肝移植术后缺血性胆道损伤研究进展

<正>目前肝移植已成为治疗终末期肝病的有效手段,但肝移植术后胆道并发症发生率较高(约为7%～30%),是影响患者预后的主要因素之一[1]。肝移植术后缺血性胆道损伤(ischemic-type biliary lesion,ITBL)是指肝移植后供肝的胆道树出现非吻合口性的狭窄和扩张,肝内胆道树受损,最终导致胆道机械性梗阻和继发性感染,其发生率约为5%～15%[2]。Northover和Terblanche[3]研究表明胆道60%     

肝移植术后缺血性胆道病变的介入治疗探讨

目的  探讨肝移植术后缺血性胆道病变(ITBL)患者接受介入治疗的安全性及疗效。方法  回顾性分析2006年1月至2014年2月在中山大学附属第三医院介入血管科接受介入治疗的76例肝移植术后ITBL患者的影像及临床资料。按胆道造影表现分为3组:肝门区狭窄组(28例), 肝内多发狭窄组(42例), 胆汁瘤组(6例)。治疗方式包括单纯经皮经肝胆管引流术(PTBD)、PTBD配合球囊扩张、PTBD配合球囊扩张及胆道内支架术。引流方式包括胆道外引流及胆道内外引流。术后随访并观察疗效及胆道并发症。结果  76例患者的PTBD首次成功率为97%(74/76)。介入治疗的总体治愈率、好转率及无效率分别为21%(16/76)、51%(39/76)、28% (21/76)。其中, 肝门区狭窄组治愈10例(36%), 好转16例(57%), 无效2例(7%), 治疗有效22例(93%); 多发性狭窄组治愈6例(14%), 好转21例(50%), 无效15例(36%), 治疗有效27例(64%); 胆汁瘤组好转2例(2/6), 无效4例(4/6)。肝门区狭窄患者的疗效优于多发性狭窄患者(P < 0.05), 多发性狭窄患者的疗效优于胆汁瘤患者(P < 0.001)。引流管期间主要并发症为胆道感染, 其中外引流及内外引流胆道感染发生率分别为20%(13/64)及67%(8/12), 比较差异有统计学意义(P < 0.001)。结论  PTBD是治疗肝移植术后ITBL的安全、有效手段之一。结合球囊扩张及内支架置入可有效改善患者症状, 提高生存质量。采用胆道外引流可显著降低胆道感染发生率。     

肝移植术后胆管狭窄发病机制的研究进展

肝移植术后胆管并发症是目前导致肝移植失败的主要原因,其中胆管狭窄的发病机制复杂,其机制研究是移植界热点问题,本文结合近年来该方面研究进展,认为其发病机制与肝动脉血栓形成、胆管血运的破坏、供肝胆管早期的充分冲洗、供肝的冷热缺血时间、排斥反应、巨细胞病毒感染ABO血型不符、受体原发性硬化性胆管炎等因素有关.     

肝移植术后缺血型胆道病变的研究进展

肝移植术后的胆道并发症是肝移植的致命弱点，是阻碍肝移植疗效提高的重要因素。因此，它被肝移植先驱Calne爵士称为“阿咯琉斯之踵”（the heel of Achilles）。随着对肝移植胆道并发症的进一步认识和外科技术的提高，因外科技术原因造成的吻合口、引流管相关并发症发生率呈下降趋势，而非外科技术原因的移植肝缺血型胆道病变（ischemic—type biliary lesion，ITBL）则成了肝移植术后胆道并发症的主要类型。因此，被称为“阿咯琉斯之踵再现”。缺血型胆道病变是指肝移植术后移植肝非吻合技术性的胆管树的破坏，其发生率为29／6～19％。由于其发病原因复杂，临床处理困难，已成为影响肝移植患者长期存活及导致移植物丢失的主要原因之一。为此，肝移植术后缺血型胆道病变的研究已引起了全球移植专家的高度重视。     

