246例护理不良事件原因分析及护理对策

[目的]分析护理不良事件发生的原因,为制定相应的预防及管理措施提供依据。[方法]应用Reason模型对某三级甲等医院各科室主动上报的246例护理不良事件进行回顾性分析。[结果]246例护理不良事件中,排名前3位的分别是非计划性拔管(25.2%)、用药错误(22.4%)及跌倒/坠床(15.0%);其中跌倒/坠床造成损伤最严重。[结论]护理不良事件的发生是多种因素相互作用的结果,医院除了加强对护士个人能力的培训外,还要加强医院安全文化的建设,完善相关规章制度,加强各部门的协调合作。     

62例上报护理不良事件的分析及对策

目的:通过对本院上报62例护理不良事件进行分析,探讨防范不良事件发生的有效措施。方法:总结2012年1月²013年12月非惩罚性自愿上报的62例护理不良事件,对发生不良事件当事人职称、时间、损伤结局及类别进行分析。结果:发生率居前三位的分别是压疮与烫伤、给药错误、跌倒与坠床。压疮、烫伤和跌倒、坠床均可导致患者不同程度伤害,跌倒、坠床导致患者重度伤害占75%;白天发生不良事件高于夜间;初级职称护士更易导致不良事件的发生。结论:对护理不良事件的分析可为护理安全管理提供最直观、重要的依据,护理管理者应着重从管理水平、专业技术能力、设施方面加强管理,以减少护理不良事件的发生,保障护理安全。     

148例护理不良事件的原因分析及对策

[目的]分析护理不良事件发生的类别及原因,以制订有效的预防措施,减少护理不良事件的发生。[方法]根据北京地区医院管理考核评价标准中规定的不良事件种类对148例护理不良事件进行统计分析。[结果]148例不良事件的发生例数依次为管路滑脱、跌倒、静脉用药错误、坠床、口服用药错误、压疮;其发生的原因依次为查对制度落实不严格、未严格执行护理操作规程、机械执行医嘱或与病人无效沟通、病人安全管理不到位、护士工作负荷和心理压力的负面影响和临床带教工作不严谨等。[结论]在临床护理工作中要鼓励护士加强责任心,遵守规章制度和操作规程,减少不良事件的发生;护理管理者要增强主动报告意识,在质量管理与持续改进中,进行原因分析并制订防范措施,加强护理工作安全管理,提升护理服务质量和水平。     

规范化护理在老年患者跌倒/坠床风险防控管理中的应用

目的 了解内科老年住院患者跌倒/坠床的发生率和对安全风险防控知识的知晓及参与情况,探讨规范化护理在老年患者跌倒/坠床风险防控管理中的应用效果。方法 构建规范化护理实践体系,以2022年1—6月医院住院的老年患者3153例作为对照组,实施常规护理管理;以2022年7—12月医院住院的老年患者3431例作为观察组,实施规范化护理管理。比较两组患者跌倒/坠床的发生率及对跌倒/坠床安全风险预控知识知晓情况、参与情况以及满意度。结果 观察组老年患者跌倒/坠床5例,对照组老年患者跌倒/坠床6例,两组老年患者跌倒/坠床发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组老年患者对跌倒/坠床安全风险预控知识知晓率、参与率及满意度均高于对照组,组间差异有统计学意义（P<0.05）。结论 规范化护理实践体系在老年患者跌倒/坠床风险预控管理中应用,有利于改善老年患者安全与风险管理,降低跌倒/坠床时不良事件的发生,提高护理质量和患者满意度。     

优质护理对降低神经内科护理安全隐患的效果

目的探讨优质护理对神经内科护理安全隐患的预防效果。方法选取本院神经内科在2016年1月~2017年10月中收治的220例患者,随机分为观察组和对照组,各110例,对照组采用常规护理,观察组则在此基础上采用优质护理,强化护理安全管理工作,分析优质护理对神经内科护理安全隐患的预防作用,比较2组跌倒、坠床等不良事件发生率及护理满意度。结果观察组发生跌倒、坠床等不良事件的发生率明显低于对照组(P0.05),同时观察组护理满意度明显高于对照组(P0.05)。结论神经内科存在的护理安全隐患问题主要是患者易发生跌倒、坠床、烫伤、输液外渗以及护患纠纷等问题,通过采用优质护理干预,提高护理安全管理水平,能有效降低护理不良事件的发生率,有利于提高护理质量及患者对护理的满意度,具有积极作用。     

PDCA循环管理在感染科预防患儿跌倒和坠床的应用

[目的]预防和减少感染科患儿跌倒和坠床的发生。[方法]通过 PDCA质量改进方法,对导致病人跌倒和坠床事件的可能相关因素进行分析,找到主要因素,并基于此制订计划和措施后实施,评价实施结果,使患儿跌倒率呈现下降趋势。[结果]导致感染科患儿跌倒和坠床事件的主要因素有患儿家长因素、环境因素、设备因素、护理因素等;加强患儿坠床风险的评估,重视环境管理和设备规范使用,护理人员加强巡视,落实健康宣教,认真执行交接班制度,可有效降低住院患儿跌倒和坠床风险。[结论]PDCA循环管理法在预防感染科患儿跌倒和坠床事件发生中获得了良好效果,有效控制了住院患儿跌倒和坠床风险。     

