680份护理文件书写质量分析及对策

目的分析护理文件书写中存在的护理缺陷,规范护理文件书写。方法随机抽查2013年1-10月出院病历中的680份护理病历进行质量检查分析,对护理文件书写中存在的问题采取积极应对措施。结果护理文书中存在填写不规范,漏项、涂改、字迹潦草、记录不及时、项目缺如等现象。质控评价:≥98.0分170份,占25.00%;96.0~97.9分310份,占45.59%;93.0~95.9分170份,占25.00%;90.0~92.9分30份,占4.41%。结论应不断强化病历书写规范要求,规范护理文书书写,消除安全隐患,提高护理质量。     

护理记录单书写缺陷分析及对策

目的 分析护士在书写护理记录单过程中存在的缺陷并提出改进措施,规范护理记录的书写. 方法 抽取2009年1月至2011年12月共306份护理记录单进行调查回顾性分析. 结果 护理记录单中存在的主要缺陷为:记录不完整、不准确;内容缺乏连续性;重点不突出;代签名;未使用医学术语等. 结论 规范护理文书的书写对提高护理质量、维护医患双方的权益、提高护理安全具有十分重要的意义.     

中山市某医院电子护理文书环节质量缺陷分析与对策

目的探讨如何提高电子护理文书书写的客观性、真实性、完整性、规范性,确保书写的质量。方法随机抽查某院2015年1~12月的3120份环节病历,对病历中存在的问题及其原因进行讨论分析,并研究对策。结果 3120份环节病历中,存在的缺陷问题例数1681条,缺陷率53.88%,缺陷问题数最多的是护理记录847条,占50.39%,其次是体温单缺陷问题767条,占45.63%。监护表缺陷问题30条,占1.78%,血糖记录单缺陷问题20条,占1.19%,医嘱单缺陷问题17条,占1.01%。结论通过分析护理文书书写中存在的问题并采取针对性的措施以持续改进书写质量,进而减少或杜绝了护理纠纷的发生。     

持续改进护理文书书写质量

<正>护理记录是护理人员对患者病情变化和实施护理措施的客观记录,是保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录。护理文书的书写是临床护理工作中很重要的工作环节,提高护士护理文书的书写质量,规避因护理文书书写不当造成的医疗纠纷。通过护理文书质量检查中发现护理文书书写中的缺陷和因护理文书书写不当造成的医疗纠纷。提高护理人员的法律意识,维护自身的权益。1护理文书常见的护理记录缺陷1.1护理记录不真实不全面:主要表现在体温、脉     

肛肠科病案首页手术操作填写质量分析与改进措施

目的:评价肛肠科病案首页手术操作填写质量,对书写缺陷原因进行分析并提出改进措施。方法:随机抽取2017年1月~2017年9月肛肠科手术病案200份,以首页手术操作填写规范和ICD-9-CM-3分类编码原则为标准,分析病案首页手术操作填写缺陷和原因。结果:200份病案首页中,手术操作填写存在书写缺陷的有102份,以手术名称不准确和基本情况漏填最多,分别占31.37%和27.45%;其次是手术部位填写不明确、术式不明确,分别占15.69%、14.71%;有手术操作但填写遗漏7.8占4%;主要手术操作选择错误占2.94%。结论:由于临床医师认知不足、重视不够或编码相关知识缺乏,肛肠科病案首页手术操作填写存在不同程度的缺陷,因此有待加强培训,提高认识,从而提高病案首页手术操作填写质量。     

住院病历书写问题的调查

目的：探讨提高病历书写质量的有效措施。方法：回顾性调查2678份住院病历首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱及基本要求。结果：共查处病历缺陷1054项，其中首页缺陷187项，入院记录缺陷217项，病程记录缺陷246项，出院小结缺陷86项，辅助检查缺陷52项，知情同意书缺陷71项，医嘱及基本要求缺陷195项。结论：病历书写缺陷与临床医师素质密切相关，提高病历书写质量的关键在于强化病历书写意识，加强临床医师素质培养，严格执行病历书写规范。     

浅析护理文书书写中的缺陷与对策

目的:提高护理文书书写质量,保证护理记录的真实性、客观性、准确性.方法:通过对出院、转科、死亡护理文书的检查,对查出问题的原因进行分析,针对发生问题的原因采取相应整改措施.结果:有效地提高了护理文书的书写质量,基本能够达到书写规范要求.结论:通过对护理文书书写中出现问题的原因分析,有措施的解决问题及缺陷,使问题逐步得到解决,提高了护理文书书写质量,有效减少了因书写中出现的失误而导致的护理纠纷.     