原位肝移植术后胆管狭窄的诊治进展

胆管重建是原位肝移植术中之重要环节,长期以来被称作肝移植术之“Achille’s Heel”。肝移植术后胆管并发症一直困扰着临床医师。胆管狭窄(Biliary stricture．BS)是原位肝移植术后胆管主要并发症之一,文献报道其发生率为4．7％～12．5％。随着我国肝脏移植术越来越多地开展．肝移植术后BS病例逐渐增多,其诊断和治疗亦愈显重要。本文对原位肝移植术后BS的诊治现状作一综述。     

胆管周围血管丛与肝移植术后胆管并发症

虽然近年来肝移植技术得到了较快的发展,但胆管并发症仍然是影响患者预后的主要原因。各种直接或间接地引起胆管周围血管丛(PBP)收缩和阻塞、线粒体功能障碍的因素,均可导致缺血性胆管炎的发生,出现胆管上皮组织损害,发生胆管并发症。本文主要从胆管微循环的角度进一步综合阐述了胆管周围血管丛的分类、组织病理学类型、生理功能以及与肝移植术后胆管并发症的关系。对肝移植术后胆管并发症的进一步研究有重要的指导意义。     

肝移植术后缺血型胆道病变的研究进展

肝移植术后的胆道并发症是肝移植的致命弱点,是阻碍肝移植疗效提高的重要因素。因此,它被肝移植先驱Calne爵士称为“阿咯琉斯之踵”(theheel of Achilles)[1]。随着对肝移植胆道并发症的进一步认识和外科技术的提高,因外科技术原因造成的吻合口、引流管相关并发症发生率呈下降趋势,而非外科技术原因的移植肝缺血型胆道病变(is-chemic-type biliary lesion,ITBL)则成了肝移植术后胆道并发症的主要类型。因此,被称为“阿咯琉斯之踵再现”[2]。缺血型胆道病变是指肝移植术后移植肝非吻合技术性的胆管树的破坏,其发生率为2%~19%[2]。由于其发…     

经ERC介入治疗肝移植术后胆管狭窄

目的探讨经ERC介入治疗肝移植术后胆管狭窄的效果。方法收集2005年1月至2007年6月我院收住的肝移植术后胆管狭窄的60例患者的相关资料,归纳分析ERC介入治疗的效果。结果患者就诊的症状主要为胆道梗阻和胆管炎表现。60例胆管狭窄的ERC介入治疗治愈率为55%（33/60）,好转率为30%（18/60）,总有效率为85%（51/60）。吻合口型、肝外型、肝内型及肝内外混合型BS的介入治疗治愈率分别为100%（6/6）、63.6%（7/11）、27.2%（3/11）及53.1%（17/32）。结论肝移植术后胆管狭窄既有特征性表现,又有多样性表现,已成为肝移植术后再次就诊的主要原因,经ERC介入治疗是肝移植术后胆管狭窄的首选。但目前肝移植术后胆管狭窄总体疗效尚不是很理想,治疗效果与其类型密切相关,吻合口型疗效最好,肝外型次之,肝内外混合型和肝内型疗效较差。     

肝移植术后严重胆管损伤并发症行再次肝移植治疗

目的探讨肝移植术后发生胆管损伤并发症行再次肝移植治疗的临床经验。方法回顾性分析2002年4月至2004年8月实施的250例次肝移植,其中5例患者因术后出现严重胆管损伤并发症而再次行肝移植。结果5例再次肝移植患者中,3例治愈,已经分别存活5个月、6个月和8个月;2例分别于手术后8d和43d死亡,1例死于肝移植术后肝脏功能丧失,并发肺部感染和心力衰竭,另外1例死于肾功能衰竭。再次肝移植术后并发症有腹腔积液、肝脓肿、胆系感染和肺部感染。结论肝移植术后发生严重胆管损伤并发症行再次肝移植是有效的治疗方法。正确把握适应证和手术时机,手术中精细操作,围手术期严密监测和正确处理,是提高再次肝移植患者存活率的关键。     

