心脏停搏供体与肝移植

自８０年代以来，随着手术技巧的不断提高，新型免疫抑制剂和ＵＷ保存液的相继问世，临床肝移植取得了很大的进步。为了解决肝来源的短缺，心脏停搏供体成为研究的重点，本文不此专题，对近年来的研究进展作一综述。     

丙氨酰-谷氨酰胺二肽预处理对大鼠心脏停搏供体肝移植缺血再灌注损伤的保护作用

目的探讨丙氨酰-谷氨酰胺二肽(Ala-Gln)对大鼠心脏停搏供体肝移植缺血再灌注损伤的保护作用。方法建立大鼠心脏停搏供体肝移植模型,以供、受体是否给予谷氨酰胺分为G-d组、C-d组,G-dr组、C-dr组,检测再灌注后血清肝生化酶、肝组织还原型谷胱甘肽(GSH)及超氧化物歧化酶(SOD)水平,对肝组织进行光镜检查,并计算术后1周生存率。结果再灌注1 h,G-d组和G-dr组的血清ALT、LDH的水平均分别显著低于C-d组和C-dr组(ALT:505．53±41．77比844．13±105．91和235．59±44．89比844．83±114．72;LDH:7 059．68±1 091．28比10 989．71±1 801．23和3 454．32±563．62比11 129．70±1 920．08,P<0．05),而G-dr组血清ALT和LDH的水平又均显著低于G-d组(P<0．05)。再灌注1 h,G-d组和G-dr组的GSH的水平和SOD活性均分别明显高于C-d和C-dr组(GSH:1 204．47±153．61比847．44±59．44和1 189．86±146．82比851．74±81．74;SOD:167．24±16．10比136．17±9．68和171．59±9．87比141．57±15．79,P<0．05)。而G-dr组和G-d组的GSH水平和SOD活性差异无统计学意义(P>0．05)。G-d组和G-dr组术后1周存活率分别为55．56％(20／36)和77．78％(28／36),而C-d组和C-dr组术后1周存活率分别为25．0％(9／36)和27．78％(10／36)。结论Ala-Gln(Gln)对大鼠心脏停搏供体肝移植缺血再灌注损伤具有明显的保护作用,而这种保护作用部分与维持了供体肝脏组织中GSH的含量和提高肝脏SOD的活性有关,同时也可能与减少了肠源性内毒素与细菌易位、细胞因子及活性氧群释放至门静脉血有关。     

原位肝移植术前危险因素分析

目的 分析与肝移植术后早期死亡率有密切关系的术前危险因素。方法 回顾性地收集50例成人肝移植病人的临床和实验室资料，对20种待筛选的术前危险因素与术后早期死亡率的关系进行多元回归分析。结果 经单因素和Logistic多元回归分析最终筛选出术前感染情况、急性生理，年龄和慢性健康（APACHE）Ⅲ评分和血浆肌酐（Cr）水平与术后早期死亡率有独立相关性。经受试者运算特征（ROC）曲线分析，APACHEⅢ的截断点为60分，Cr的截断点为140μmol/L。结论 术前APACHEⅢ≥60分、Cr水平≥140μmol/L术前存在感染灶，是肝移植受体的术前危险因素，提示预后不佳。     

大鼠心脏停搏供体动脉化原位肝移植模型制作体会

目的 建立一个稳定的大鼠心脏停搏供体动脉化原位肝移植模型.方法 根据供肝荻取前经历供体心脏停搏时间的不同分为热缺血0 min(W0组)、热缺血15 min(W15组)和热缺血30 min(W30组)3组,其后用Engemann法建立大鼠动脉化肝移植模型,比较术后肝功能、病理、手术成功率(>3d)和长期生存率(>100d).结果 W0、W15和W30组手术成功率分别为100.0%(15/15)、93.3%(14/15)和86.7%(13/15),术后长期生存率分别为100.0%(6/6)、83.3%(5/6)和66.7%(4/6),二者在3组间差异均无统计学意义.常规组织病理结果显示:随着供肝热缺血时间的延长,移植肝损伤加重.3组术后第3天血清丙氨酸转氨酶ALT和AST均无显著性改变.结论 来自于无心跳供体的大鼠肝脏在热缺血30 min以内是安全的,移植术后可以长期存活.该模型有助于肝移植热缺血损伤的研究.     