加强过程管理,提高护理记录书写质量

目的探讨提高护理记录书写质量的有效方法。方法对护理记录的全部过程进行识别,找出影响护理记录质量的关键过程以及主要缺陷,有针对性地采取管理措施,进行全程监控。结果护理记录书写质量得到了明显提高。结论过程管理是提高护理记录书写质量的有效方法之一。     

归档病案中护理记录缺陷的原因分析与对策

目的通过对归档病案中护理记录存在的缺陷进行分析,探讨提高护理记录书写质量的对策。方法采用随机抽样方法,从医院病案室中随机抽取各科出院病历护理记录200份,由专人进行终末质量评价。结果出现的护理记录问题主要是护理记录存在主观判断、记录不准确、语法错误、医学术语不规范、记录与实际不符、未突出专科、记录不完整、签名不规范或代签名等,这些问题的出现与护士的年龄、学历、职称、从事护理工作时间等因素有关。结论为了提高护理记录质量,针对不同护士进行有针对性的护理文书书写培训十分重要,深入学习《山东省医疗护理文书书写规范》是提高护理文书书写质量的重要措施。     

住院病历1136份质量检查分析与对策

目的 对随机抽查的10个病区的住院病历进行分析,了解住院病历的质量现状和存在问题,指导临床医护人员提高病历书写质量.方法 1136份病历按照卫生部制定的《病历书写基本规范》(修订本)及本院制定的《病历质量检查表》进行质量检查及统计分析,包括病历书写质量等级及主要缺陷的描述.结果 在所抽查的1136份出院病历中,甲级病历1 032份,占90.8％;乙级病历102份,占9.0％;丙级病历2份,占0.2％.共有缺陷1 210项次,病历存在的主要缺陷依次是病程记录(38％)、入院记录(14.3％)、体温单及护理记录(12.6％)、知情同意书(12％)等方面,占总缺陷项次的71.9％.结论 加强病历质量管理,医疗机构要加强培训,不断提高业务素质,完善医院的质量管理网络,实施病历全员、全程、全面质量控制,充分发挥科室主任和高年资医师在病历质量管理中的重要作用,抓好病历质量评价,实施奖罚结合,努力降低乙级病案率,杜绝丙级病历,促进病历质量和临床医疗质量的持续改进.     

实习护生书写护理记录缺陷及对策

目的 研究实习护生在病例书写中存在的问题,以提高护生书写护理记录的质量.方法 回顾分析2009-2011年护生书写的护理病历,对书写中存在的问题、原因进行研究.结果 护生病历书写问题最多的前3项分别是:内容不全、特殊项目无记录、记录无专科特点.学历的高低和是否接受培训与病历书写质量有关.结论 应加强对实习护生病例书写的规范,有针对性地提高病例的书写质量.     

8772份终末质控病案缺陷分析及对策

目的分析我院2008年出院病案存在的缺陷,探讨提高病案质量的有效方法及规范化管理的措施。方法按照《广东省病历书规范》的具体要求,对2008年8772份出院病案进行终末质量控制,利用Spss16.0统计学软件对缺陷情况进行统计、归类、分析。结果终末质控病案8872份,缺陷病历1255份（14.31%）,缺陷项目1409项（1.12项/每份）。病案缺陷前三位构成依次为病案首页（28.32%）、病情记录（17.03%）、入院记录（12.21%）。结论应建立病案三级质量控制体系,强化病案书写培训,充分发挥信息反馈与奖惩机制作用,提高病历书写质量,防止医疗纠纷的产生。     

五表书写质量缺陷及纠正体会

护理五种表格包括病室交班报告、医嘱、医嘱记录、体温记录、特护记录。以下简称“五表”。一九九一年以来,通过每年的目标检查,我们发现五表书写质量是质量管理与护理达标的重难点之一。现就护理五表书写的缺陷及纠正谈谈体会。 一、主要缺陷 依据四川省卫生厅《医院护理质量标准》,对1995年八月至十月的五表记录单进行了随机抽查,结果依次为:1.体温记录缺陷占12％。主要为体温单上点圆大小不一,连线不直,出入量记录有缺漏,体温纸有涂     

