第六讲 温病的辨证(下)

<正> 6、什么叫“顺传”?什么是“逆传心包”?形成“逆传心包”的主要因素是什么?“顺传”和“逆传心包”是温病学中的重要概念。所谓“顺传”是指温邪由上焦手太阴肺开始,可向中焦阳明传变,中焦病不愈,则可传入下焦肝肾,温病这种“始上焦,终下焦”的传变方式称为顺传。王孟英说:“自肺之胃腑,病机欲出而下行,故曰顺。”说明邪在上焦手太阴(一般指肺卫证),内传胃肠,病势下行,邪有出路,病邪易于排除,故称为顺传。王氏还进一步解释说:“吸入之邪先犯于肺,肺经不解,则传于胃,谓之顺传,不但脏病传腑为顺,而自上及中,顺流而下,其顺也有不待言者”。“逆传心包”一般认为是肺卫之     

三焦辨证在肺癌治疗中的应用

肺癌的发生发展及传变,与温病学说的三焦辨证不谋而合,符合"上焦病不治,则传中焦,胃与脾也;中焦病不治,即传下焦,肝与肾也,始上焦,终下焦"的传变规律。肺癌病在上焦,多见肺热痰瘀证、脾虚痰湿证,治宜清肺除痰,化瘀散结;病在中焦,多见肺热腑实证,治宜清热宣肺,泄热通腑;病在下焦,多见气阴亏虚证,治宜益气养阴,滋补肝肾。     

读宋本《伤寒论·辨脉法》第29条之启示

宋本《伤寒论·辨脉法》第29条原文,文字古奥,寓意颇深,给初学者阅读带来一定困难,曾有医家提出本条"内容繁杂,颇难索解"。本文对29条认真梳理,发现其难点有三:一是要厘定文中"清邪""浊邪"的概念;二是要搞清文中"阴""阳"的含义;三是出现了少见的条文布局结构。梳理后发现本条渐次论述了清邪、浊邪为病之脉证以及邪中上下、表里俱病,引发"上焦怫郁""中焦不治""下焦不盍",遂为"三焦相溷"之病变,并重点指出了"中焦不治"与"邪气内陷"的病机。提出本条不仅强调了中焦脾胃之气对疾病传变与预后的重要意义,也对后世温病学三焦辨证及卫气营血辨证的创立具有深远影响。     

吴鞠通“治未病”思想在银翘散中的应用

银翘散主治上焦温病初起但热而不恶寒之证,从卫气营血辨证的角度来讲,病在卫分,此时用银翘散疏风解表,使邪从上焦肺卫而出,防止温邪传变入里。通过对银翘散的加减方、变方的分析,若病邪已经入里,而表邪未解,一方面要辨明邪之所在,在气者清气,入血者清血,一方面以银翘散加减透表达邪。吴鞠通在应用银翘散时遵循了叶天士"在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气"的指导思想,时时不忘给邪以出路,防止病邪深入传变,体现出了"治未病"中"既病防变"的治病思维;从三焦辨证来讲,对于人体的上焦而言,逐邪外出属于既病防变,对中焦而言,"先安未受邪之地"属于未病先防。     

寒温统一论(三)

<正> 二、从温病的发生和发展来看 (一) 温病的发生同一温病发生,为什么有的病发于上焦卫分而但见表证;有的则病发于上、中、下焦的卫、气、营、血分而见表里相兼证(或为卫兼气分证,或为卫兼营、血分证,或为卫气营血俱病证)?这显然是由相同的外因作用于不同的内因(伏邪)所致。如:新感温邪侵犯上焦卫分,而上、中、下焦的气营血分无伏邪的,则但见表证,而无里证。例如有的风温或温燥或冬温病起,但见发热微恶风寒,头痛,咳嗽,口渴,或口鼻咽喉唇舌干燥,脉浮数等表(上焦太阴肺卫分)热证,一经辛凉解散即愈(但其病如果失治或误治,由于邪气久留,正气渐伤,其外邪亦可逐渐入内,而由表证逐渐转变成里证。)等。温邪直中入里或伏温自发于里,而无新感在表的,则病起即见里证,而无表证。例如中暑的暑邪入心而卒然昏倒,身热肢厥,脉伏,和暑     