肠道微生态与肝移植及肝移植术后缺血性胆道病变的关系

近年来随着聚合酶链反应-变性梯度凝胶电泳(PCR-DGGE)及新一代测序技术(包括16S rRNA测序和宏基因组测序技术)的快速发展,肠道微生物作为一个“器官”越来越多地受到关注,相关研究进展突飞猛进。肠道微生物与肝移植术后感染、排斥反应等并发症存在相关性,通过干预肠道微生物可在一定程度上改善上述并发症。缺血性胆管病(IC)是肝移植后并发症的最严重类型,引起IC的原因包括缺血-再灌注损伤、免疫介导损伤及细胞毒性疏水性胆盐等。肠道微生物与上述IC的发病机制之间存在着紧密的联系,由此我们推测肠道微生物可能在肝移植术后IC的发生、发展中发挥重要作用。未来研究可能需着眼于肠道微生物预测IC的敏感性以及通过干预肠道菌群实现有效治疗。     

肝移植术后胆管狭窄介入治疗的疗效评价

目的 评价原位肝移植（OLT）术后胆管狭窄（BS）介入治疗的疗效。方法 回顾分析2003年10月至2006年1月本中心53例OLT术后BS介入治疗的疗效。53例BS患者共接受经十二指肠镜逆行胆管造影（ERC）介入治疗107次，包括鼻胆管引流术68次、球囊扩张及胆管内支架术26次和胆管造影术13次。其中9例患者接受经皮肝穿刺胆管造影（PTC）介入治疗11次，包括PTC2次、PTCD7次、球囊扩张术3次及胆管内支架术1次。1例行经“T”管置管引流术。结果 ERC手术成功率为88、8％（95／107），鼻胆管引流术成功率为94％（64／68），胆管内支架术的成功率为88．5％（23／26）。PTC手术成功率为81．8％（9／11），PTCD成功率为100％（7／7），胆管支架术成功率为100％（1／1）。53例BS的介入治疗治愈率为28，3％（15／53），好转率为41、5％（22／53）。吻合口型、肝外型、肝内型、肝门型及弥漫型BS介入治疗的治愈率分别为66．7（4／6）、66．7％（10／15）、50％（1／2）、0（0／7）及0（0／22）。结论 目前OLT术后BS介入治疗的疗效尚不理想。介入治疗的疗效与BS类型密切相关，吻合口狭窄、肝外型和肝内单发型BS的疗效较好，肝门型和弥漫型BS的疗效较差。     

肝移植术后缺血型胆管狭窄再次肝移植治疗分析

目的探讨肝移植术后缺血型胆管狭窄患者行再次肝移植的疗效。方法回顾性分析天津市第一中心医院48例缺血型胆管狭窄患者再次原位肝移植的资料,分析其预后及影响因素。结果40例患者再次肝移植前有介入治疗史。术中出血量为850～12000ml,中位值为3000ml;术中用血量为600～13300ml,中位值为3200ml;手术平均时间为（12.00±4.35）h。48例患者随访时间为14～41个月,中位随访时间为25个月;3个月、1年及2年累计生存率分别为75%、73%和68%,中位存活时间为40个月;9例死于感染及多器官功能衰竭;无并发症、单一并发症、多种并发症的生存曲线差异有统计学意义（P=0.005）。结论再次肝移植是挽救缺血性胆管狭窄患者无法行介入治疗或介入治疗失败的有效手段。     

劈离式肝移植术后胆管并发症

目的 探讨体外劈离式肝移植术后胆管并发症的危险因素及其防治措施.方法 2006年6月至2010年9月,我院共施行劈离式肝移植术33例,其中1例于术后10 d死亡,予以排除.其余32例患者中男性18例,女性14例,平均年龄33.4岁(6个月～65岁).胆管重建方式胆管端端吻合20例,胆肠吻合12例.胆管并发症的诊断依靠T管造影、经皮经肝胆管造影(PTC)、经内镜逆行胆胰管造影、磁共振胰胆管造影(MRCP)等方法.胆管并发症定义为存在需要外科、介入、内镜等方法治疗的胆漏或胆管狭窄.结果 受者中位随访时间13.5个月(3～54个月).32例患者中11例患者发生12次胆管并发症(37.5％),其中肝断面胆漏3例(9.3％),胆管吻合口漏4例(12.5％),左肝管残端漏1例(3.1％),胆管吻合口狭窄1例(3.1％),缺血性胆管狭窄3例(9.3％).8例发生胆漏的受者中6例经手术或穿刺放置引流后痊愈,2例因腹腔内感染死亡.单因素分析表明,移植物类型、胆管重建方式等均不是肝断面胆漏的危险因素.结论 与全肝移植和活体肝移植相比,劈离式肝移植术后胆管并发症尤其是胆漏更为常见.进一步防治胆管并发症是改善劈离式肝移植预后的重要因素.     