日常检查记录在护理病历持续质量改进中的意义

目的探讨护士长或质控组长日常检查记录在护理病历质量持续改进中的作用。方法自2006年1月开始,按照医院质量管理年活动要求的书写标准,在本科实施护士长或质控组长对护理病历进行日常检查记录并反馈督促修改。随即抽取2005年出院病历300份,2006年下半年出院病历300份,2007年上半年出院病历300份,按前述标准重新评价护理病历质量,比较书写缺陷发生的比率。结果日常检查记录实行后,书写缺陷由2005年的60%下降到2006年下半年的40%和2007年上半年的22.7%（P=0.000）。结论日常检查记录可以减少护理病历书写缺陷,提高病历书写质量。     

护理记录缺陷分析及对策

目的为了规范护理记录，避免和减少因护理记录缺陷而引起医患纠纷。方法采取随机抽查1120份归档病历和现病历，通过对目前护理记录存在的语言不规范、记录呈流水帐式、记录不全面等进行回顾性分析。结果了解护理记录中易出现的书写缺陷，熟悉避免缺陷的应对措施，有利于护士不断规范自己的行为，提高护理质量，为正确施治、施护提供有力的书面证据。结论应重视护理记录，促进护理工作不断改进。     

1952份产科护理文书书写质量分析及对策

目的提高产科护理文书书写质量,减少产科护理记录缺陷。方法通过对1952份产科护理病历进行检查,发现存在的问题,进行原因分析,制定干预对策。结果 1952份护理病历中,体温单、医嘱单、护理记录单存在的缺陷较多。结论提高护理文件书写质量,减少记录缺陷,应加强产科护理记录书写规范。     

创伤性失血性休克的急诊救治

目的:探讨创伤性失血性休克的急诊急救方法,提高急诊急救水平.方法:回顾性分析3 126例创伤性失血性休克患者的急诊救治资料.结果:本组好转2 626例,占84.1%;无变化219例,占6.0%;死亡155例,占5.01%;恶化158例,占5.2%.结论:制订有效的抢救方案及合理早期抗休克治疗是急诊救治的关键.     

实时性护理记录与总结式护理记录内涵缺陷比较

目的比较实时性护理记录和总结性护理记录内涵的缺陷情况。方法分别抽查实时性护理记录和总结式护理记录病历390份,比较两组护理记录书写在及时性、准确性、真实性、连贯性、内容不重复方面存在的问题。结果实时性护理记录缺陷病历的发生率低于总结性护理记录缺陷病历的发生率（P〈0．01）;实时性护理记录内涵在书写欠及时、欠准确、欠真实、欠连贯、记录内容重复方面存在的问题明显少于总结性护理记录（P〈0．05）。结论实时性护理记录书写方式减少护理记录内涵缺陷的发生率,提高护理记录内涵的质量方面优于总结性护理记录书写方式。     

创伤外科护理记录缺陷分析及改进措施

目的对四川省人民医院急救中心创伤外科护理记录中存在的缺陷进行总结和分析。方法回顾性分析2008-10-2009-10创伤患者360份出院护理记录进行终末质量控制的情况。结果存在的主要缺陷是：护理记录不完整、不准确,前后记录及医护记录不一致,护理重点不突出。结论对照原因,采取相应措施,提高护理记录书写质量。     

护理文件书写存在的护理缺陷及对策

目的:探讨护理文件书写中存在的护理缺陷,规范护理文件书写方法.方法:对外科的300份出院护理文件进行护理缺陷的检查.结果:护理文件书写中存在的主要缺陷为:体温单有缺项、连线不直、线较粗、医嘱单漏签、代签名、盲目执行、时间不准确、手术交接单不完整、有缺项、漏填、护理记录单内容缺乏连续性、记录不完整、未体现动态变化、医护记录内容不一致等.结论:护理管理者应加护理文件的检查和管理力度,重视护理人员法律和业务素质的培养,规范护理文件书写,消除安全隐患.