新型冠状病毒肺炎的中医认识及治疗

新型冠状病毒肺炎(corona virus disease2019,COVID-19,简称新冠肺炎)以乏力、发热、干咳为主要临床表现,属于中医“疫病”范畴。温病学说的卫气营血辨证、三焦辨证是瘟病理论对新冠肺炎疾病分期的依据,疾病初期为上焦病证,在肺卫;疾病中期为中焦病证,在脾胃;疾病后期为下焦病证,在肝肾,同时应考虑疾病是顺传还是逆传。新冠肺炎疾病初期病理因素多为“寒、湿、热、毒”,病位多在肺卫,病机为寒湿郁肺、湿热壅肺、毒热闭肺等;疾病中期湿聚成痰,病位多在肺和脾胃,病机为痰热壅肺、湿困脾胃;疾病后期,邪去正虚,加之前期常用清热燥湿之药,导致阴液损伤,致气阴两虚。虽然各医家治疗新冠肺炎的处方及药物不同,但治疗方向差异不大。疾病初期,病在上焦肺卫,以解表清肺化痰为主,为防止疾病传变,应提前使用顾护脾胃的药物;疾病中期,病在中焦脾胃,用药以调畅中焦气机为主,为防止伤津化燥、损伤阴液,需少用苦寒之品或适当加用补阴益气之品,但不可过量,以防加重中焦病情;疾病后期,病在下焦肝肾,多见气阴两虚证,用药以滋阴补气、恢复正气为主。此外,应根据地域、气候、个人体质等情况,随证治之。在预后防护中也应做到“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。     

吴瑭治疗温病用药特色

清代著名温病学家吴瑭在《温病条辨》书中详论温病三焦用药,分析各篇药物使用可见其重视中焦脾胃。三焦用药以治上焦轻宣温邪,兼顾养阴益气;治中焦平调脾胃,权衡邪实正虚;治下焦填精益髓,随证逐邪于外为特点。     

小儿典型性溶血性尿毒症综合征的中医理论探讨

以卫气营血三焦理论为指导,并结合现代研究,对小儿典型溶血性尿毒症综合征的病因病机和辨证进行探讨。本病的病因病机为外感湿热疫毒,动血耗血,化火生风以及先天禀赋不足,肾虚胎毒。以邪犯上焦,卫气同病;直走中焦,三分同病;邪入下焦,三焦弥漫,动血耗血为分期进行辨证论治。     

从三焦角度探析复脉汤加减方的应用

通过对历代文献的梳理,发现对复脉汤加减方主治病位的认识经历了由上至中而下的三焦变化,即起于上焦,用于治疗上焦心肺阴虚之证;变于中焦,意在补胃生津;用于下焦,从护阴、清邪、收阴、潜阳固阴四个维度共奏存下焦真阴之功。认为复脉汤加减方不变之处为滋阴法,其变之处在于据三焦病位、兼夹病性、内伤外感、伤寒温病的不同,来确定对应的治法,以此选择对应加减药物,为拓展经方的临床应用范围提供借鉴。     

略论温病的传变因素

温病的传变,有常有变,有顺有逆。就其常而言,一般是由卫及气,由气及营,由营及血;或由上焦及中焦,由中焦及下焦。此即叶天士“卫之后方言气,营之后方言血”以及吴鞠通“上焦病不治则传中焦,胃与脾也;中焦病不治即传下焦,肝与肾也。始上焦,终下焦”之意。言其变者,有一开始即现气分证或血分证者,有卫分之邪不经气分而迳入营血者,更有卫气同病,气营两燔者。影响病邪传变的因素,主要有以下三个方面,兹分述如下:     

