淮安市医保运作模式的问题与对策

医保系统不但关系到医保病人的看病,而且还关系到医院信息系统HIS的运转.本文对江苏省淮安市医保系统运作模式中存在的问题作一分析,供同仁借鉴. 淮安市医院HIS系统的版本有高有低,在应用层次上也有差异.10家定点医疗机构中有7家二级以上医院.这7家医院中有5家未能与医保结算系统接口,导致医保结算系统与HIS相互独立,无任何联系.医院信息系统无法提供完整的原始数据,不但给医院管理带来麻烦,而且也给参保患者就医带来诸多不便.     

基于ECRS的医保患者出院结算流程再造

目的:改变医保患者出院押卡三天后返院结算的现状,实现医保患者出院当日结算。方法:利用ECRS分析法剖析案例医院当前医保患者出院结算现状,通过取消、合并、调整顺序、简化四原则进行流程改造,主要对策为培养医事医保审核能力、提高医护人员配合度、系统计价替代手工计价及开发HIS支撑系统。结果:案例医院实现医保患者出院当日结算,医保患者出院当日结算率由21%升至95%;医保结算流程大大简化,由13步减少为7步,患者临柜次数由2次减少为1次;内外部满意度均有提高,2018年案例医院办理入院和出院手续便捷一项市属医院排名由第3名升为第1名;2018年医保平均拒付率为0.18‰,纵向比较比2017年平均拒付率(0.29‰)降低38%,横向比较与市属公立综合医院(0.4‰)低55%。结论:案例医院通过对医保患者出院流程进行改造,实现了服务流程的飞跃、服务效率及服务品质的飞跃,以患者为中心,最终实现了患者就医体验的飞跃,同时为同类医院出院办理提供参考。     

医保智能审核系统设计

目的：为规范医疗行为,控制医保费用不合理增长,提供合理医疗和优质服务,开发 HIS 与“医保智能审核平台”接口系统。方法根据医保智能审核接口规范,改造“军字一号”门诊医生工作站、住院医生工作站、住院登记、出院结算等系统流程,嵌入医保智能审核平台。结果该接口系统实现患者信息实时查询,诊疗过程及时预警,事后反馈问题减少,医保费用过快增长势头得到有效遏制。结论医保智能审核平台实现各医院间的信息共享,规范医师的诊疗行为,减少不合理收费,提高服务质量,值得推广应用。     

HIS系统与合肥市医保接口的实现

目的：实现HIS系统与合肥市医保接口的对接处理。方法：根据合肥市社会保险中心提供的医疗保险接口函数动态库的联网调用规则与HIS内部数据结构的要求，对“军卫一号”的医保收费程序进行了大规模的改造。结果：HIS系统根据动态连接库的参数个数、类型、返回值等进行链接库的调用，实现系统的对接。结论：医保接口的改造不仅方便了医保患者的就医，提高了医院的服务水平，而且规范了医院医保患者的管理，完善了医院的信息系统。     

“军卫一号”医院信息系统与多套异种医保系统的连接

近年来,为了方便医保患者就医,我院根据地方医保部门医保系统接口的实施文档,通过对"军字一号"HIS的门诊及住院收费程序改造整合,先后完成了扬州市及周边地区6套医保系统接口开发。经实际应用表明,改版收费系统运行稳定可靠,提高了医保患者结算效率和准确率,杜绝了漏收费和多收费等现象。本文介绍了基于"军字一号"HIS数据库和自费结算软件,实施与6套医保系统无缝连接的方法与步骤。     

基于门诊一卡通的市医保实时结算系统设计与应用

目的:设计基于门诊一卡通的市医保实时结算系统,减少手工核算的误差,提高工作效率.方法:根据市医保中心提供的接口函数动态库的调用规则与医院信息系统(hospital information system,HIS)内部数据结构要求,采用C#语言,以Oracle 10g为基础进行设计.结果:该系统实现了门诊医保患者持卡就医费用的实时结算功能.结论:该系统简化了门诊医保工作流程,实现了数据信息互通,大大提高了患者的满意度和医院的医保监管力度.     