儿童跌倒/坠床评估表的设计与应用

[目的]设计并应用儿童跌倒/坠床评估表,以降低住院患儿跌倒/坠床发生率。[方法]设计儿童跌倒/坠床风险评估表及儿童跌倒/坠床高风险预防措施单,确定高风险、低风险和可能高风险的患儿群体。低风险群体无须评估,采取跌倒/坠床基本预防措施;高风险群体无须评估,直接采取高风险预防措施并做好记录;可能高风险群体使用儿童跌倒/坠床风险评估表评分,≥15分为高风险,按评估分值采取措施。比较2015年5月—2016年4月住院患儿(观察组)与2014年5月—2015年4月住院患儿(对照组)的跌倒/坠床发生率。[结果]对照组所有患儿需要采用跌倒/坠床评估表确定跌倒/坠床风险,观察组仅43.17%的患儿需要采用跌倒/坠床评估表确定跌倒/坠床风险;对照组跌倒/坠床发生率为0.063%,观察组跌倒/坠床发生率为0.023%,两组比较差异有统计学意义(χ~2=6.88,P0.01);观察组无一例达到2级以上伤害的跌倒/坠床事件发生。[结论]针对跌倒/坠床不同风险群体给予针对性预防及控制措施,可有效减少住院患儿跌倒/坠床的发生。     

系统化护理干预在预防青春期功血患者跌倒及坠床中的应用

目的探讨系统化护理干预在降低青春期功血患者住院期间跌倒/坠床事件发生率中的应用效果。方法选取2014、2015年收治的102例青春期功血患者为研究对象,2014年的50例设为对照组,实施常规跌倒/坠床预防措施;2015年收治的52例设为观察组,实施系统化跌倒/坠床预防干预,包括增加评估次数,建立跌倒/坠床护理记录单及床头标识,实施术后患者针对性跌倒/坠床预防措施,落实监控制度等,比较分析2组患者的跌倒、坠床发生情况。结果对照组跌倒/坠床发生率为16%,观察组为1.92%,2组比较差异有统计学意义(P0.05)。结论系统化护理干预可降低青春期功血患者术后跌倒/坠床发生率,提高护理质量。     

148例护理不良事件的原因分析及对策

[目的]分析护理不良事件发生的类别及原因,以制订有效的预防措施,减少护理不良事件的发生.[方法]根据北京地区医院管理考核评价标准中规定的不良事件种类对148例护理不良事件进行统计分析.[结果]148例不良事件的发生例数依次为管路滑脱、跌倒、静脉用药错误、坠床、口服用药错误、压疮;其发生的原因依次为查对制度落实不严格、未严格执行护理操作规程、机械执行医嘱或与病人无效沟通、病人安全管理不到位、护士工作负荷和心理压力的负面影响和临床带教工作不严谨等.[结论]在临床护理工作中要鼓励护士加强责任心,遵守规章制度和操作规程,减少不良事件的发生;护理管理者要增强主动报告意识,在质量管理与持续改进中,进行原因分析并制订防范措施,加强护理工作安全管理,提升护理服务质量和水平.     

高龄住院患者发生跌倒及坠床高危因素分析及护理对策

<正>随着社会人口的老龄化,高龄住院患者日益增多。跌倒及坠床是高龄住院患者常见的不良事件之一。据报道,65岁以上的老年人每年约有1/3的人跌倒或坠床1次或多次~[1]。患者住院期间发生跌倒及坠床的损伤,不仅影响其身心健康和生活自理能力,增加患者的痛苦和家属的负担,同时也容易引起医疗、护理纠纷。因此,如何预防老年患者住院期间跌倒及坠床的发生,已成为护理管理者日益关注的问题~[2-3]。本文就预防住院     

应用多媒体健康教育降低院内跌倒、坠床发生率

目的探讨多媒体健康教育在住院护理安全中的应用效果。方法本研究选取2017年10～2018年3月的720例住院患者为研究对象; 2017年10月～12月住院的360例患者设为对照组,2018年1～3月住院的360例患者设为观察组,对照组给予预防跌倒、坠床的健康教育,观察组给予预防跌倒、坠床教育的同时采用多媒体健康教育。跟踪监测两组护理工作中发生的不良事件,比较两组病例发生跌倒、坠床不良事件的情况及患者满意度。结果观察组发生跌倒、坠床不良事件的1人;对照组发生跌倒、坠床不良事件的15人,两组差异有统计学意义(P 0.05)。观察组患者满意度优于对照组,差异有统计学意义(P 0.05)。结论应用多媒体健康教育能够有效防范跌倒、坠床不良事件的发生,减少住院不良事件。     