增加供肝的肝糖原贮备减轻心脏停搏大鼠供肝的热缺血再灌注损伤

目的探讨肝移植术前增加供肝的肝糖原贮备能否减轻心脏停搏大鼠供肝的热缺血再灌注损伤。方法雄性SD大鼠作为肝移植的供、受者被随机分为A、B、C三组。A组供者正常饮水；B组供者术前连续4d饮糖水；C组供者在B组的基础上于供肝获取前3～4h注射500g／L的葡萄糖。A、B、C三组再按供者经历的心脏停搏时间（心脏停搏60min、90min、120min和150min）各分为4个小组，行原位肝移植术并检测移植肝组织中肝糖原和ATP的含量；同时观察受者术后1周存活率以及血清丙二醛（MDA）和超氧化物歧化酶（SOD）的水平。结果B、C两组供肝的肝糖原贮备和ATP含量均明显高于A组（P〈0．01）；B-60min、B-90min、B-120min和C-90min、C-120min、C-150min组受者的1周存活率分别为80％、50％、1（）％和70％、60％、20％，部分受者可长期存活；B、C两组受者MDA水平明显低于A组，SOD水平明显高于A组（P〈0.05）。结论术前增加大鼠供肝的肝糖原贮备能明显减轻供肝的热缺血再灌注损伤，减少了术后原发性移植肝无功能的发生，提高了心脏停搏供肝移植术后的存活率。     

大鼠心脏停搏供体肝移植的实验研究

目的 探讨大鼠原位肝移植过程中,供肝可能耐受心脏停搏热缺血损伤的时间极限,方法 雄性SD大鼠,以供肝获取前供体大鼠经历心脏停搏时间0、15、30、45、60min分为5组（HB组、N-15组、N-30组、N-45组和N-60组）,而后行大鼠原位肝移植,比较各组的术后肝功能、肝脏病理和存活率。结果 HB、N-15、N-30、N-45和N-60的大鼠肝移植术后1周存活率分别为：100%（8/8）、75%（6/8）、62.5%(5/8)、25%（2/8）和0%（0/8）。其中HB、N-15、N-30组和N-45组的大鼠肝移植最长存活时间超过30d。结论 大鼠供肝对于热缺血损伤的时间应越短越好,但耐受30min心脏停搏热缺血损伤时,仍可使1周存活率达62.5%,极限时间为45min。     

肝移植再灌注前高钾血症危险因素确定

肝移植再灌注前高钾血症与再灌注后重度高钾血症相关，这常导致患者发生心跳骤停等严重术中并发症。但目前对成人肝移植再灌注前高钾血症发生率及其危险因素的认识尚不清楚。美国洛杉矶Du等在第80届国际麻醉研究学会（IARS）年会上报告他们的一项大型回顾性研究，对确定成人肝移植再灌注前高钾血症危险因素提供有益参考。     

吡那地尔超极化心脏停搏液对再灌注后细胞因子及心脏功能的影响

目的观察犬体外循环(CPB)再灌注后吡那地尔超极化心脏停搏液与传统高钾心脏停搏液对肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)和心脏功能的影响. 方法 12只雄性杂种狼犬随机分为两组,对照组(n=6)主动脉阻断时用4℃ St.Thomas Ⅱ号心脏停搏液(K+ 20 mmol/L),每30分钟灌注1次;实验组(n=6)用4℃含吡那地尔50 μmol/L 的St.Thomas Ⅱ号心脏停搏液(K+ 5 mmol/L),每50分钟灌注1次.两组犬主动脉均阻断150分钟.在转流前和主动脉开放后180分钟时测定TNF-α和IL-6的含量,于转流前、主动脉开放后30、60、120和180分钟时监测血流动力学指标的变化. 结果主动脉开放后180分钟,两组TNF-α和IL-6与转流前比较均明显升高(P<0.01),但两组间比较差别无显著性意义.主动脉开放后120分钟和180分钟,两组平均动脉压(MAP)、心脏指数(CI)、每搏指数(SI)、左心室每搏作功指数(LVSWI)与转流前比较均明显降低(P<0.05),但两组间差别无显著性意义. 结论与传统高钾心脏停搏液比较,吡那地尔超极化心脏停搏液无明显的减轻炎性反应作用,其改善心功能的作用也并不优于传统的高钾心脏停搏液.     