寒温融合辨证治疗新型冠状病毒肺炎

新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎,corona virus disease 2019,COVID-19)临床表现以发热、咳嗽、乏力、头身疼痛、胸闷或呼吸急促、纳差、咽痛、畏寒、腹泻、恶心或呕吐为主,无恶寒,病机与《伤寒论》所述之外感表邪,内热伤津证病机类似,属温病中“温疫”范畴。六经辨证中,COVID-19初期,患者外受温邪,津伤内热,在采用辛散解表药物治疗的同时,配合滋阴清热药物;患者出现恶心、呕吐时,应轻疏表邪,和解少阳;患者出现恶心呕吐、食不下、腹泻等太阴脾虚湿盛证,兼有头身疼痛等太阳表证时,则考虑太阴病里虚夹表证,应以温润脾阳,健脾利湿为治则,根据表里偏重对证施治;患者出现下利、吐、哕,甚至反复发热,并四肢厥冷时,病机为里虚寒热错杂,治宜寒热并用,顾护人体正气。患者出现精神极度衰惫的昏迷状态时,无论寒化证还是热化证,均为六经中最危重的阶段,应扶阳、育阴,寒化证扶阳时宜温补,热化证育阴时宜清里热。卫气营血辨证和三焦辨证中,COVID-19初期为卫分证候,邪在表,在上焦,病位在肺,宜用清疏宣化肺卫之剂;若余邪未及时祛除或病邪直入气分,病位在上焦或中焦,宜用清肺降气化痰、辛开理气利湿之品;气分热盛阶段,在辨脏腑病变同时,结合疾病阶段性需要,给予清热生津养阴、开窍凉血熄风之品;若出现阴竭阳脱的下焦病证,病位在肾,在对症支持治疗同时,给予清热凉血、解毒活血、滋阴育阳类药物。COVID-19早期,结合三阳经证、卫分证、气分证早期及上焦、中焦早期病证进行辨治;COVID-19危重期,结合少阴经证,营血分证及下焦病证进行辨治。     

裴林治疗上热下寒证经验

裴林教授认为,内伤杂病的发生发展与三焦密不可分,三焦运行人体产生的诸气,传输布散运化产生的水谷精微,气血以此为通路,气机阻滞、气血运行不调会导致内伤杂病的发生,病情缠绵难愈,大多虚实寒热并见,临床可结合三焦辨证治疗,三焦辨证不仅包括脏腑辨证,也包括卫气营血辨证。裴教授认为,上热下寒证的病机是人体气机不畅,中焦阻滞不通,阴阳不能交通上下,会出现“上热下寒”,治疗应从调和阴阳入手,以通利三焦、调畅气机为要,清上焦热,温下焦寒,引下焦虚火归元,并将上热下寒证分为：上焦热,下焦寒;上焦热,中焦寒;中焦热,下焦寒。裴教授常用黄连、黄芩清上焦之热,以附子、巴戟天温下焦之寒,肉桂引下焦上浮之阳回归。     

基于温病辨证体系探讨新型冠状病毒肺炎辨治

新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)病位主要在肺,涉及脾、胃、心包,病机特点包括湿、毒、热、寒、瘀、闭、虚。虽为新发疫病,其病变过程仍遵循温病辨证体系之卫气营血辨证、三焦辨证、湿热三焦辨证所涵盖的疾病发展规律。疫邪上受,首先犯肺,肺卫失宣,此为卫分阶段,属上焦肺之病变,治宜清宣肺气,疏泄达邪;若初起邪阻膜原,又宜疏利化浊,透达膜原。上焦肺卫之邪不解,进一步发展,出现疫邪阻肺、肺气郁闭、湿阻脾胃等证,此时邪入气分,治宜宣肺燥湿,辟秽化浊,根据病性寒热不同,或清热平喘,或温化祛湿,兼燥者润燥肃肺;若疫邪上受,由肺直趋中道,发病即见明显肺与脾胃证候,属于卫气同病,为上、中焦之病变,治宜芳香化浊,宣畅气机,开肺建中。若气分之邪不解,深入营分、传入上焦心包者,可清营养阴、透热转气、清心开窍。疫邪炽盛,正气虚馁,疫毒闭阻于内,或初起疫邪由肺逆传心包,出现内闭外脱证候,治宜清心开窍、生津救逆、回阳固脱等。部分患者初期或病变过程的某一阶段表现出寒湿性质,但随着疾病演变,多呈现出“湿热疫”或“温热疫”病变特点,仍可用温病辨证体系指导辨治。     

温病辅导资料

三焦俱急歌括上焦未清大热渴,痰壅脉躁舌燥黄,小承小陷汤合用,救急结胸阴液亡。注释:痰涎塞盛,是热迫上焦,熬津成痰,壅滞脉络。身大热,口大渴,苔黄燥无津,脉象躁动,为热灼中焦,胃液被劫。邪热炽盛,从上焦发展到中焦,如不遏止,将有趋     