肝移植术后胆管铸型的电镜观察

目的 探讨肝移植术后胆管铸型的超微结构及其与胆道感染的关系.方法 手术过程中,无菌条件下收集11例肝移植术后患者的胆管铸型,留取标本.从留取的标本中随机抽取6例进行扫描电镜观察.结果 6例铸型表现为多种形态,在铸型中均未观察到有细菌或细菌残骸存在.结论 铸型中没有找到细菌的踪迹,胆管炎症可能不是其病因之一.     

原位肝移植术后胆管并发症的护理

原位肝移植术后胆管并发症的发生率为7%～30%[1],是导致肝移植失败的主要原因之一。及时发现并正确处理肝移植术后胆管并发症至关重要。我院1993年6月至1999年7月,共施行31例原位肝移植术,其中4例合并胆管并发症,护理如下。1　临床资料4例中,男2例,女2例,年龄18～51岁。肝硬化2例,多囊肝、多囊肾1例,肝巨大血管瘤1例。4例均无急性排斥反应、肝动脉血栓形成,其中1例合并巨细胞病毒(CMV)感染。1例术后10dT型管脱出导致胆瘘,重置T型管引流、抗炎治疗后痊愈。其余3例移植术后黄疸消退,胆红素均已降至正常。但1例术后4个月出现胆管节段性狭窄,…     

原位肝移植术后胆管结石治疗探讨

目的探讨纤维胆道镜（简称纤胆镜）在肝移植术后胆管结石治疗中的应用价值。方法对5例肝移植术后出现反复胆系感染、梗阻性黄疸的患者经T管窦道进行纤胆镜治疗，采取等离子碎石技术、网篮取石、异物钳取石。结果在纤胆镜直视下，可以清楚地观察到胆管的愈合及胆管血运情况，同时应用网篮、异物钳及等离子碎石技术可以清除胆管结石。结论纤胆镜可准确地诊断原位肝移植术后胆管结石，T管和纤胆镜对治疗肝移植术后胆管结石具有同样重要的诊治价值。     

原位肝移植术后并发症的影像学评价

目的：对评价原位肝移植(orthotopic liver transplantation，OLT)术后并发症的影像学检查方法进行评价。方法：对OLT术后并发症的影像学检查结果进行分析，并对各类并发症的相关影像学表现加以总结。结果：B超可用作OLT术后并发症的早期筛查；彩色多谱勒超声能早期发现血管性并发症；螺旋CT和MRI对术后血管性和(或)胆管性并发症、肝实质本身异常以及肝外转移性并发症有很高的诊断价值；对排斥反应．目前影像学检查还无特征性表现。结论：影像学检查(特别是超声、螺旋CT和MRD在OLT术后各类并发症的诊断中具有重要的作用。     