肝移植术后急性肺损伤的危险因素分析

目的 总结62例肝移植患者的临床资料，回顾性分析术后急性肺损伤（acute lung injury，ALI）发生的危险因素。方法 按ALI的诊断标准，将62例患者分为急性肺损伤组（ALI组）和非急性肺损伤组（NO—ALI组），比较两组的年龄、性别、原发病因、手术方式及预后。单因素、Logistic回归分析肝移植术后ALI发生的危险因素。结果 两组患者年龄、性别、原发病因及手术方式无明显差别。12例ALI发生在术后1d至4周，3例死亡。单因素分析发现，术后肺部感染、术中及术后的门肺高压、术中输血量、术中补液量、术后再次开腹、术后急性肾功能衰竭、术后激素冲击治疗对ALI的发生有显著影响。回归分析提示，术后肺部感染、术中及术后的门肺高压是ALI发生的危险因素。结论 术后肺部感染、术中及术后的门肺高压是肝移植术后ALI发生的危险因素，重视上述因素对预防与减少ALI的发生具有较重要的临床意义。     

左旋精氨酸心脏停搏液对心肌的保护作用

目的：研究左旋业氨液对缺血／再灌注损伤心肌的保护机制。方法：１４例进行双瓣膜替换术的患者，随机分成两组，对照组（单晶体停搏液）和试验组（晶体停搏液中加入左旋精氨酸）于主动脉阻断前，开放后测定血浆亚硝酸盐／硝酸盐，乳酸，丙二醛，超氧化物歧化酶和黄嘌呤氧经酶，各组患者于心脏阻断后即刻，主动脉开放前１分，取左心房心肌做电镜检查，结果：对照组主动脉开放后，亚硝酸盐／硝酸盐浓度即下降，３０分起与阻断前有明显     

肝移植术后早期急性肾功能衰竭处理及危险因素分析

目的探讨肝移植术后早期急性肾功能衰竭的处理及相关危险因素。方法回顾分析400例肝移植临床资料，观察术后急性肾功能衰竭病人的处理及预后。根据有无肾功能衰竭分组，对13项相关的危险因素进行单因素及多因素分析。结果肝移植术后早期急性肾功能衰竭的发生率为7．2％，均接受持续静脉静脉血液滤过治疗，1年生存率为44．4％。单因素分析中年龄、术前肝功能分级、术前肌酐、尿素氮、手术时间、术中输血量组间差异有统计学意义，多因素分析中只有术前肝功能分级是独立的危险因素。结论肝移植术后早期急性肾功能衰竭预后差，可能与多种诱发因素有关，术前肝功能不全是独立的危险因素。     

肝移植术中心跳骤停的五例临床分析

目的探讨肝移植术中心跳骤停的发生原因及预防措施。方法回顾性分析肝移植术中发生心跳骤停的5例患者的临床资料。结果240例肝移植中,5例(2.1%)术中出现心跳骤停,均发生在供肝恢复血流后3~6min,持续3~8min,2例复苏失败;供肝血流恢复时,肺动脉压和中心静脉压均明显升高,血钙降低,出现低体温,3例合并酸中毒,2例合并高钾血症,1例动脉血和呼气末的CO2差值达47mmHg。结论肝移植术中心跳骤停的发生可能与供肝血流恢复后的血电解质和酸碱平稳紊乱以及体温过低有关,应采取综合预防措施。     

肝肺综合征患者肝移植预后的危险因素分析

.0%和83.3%.结论 肝移植是HPS的有效治疗方法.99Tcm-大聚合白蛋白肺分流率及术后机械通气时间是影响HPS肝移植患者术后生存的独立危险因素.     

心脏死亡器官捐献肝移植术后并发急性肾损伤危险因素分析

目的探讨心脏死亡器官捐献(DCD)肝移植术后并发急性肾损伤(AKI)的危险因素。 方法回顾性分析2012年1月至2018年11月宁波市医疗中心李惠利医院肝胆胰外科159例DCD肝移植受者临床资料,根据改善全球肾脏病预后组织临床实践指南中AKI诊断标准将159例受者分为AKI组(34例)和对照组(125例)。采用两独立样本t检验比较两组受者年龄和术前血清白蛋白。采用Wilcoxon符号秩和检验比较两组受者术前终末期肝病模型(MELD)评分、术前体质指数(BMI)、供肝冷/热缺血时间、术中输液量、术中出血量、术中输血量、术中尿量、手术时间、术中去甲肾上腺素总用量及总住院天数。采用卡方检验比较两组受者性别、术前乙型肝炎、术中低血压、术后感染、肝移植术式及术后再次手术情况。将单因素分析中有统计学差异的变量纳入Logistic回归进行多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。 结果肝移植术后AKI发生率为21.4%(34/159)。单因素分析结果表明,AKI组与对照组受者术前MELD评分、术前血清白蛋白、术中输液量、术中出血量、术中尿量、手术时间、术中低血压及术后再次手术差异均有统计学意义(Z＝2.763, t＝－2.250, Z＝2.040, Z＝2.092, Z＝－3.303, Z＝－2.170, χ²＝8.227, χ²＝5.294, P均<0.05)。Logistic回归多因素分析结果显示：术前MELD评分、术前血清白蛋白、术中尿量和手术时间是DCD肝移植术后并发AKI的独立危险因素,差异均有统计学意义(P均<0.05)。 结论DCD肝移植术前应改善受者一般情况,提高围手术期营养水平,术中控制液体出入量,合理使用利尿剂和缩短手术时间,以降低受者术后AKI发生率。     

