0. The MST is easy to use and is a strong predictor of nutritional status. The malnutrition screening tool is a simple, quick, valid tool that can be used to identify radiation oncology outpatients who are at risk of malnutrition.     

围手术期肠内营养对食管癌患者术后转归的影响

目的  大多数营养不良的消化道恶性肿瘤患者术前、术后禁食使机体营养不良加重,机体免疫力下降,感染发生 率、死亡率明显上升。本文探究围手术期 EN 对食管癌患者术后转归的影响。方法  采用前瞻性随机对照研究,将我院接受 手术的食管癌患者随机分为EN 组和PN 组,前者完成40 例,后者完成39 例。EN 组患者从术前5 天开始,在正常饮食基 础上加服肠内营养（瑞能）600ml/d,术后 24小时内开始经空肠营养管或鼻肠管滴注肠内营养液。 PN组患者术前5天开始, 在正常饮食基础上加用PN（能量为750kcal/d）,术后常规静脉营养治疗。观察两组患者外周血淋巴细胞计数、血清白蛋 白变化,肛门排气恢复时间和排便恢复时间,感染、吻合口瘘发生例数,心血管事件发生例数。结果  EN 组肛门排气恢复 时间和排便恢复时间比 PN 组早,差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。手术前后 EN 组的淋巴细胞计数、血清白蛋白计数降低 值比PN 组小,差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。EN 组术后感染、吻合口瘘发生例数比PN 组少,但腹胀发生例数多。结 论  围手术期 EN 优于 PN,对食管癌患者术后转归有积极影响,值得推广,也是快速康复外科理念的重要部分。     

经外周静脉肠外营养治疗再认识

PPN 是指经外周静脉途径给予的肠外营养治疗,是全肠外营养治疗及部分肠外营养治疗的方式之一。虽然PPN 应用时间最长,研究者对PPN 应用相关的一些临床问题仍存在不同看法及意见,如PPN 的适应证、给予时间、渗透压、 在老年患者及儿科患者的应用等,仍需进一步的临床试验研究。PPN 可用于无法行肠内营养治疗或肠内营养治疗不足,无 法行中心静脉置管及短期、较低热卡、较低氮量患者的肠外营养治疗。PPN 具有能够较快建立静脉通道进行营养液输注、 所需费用较中心静脉途径低、避免中心静脉途径所致的导管相关性血行感染等优势。许多临床试验及研究者证实了 PPN 对 于围手术期患者是安全、有效的。渗透压较低的肠外营养制剂可安全用于 PPN 的观点已广为临床接受。脂肪乳剂渗透压较 低,可有效降低氨基酸、葡萄糖的渗透压,加入脂肪乳剂有利于PPN 的应用。PPN 的并发症相对于经中心静脉肠外营养治 疗的并发症少,对机体损伤程度轻,其最主要的并发症为血栓性周围静脉炎及液体外渗。PPN 应用时应注意营养液的渗透 压不要过高,应加入脂肪乳剂,同时要根据患者营养状况及病情需要,尽量减少PPN 应用时间,避免长时间应用。在 PPN 期间,应每日对穿刺、输注部位进行观察、检测,及时发现血栓性静脉炎的症状及体征并及时处理。     

鼻咽癌营养治疗专家共识

鼻咽癌是一种发生于鼻咽部黏膜上皮的恶性肿瘤。约 80% 的 NPC 发生在中国,严重危害人们的健康和生命安全,是中国重点防治的恶性肿瘤之一。由于疾病本身及抗肿瘤治疗的影响,营养不良成为 NPC 患者常见的临床并发症,其中接受放疗的 NPC 患者是营养不良发生率最高的群体之一,营养不良严重影响 NPC 患者的预后。合理的营养治疗对于 NPC 患者的生活质量和预后有积极的影响。根据患者病情选择最佳时机采取合适的营养治疗对保证患者放化疗的顺利进行起关键性的作用,并影响患者的康复和预后。应强调的是,无论采用何种营养治疗方式（肠内或肠外营养）,均应该先评估患者的营养状况及能量需要,制定适合于患者的营养方案,并根据体重及相关指标变化及时调整,以提高患者对放化疗的耐受能力,减轻不良反应,提高生活质量。