45例肝移植术后胆管狭窄的治疗体会

目的 探讨肝移植术后胆管狭窄的治疗方法及其效果.方法 回顾性分析45例肝移植术后胆管狭窄患者的临床资料.45例患者胆管狭窄的发生部位为吻合口狭窄8例、肝总管狭窄4例、肝门部狭窄12例、肝内胆管弥漫性狭窄16例及肝内、外胆管多发性狭窄5例.45例患者采用的治疗方法主要为:经十二指肠镜逆行胆管造影介入治疗;经皮肝穿刺胆管造影介入治疗;胆肠吻合术及再次肝移植术.结果 45例患者的总治愈率为64.4%(29/45),好转率为20.0%(9/45).介入治疗的治愈率为24.4%(11/45),好转率为20.0%(9/45),无效率为55.6%(25/45);与胆管狭窄相关的死亡率为15.6%(7/45).25例经介入治疗无效的患者中,有4例接受了胆肠吻合术,2例治愈,2例好转;其余21例(肝内胆管弥漫性狭窄16例.肝内、外胆管多发性狭窄5例)发生了移植肝功能丧失,其中5例因肝功能衰竭死亡,16例接受了再次肝移植术,术后有2例死于围手术期真菌感染.随访期间,有2例患者因肝癌复发而死亡,其余36例存活良好.结论 对于肝移植术后胆管吻合口狭窄和肝外及肝门部胆管狭窄,介入治疗效果较好.肝内胆管弥漫性狭窄和肝内、外多发性胆管狭窄经介入治疗无效时应尽早行再次肝移植术.     

原位肝移植术后胆管狭窄影像学特点

目的探讨肝脏移植术后胆管狭窄的影像学特点及发生机理。方法45例肝脏移植术后病人行MRCP检查,其中19例术后1至25月出现黄疸,15例行ERCP检查确认胆管狭窄并植入支架。分析胆管狭窄的部位、范围和程度,结合发病机制阐述其影像学特点。结果MRCP显示26例无黄疸病人中25例存在不同程度的胆管吻合口狭窄。19例黄疸病人中4例确诊为胆管炎,2例为吻合口狭窄,2例非吻合口狭窄病人表现为肝总管狭窄,11例非吻合口狭窄累及肝管、汇合部、二级分支,形成肝门附近胆管弥漫性狭窄。MRCP往往放大胆管狭窄程度,对4例肝内胆管小结石以及2例胆瘘显示欠佳。8例胆管非吻合口狭窄病人有长时间的供肝热缺血或冷缺血。结论胆管吻合口狭窄在肝脏移植术后无论是否伴有胆道梗阻均较普遍,非吻合口狭窄程度、范围不一,其影像学特征性表现与发病机理是一致的,MRCP是诊断胆管狭窄的较理想无创检查手段。     

同种原位肝移植术的胆管重建及其术后并发症的防治

目的探讨同种原位肝移植(OLT)的胆管重建方式及其术后并发症的防治。方法回顾性分析1999年2月至2003年1月间103例终末期肝病患者施行OLT胆管重建及术后并发症的防治情况。103例患者中,75例采用经典式原位肝移植伴体外静脉转流、17例采用经典式原位肝移植不伴转流、11例采用背驮式原位肝移植。胆道重建过程中有94例行胆管端端吻合,9例行胆肠吻合。胆管端端吻合的患者中,62例带T管引流,32例不带T管,但11例经受者胆囊管置入小橡胶管引流。术后胆管并发症的诊断主要依据临床表现、B型超声波、磁共振胰胆管成像或逆行胰胆管造影检查。所有患者均随访1年以上。结果103例OLT患者术后胆管并发症发生率为7.8%(8/103)。62例带T管引流的患者中,6例(9.6%)发生胆管并发症,其中4例术后发生胆漏,2例拔除T管后发生局限性腹膜炎;32例不带T管引流的患者中,1例(3.1%)发生胆管狭窄。9例胆肠吻合中,1例(11.1%)术后发生胆漏。7例胆漏患者,2例经再次手术引流,其余继续保持引流胆漏自愈。不带T管引流的患者中的胆管狭窄为吻合口狭窄,经内镜取出异物、球囊扩张与安放内支架后治愈。1例患者因胆漏导致肝动脉吻合口假性动脉瘤及腹腔大出血,经介入法明确诊断并行栓塞治疗后治愈。患者中无胆管并发症而引起的死亡。结论胆管吻合口的胆漏与狭窄是OLT术后最常见的胆管并发症。良好的胆管血供与胆管吻合技术是防止胆管并发症发生的关键。及时的内镜检查与放射学技术是诊断和治疗胆管并发症的有效手段。