肝移植术后代谢综合征及危险因素分析

目的 研究肝移植术后代谢综合征(metabolic syndrome,MS)及相关症状在肝移植长期生存者中的发生率与危险因素.方法 参照2005年美国心脏协会修订后的美国国家胆固醇教育计划成人治疗方案第3次报告(NCEP-ATPⅢ)标准,评估肝移植术后生存期≥5年的102例受体MS的发生率.选择手术年龄＞50岁、男性、吸烟史、术前指标肥胖、高血压、糖尿病(DM)、高甘油三酯血症(TG)、低高密度脂蛋白血症(HDL)等因素,用Logistic回归分析其中的危险因素.结果 102例肝移植受体中,肥胖、高血压、DM、低HDL、高TG的发生率在术后明显高于术前.术前与术后MS的发生率分别为29.3％及51.9％.术后MS与非MS组相比,术前肥胖、DM、高血压、高TG、高龄、男性、吸烟史更多见于MS组.结论 MS高发于长期生存的肝移植受体人群中.高龄(＞50岁)、术前肥胖及术前DM为发生肝移植术后代谢综合征的独立危险因素.     

影响肝移植术后早期预后的相关危险因素分析

目的探讨影响肝移植术后早期预后的相关的危险因素。方法回顾性的分析了我院自2003年1月1日至2003年10月31日的原位肝移植病例171例。根据术后早期预后分为预后不良组及非预后不良组（术后早期住院期间死亡者或因各种并发症术后〉7d转出ICU者定为预后不良的病人），比较两组病人术前及术中的变量13项；并筛选出影响预后的一些变量。结果171例病人中，预后不良者30人（17．5％），其中围手术期死亡12人（7％）；应用单因素分析比较预后不良及非预后不良病人的各项指标，以下参数均具有显著性差异：Child分级、APACHEⅢ评分、UNOS分级、手术时间、出血量、输血及血浆量、术前cr水平、术前ICU、术前感染及再次手术干预。将预后作为因变量进行Logistic回归分析，筛选影响预后的危险因素，保留在回归方程中的变量有：APACHEⅢ评分、术前感染、手术时间、术中出血和输血量。而病人年龄、CHILD分级、UNOS分级、无肝期、术前Cr、术前ICU停留、再次手术干预被剔除方程。结论通过对肝移植病人术前及术中一些指标的评估，可以在一定程度上预测术后早期的预后。     

肝移植治疗肝脏恶性肿瘤的长期疗效及预后危险因素

目的 总结肝移植治疗肝脏恶性肿瘤的长期疗效,筛选影响移植后肿瘤复发的危险因素.方法 对单中心189例肝脏恶性肿瘤患者行肝移植的临床资料进行回顾性分析.根据肿瘤临床病理类型分别计算受者累积存活率,分析肿瘤临床病理类型与肝移植术后肿瘤复发间的关系,筛选影响肿瘤复发的相关危险因素.结果 189例中围手术期死亡19例,170例进入随访期,随访率为98.8 %.其中166例的原发疾病为原发性肝癌,3例为肝门部胆管癌,1例肝转移癌.166例原发性肝癌肝移植者术后1、3、5和10年的总体存活率分别为52 %、38 %、36 %和36 %,其中符合米兰标准者(49例)的存活率分别为96 %、87 %、87 %和87 %,超出米兰标准者(136例)的存活率分别为42 %、26 %、24 %和24 %(P＜0.05).肿瘤复发是造成肝癌肝移植受者随访期死亡的最主要原因(92.5 %).3例肝门部胆管癌和1例肝转移癌肝移植受者均于术后2年内肿瘤复发.符合米兰标准的肝癌肝移植受者术后肿瘤复发率(10.2 %)显著低于超出米兰标准者(68.4 %,P＜0.05).而在超出米兰标准者中,无大血管侵犯者移植后肿瘤复发率(95.3 %)显著低于肿瘤侵犯大血管者(55.9 %,P＜0.05).以他克莫司为主要免疫抑制剂的受者的肿瘤复发率(46.2 %)低于应用环孢素A者(68.3 %,P＜0.05).移植术前肝肿瘤经皮穿刺射频消融(RF)治疗可降低受者术后肿瘤复发风险(P=0.039,OR=0.293),而术前外周血乙型肝炎病毒(HBV)DNA＞104拷贝/L是移植术后肿瘤复发的高危因素(P=0.016,OR=2.294).结论 对于符合米兰标准的肝癌患者而言,肝移植的远期疗效较好;而合并大血管侵犯者肝移植的预后不佳.移植前RF治疗有助于降低术后肿瘤复发风险,移植等待期应高度重视抗HBV治疗.