温病纵横辨证临床运用述略(二)

2 湿热病——三焦辩证 三焦辨证是根据湿热邪气伤人之后在发展变化中上下相传的待点,结合所伤害的脏腑部位划分的。同时又标志着湿热病初、中、末三个阶段。因此三焦辨证不仅是湿热病发展中三类证候类型的概括,而且标明了这三类证候之间由上到下,向纵深发展的有机联系及其发展变化规律。 2.1 上焦湿热:上焦湿热是湿热病初起阶段,一般热象不甚明显,重点在于湿。其来路有二:或因湿热邪气相结合侵袭人体,或因感受湿邪,久则郁而化热,渐成湿热之证。湿热邪气在上焦侵袭于肺,使肺的宣发、肃降功能障碍,卫外功能失常,而出现卫气同病。症见发热恶寒,身热不扬,头痛重胀,周身沉重,胸闷不饥,口干不欲饮,或见大便溏滞、小便黄少,舌苔白腻、脉濡。治宜宣化湿热。方用三仁汤或藿朴夏苓汤。上焦湿热的另一种特殊情况是,因湿热     

付滨治疗IgA肾病经验

IgA肾病(Ig A N)的发病与黏膜免疫系统密切相关。付滨教授认为IgA N属三焦热病,其病机关键在于邪热结于焦膜,治疗上以"疏利焦膜"为原则,首重驱上焦邪毒,次重斡旋中焦,再治疏利下焦。临证时灵活应用开宣透邪、清热凉营、祛瘀通痹等治法,疗效显著。     

姚乃礼教授基于三焦气化理论辨治代谢相关性脂肪性肝病

代谢相关性脂肪性肝病发病源于代谢功能紊乱的基础状态,起病隐匿,病机错综复杂,姚师将该病归于三焦气化失宜,精微不从正化,浊邪内生,治法亦从三焦气化着眼,立调气血助上焦气化、理肝脾和中焦升降、补肾气益气化源泉三法。方从法出,法随证立,自拟方调肝化浊汤肝脾同治以恢复中焦气机斡旋,气血同调以协理上焦津、血、气之布散,少佐补肾气之品益三焦气化源泉。     

《中医辨证学》(选载)(39)

<正> 六经辨证六、上热下寒证(黄连汤证)【临床表现】主症:胸中烦热,呕吐,腹中痛。次症:微发热,痞满不适,下利。舌脉:舌苔白腻或黄白相兼,脉濡数。【病机分析】本汤证为上焦有热,中焦有寒,寒热互阻,阴阳不调,升降失常所致之呕吐腹痛之     

从三焦气化论治小儿鼾症

从三焦气化论治小儿鼾症,认为肺脾肾三脏亏虚、三焦气化失常、痰瘀内生是小儿鼾症的基本病 机。治疗时应明确病因病位,表证尚在者,病位在上焦,宜散邪、通窍、宣肺;脾胃不和、痰瘀内生者,病位 在中焦,宜健脾、化痰、散瘀;肾虚兼有肝郁者,病位在下焦,宜疏肝、益肾、温阳。     

金亚明治疗心肾综合征经验

金亚明教授认为,心肾综合征(cardiorenal syndrome,CRS)发病的不同阶段,邪正盛衰有所不同,但从中医整体观出发,三焦枢机不利仍是该病的主要病机。金教授根据CRS患者不同阶段、不同病因的临床特点,以疏利三焦,温通心肾之法贯穿其中,分期施治。心肾综合征早期主要见乏力、动则胸闷心慌等心气亏虚之象,应疏利三焦、祛邪扶正,方用柴芩汤化裁;中期病机为心(肾)气亏虚,兼有脾虚血瘀证,应疏利三焦、扶正健脾化瘀,以猪苓、茯苓、泽泻渗利中焦湿邪,黄芪、白术益气健脾,黄精、山萸肉平补肝肾之阴阳,川芎、丹参、水蛭行气活血化瘀;后期病机为心肾阳虚,兼有湿浊血瘀证,治宜疏利三焦,扶正泄浊化瘀,在柴芩汤基础上重用附子桂枝汤以振奋元气。