HIS与社会医疗保险系统接口的设计与实现

HIS与社会医疗保险系统接口的功能是支持2个系统间的数据交换,实现HIS的医保管理功能。系统采用实时交易模式,上端接口为动态连接库形式。下端接口的设计工作分3部分:在HIS数据库中建立医保项目和HIS项目的对照;在HIS数据库中为医保特定的信息设计数据结构;开发医保管理业务模块并改造与医保有关的HIS业务模块。程序设计的关键在于对动态连接库中函数的适当调用,正确构造发送参数字符串和分解返回参数字符串。     

医保费用结算存在的问题及建议

医保费用结算是医院向参保人员提供医疗服务并收回成本和取得收益的资金流通过程 ,涉及参保人员、医院、医保中心三方和医院信息系统(HIS)、医保信息管理两大系统。安吉县于2002年3月1日起正式实施城镇职工基本医疗保险制度改革 ,作为全县最大的定点医院———县人民医院 ,经过8个多月的运行 ,在医保费用结算方面存在问题较多 ,亟待解决。一、问题1.计算机信息处理缺陷和出错。目前各地医保政策不全相同 ,医院情况也有差异 ,加上软件开发商众多,层次、口径不一 ,导致HIS和医保信息系统不成熟不配套 ,给医保费用结算带来许多问题。如医保…     

医院信息系统与社会医疗保险接口的实现

我院在社保中心提供动态链接库(DLL)的前提下,对HIS中现有相关系统进行改造,实现了HIS系统与社保中心信息系统的无缝联接,优化了医保病人就诊流程,增强了患者对医院的服务满意度,取得了良好的社会效益和经济效益。     

HIS系统与医疗保险信息系统接口的设计与实施

我院是晋城煤业集团职工基本医疗保险定点医院之一，在医保信息系统建立的半年前，我院利用HIS系统（医院信息系统）实现了信息化管理。如何将HIS系统与医保系统相结合，是医院信息管理所面临的挑战。我院根据医保信息化建设的要求，委托开发商进行了HIS系统与医保系统接口的设计，在1个月内顺利完成了与医保信息系统的连接。     

医院引进商业保险理赔医疗费用的实践

目的探讨医院引进商业保险理赔医疗费用的效果。方法在住院收费处旁设商业保险医院理赔办公室,患者在医院就诊结算后,直接到商业保险理赔办公室办理理赔手续,方便病人。结果2011年3月-2012年12月,门诊赔付373人次,发生金额25万元,赔付金额为13万元。住院赔付2028人次,发生金额1468万元,赔付金额396万元。结论医院引进商业保险现场理赔医疗费用是患者、医院、商业保险公司多方的需求,医院形成“就诊-理赔”一站式服务能够方便患者就医和理赔。     

我院HIS系统与医保、农保接口解决方案及其实现

随着网络技术的普及,作为现代医疗卫生事业的一个重要组成部分,医保网络工作环境基本成型。我院新更换HIS系统,并成功完成医保接口联网,实际应用表明该接口运行稳定可靠。本文阐述我院医保接口的解决方案及其实现。     

医疗保险实时结算的问题与对策

目的：描述医疗保险实时结算在医院HIS内实施时需要解决的问题。方法：逐个描述具体问题,并给出解决方案。结果：通过解决结算数据不一致、同一药品适应不同报销比例、内外处方标识以及手术材料是否纳入医保报销等问题,保证了医疗保险实时结算在HIS内的顺利实施。结论：为医疗保险实时结算中具有普遍性的问题给出了有效的解决方案,具有较强的现实意义。     

医院医疗保险管理中的精益管理

本文阐述精益管理的内涵及其对提高医院医疗保险管理水平的意义,从加强政策宣教、优化服务流程、强化制度建设、实施三级质控、建立奖惩机制等五个方面,总结医院推行精益管理的做法,提示精益管理能够改进医保服务质量评价体系、完善医保服务质量监控体系、推动医保服务质量持续改进。同时,还指出在精益管理中,要把握好“精确”与“精准”,动员全员参与管理过程,建立科学的质量信息分析制度。     

持卡就医 实时结算 促进医院信息化系统高度整合

目的：为确保地方患者持卡就医实时结算工作的顺利推进,在医疗机构进行实时结算HIS改造。方法：论述了医疗保险制度改革和医院信息系统的关系,总结了二者之间信息整合的几点具体做法。结果：整合了医保患者在门诊的就诊流程,提高了工作效率。结论：医疗保险制度的改革促进了医院信息化的发展。     

异地就医与医保、农保接口解决方案及其实现

为适应医保改革的需要，开展参保人员异地就医结算是医院面临要解决的问题。本文阐述我院异地医保接口的解决方案及其实现。