Abstract：

Objective To investigate the long-term survival of the recipients with liver malignant tumors receiving liver transplantation and determine the risk factors of tumor recurrence after liver transplantation.Methods The follow-up data of the orthotopic liver transplantation for liver malignant tumors during 1999-2010 were retrospectively analyzed.The survival rate of different pathological tumor types was analyzed respectively.The tumor recurrence rate,mortality and morbidity,and the risk factors of the tumor recurrence were also analyzed.Results 170 recipients were followed up.The follow-up duration ranged from 8-132 months.The general 1-,3-,5-,10-year survival rate was 52 %,38 %,36 %,and 36 % respectively.The 1-,3-,5-,10-year survival rate of HCC matching Millan Criteria was 96 %,87 %,87 %,87 %,while that of HCC exceeding Millan Criteria was 42 %,26 %,24 %,24 % respectively(P<0.05).Tumor recurrence was the main course of the death during follow-up period(92.5 %).The recurrence rate of HCC matching and exceeding Millan Criteria was 10.2 %,and 68.4 % respectively(P<0.05).Among the recipients exceeding Millan Criteria,the recurrence rate of HCC with and without blood vessel invasion was 95.3 %,55.9 % respectively(P<0.05).Radiofrequency ablation before transplantation could decrease the risk of tumor recurrence post-transplantation(P=0.039,OR=0.293),while the high HBV-DNA load (>104 copy/L)was the risk factor of tumor recurrence.Conclusion Orthotopic liver transplantation is an effective and safe treatment for hepatocellular carcinoma matching Millan criteria.Blood vessel invasion is regarded as the contraindication of the liver transplantation of HCC.RF is an effective bridging therapy for the HCC patients,and anti-virus therapy is important during transplant waiting period.     

Beneficial effects of prostaglandin El on hemodynamic changes during liver transplantation in pigs

Abstract The vasodilative action of prostaglandin E, (PGE,) on the systemic and pulmonary circulation was investigated in swine models of orthotopic liver transplantation. In the PG -treated group (n= S), PGE, (0.05 μg/kg per minute) was intravenously infused from the onset of the anhepatic stage to 30 min after revascularization. During the anhepatic stage, PGE, decreased systemic vascular resistance without a corresponding hypotension, so cardiac output was maintained at a higher level. In the control group (n= 8), pulmonary vascular resistance increased to 3 times the anhepatic value during reperfusion, accompanied by a decline in cardiac output with a 28 % decrease in blood pressure. In the PG -treated group, on the other hand, pulmonary vascular resistance was maintained within the normal range without any associated decrease in cardiac output. The blood pressure decreased slightly by 12 %. In conclusion, in this model, PG increased cardiac output without hypotension during the anhepatic stage and also prevented postreper-fusion pulmonary hypertension and the subsequent systemic hypotension.     

Beneficial effects of prostaglandin El on hemodynamic changes during liver transplantation in pigs

Abstract  The vasodilative action of prostaglandin E, (PGE,) on the systemic and pulmonary circulation was investigated in swine models of orthotopic liver transplantation. In the PG -treated group ( n = S), PGE, (0.05 μg/kg per minute) was intravenously infused from the onset of the anhepatic stage to 30 min after revascularization. During the anhepatic stage, PGE, decreased systemic vascular resistance without a corresponding hypotension, so cardiac output was maintained at a higher level. In the control group ( n = 8), pulmonary vascular resistance increased to 3 times the anhepatic value during reperfusion, accompanied by a decline in cardiac output with a 28 % decrease in blood pressure. In the PG -treated group, on the other hand, pulmonary vascular resistance was maintained within the normal range without any associated decrease in cardiac output. The blood pressure decreased slightly by 12 %. In conclusion, in this model, PG increased cardiac output without hypotension during the anhepatic stage and also prevented postreper-fusion pulmonary hypertension and the subsequent systemic hypotension.