PDCA循环管理在精神科预防住院病人跌倒和坠床的应用

通过对32例存在跌倒/坠床风险的精神科病人采用PDCA循环管理方法,对跌倒/坠床发生的原因进行分析,做好风险等级评估,并制定护理措施,提出应用要点为加强高风险病人护理、设立明显标识、加强病情评估,安全管理、落实巡视制度、加强宣教、做好护理人员培训,从而有效预防跌倒/坠床不良事件的发生,减少医患纠纷。     

基层医院神经外科护理不良事件归因与对策

[目的]分析神经外科常见护理不良事件的原因及类别,并制订有针对性的防范措施,减少护理不良事件的发生。[方法]采用回顾性分析方法,回顾2011年1月—2011年12月发生的111例护理不良事件。[结果]神经外科护理不良事件从高到低依次为:管路滑脱42例,占37.84%;给药错误41例,占36.94%;压疮16例,占14.41%;液体外渗10例,占9.01%;窒息8例,占7.21%;坠床2例,占1.80%,误吸1例,占0.90%。[结论]使用归因分析理论对护理不良事件进行分析,采取有针对性的防范措施,可以预防或减少护理不良事件的发生。     

医疗失效模式与效应分析管理在小儿外科住院患儿跌倒/坠床管理中的应用

目的:观察医疗失效模式与效应分析(HFMEA)管理在小儿外科住院患儿跌倒/坠床管理中的应用.方法:选取2016年1月—2017年12月医院收治的2200例患儿为对照组(实施HFMEA前),采用常规防跌倒/坠床护理管理,选取2018年1月—2019年12月医院收治的2400例患儿为观察组(实施HFMEA后),采用HFMEA管理模式,比较两组患儿跌倒/坠床发生率及风险优先数值(RPN).结果:实施HFMEA管理后跌倒/坠床不良事件发生率由原来的0.59％降至0.08％,观察组明显低于对照组(P<0.05);观察组实施HFMEA后5个失效模式RPN值明显降低,均<125分,与对照组比较差异有统计学意义(P<0.01).结论:在小儿外科住院患儿跌倒/坠床管理中应用HFMEA能有效降低患儿跌倒/坠床不良事件发生率,确保患儿安全,提升护理管理质量,同时也提高了护士的安全风险防范意识及思维评判能力.     

基层医院患者跌倒(坠床)14例原因分析及护理干预

目的分析2 a间患者跌倒(坠床)的原因,探讨预防患者跌倒(坠床)护理措施。方法对2009-2010年2 a中本院住院患者发生跌倒(坠床)例数进行比较,并对比较结果加以总结分析。结果 2 a间共发生跌倒(坠床)14例,2010年比2009年跌倒(坠床)总发生率减少25%。神经内科患者跌倒(坠床)发生率减少35%。结论 2010年对入院患者使用意外危险因素评估表,有针对性的采取预防跌倒(坠床)护理措施,跌倒(坠床)的发生率明显减少。     

90例护理不良事件发生原因及管理对策

[目的]分析90例护理不良事件发生原因及特征,制定相应应对措施,为减少不良事件的发生提供决策依据。[方法]回顾某医院2006年—2013年呈报的护理不良事件,对不良事件分类、发生原因、相关护士特征等进行分析。[结果]1报告护理不良事件的数量基本呈现逐年递增的趋势,2013年推行网络上报系统后达到峰值为23起。2事件发生类型的前三位分别是输液相关事件25起,跌倒或坠床9起,口服给药9起。3事件发生的主要原因是查对问题42起,操作不规范11起,病人评估不足9起。4事件责任主体相关的护士年资主要为工作21年~25年,工作1年以内,工作1年~5年的护士。[结论]护理管理者及临床护士应更新观念,规范不良事件的上报流程,切实保障用药安全,严格执行操作规范,以减少护理不良事件的发生。     

三级监控在防跌倒/坠床高危患者中的应用

目的观察对跌倒/坠床高危患者实施三级监控管理的效果。方法建立三级监控组织,实施跌倒、坠床高危患者随访,即责任护士对存在跌倒/坠床意外风险的患者进行评分、报告,做好预防、追踪及随访,护士长及护理部再次追踪及随访。评价实施三级监控管理的效果。结果实施三级监控流程管理后,跌倒/坠床高危患者上报率增加,跌倒/坠床不良事件发生率下降,与实施三级监控流程管理前比较,差异具有统计学意义(P0.05)。结论三级监控流程管理是对跌倒/坠床高危患者进行护理质量监控,预防跌倒/坠床不良事件的有效管理手段。     

护理不良事件归因分析

[目的]通过对护理不良事件的归因分析,寻找护理不良事件发生的薄弱环节,为护理管理提供依据。[方法]采用回顾性调查的方法,对某三甲医院2009年1月—2010年12月护理系统上报的护理不良事件进行分类统计,用归因理论对护理不良事件进行分析。[结果]护理不良事件排在前3位的依次为：给药错误20例占24.39%,管道滑脱17例占20.73%,跌倒15例占18.29%。[结论]使用归因理论对护理不良事件进行分析,采取有效的干预措施,减少给药错误、管道滑脱和跌倒的发生,能有效降低护理不良事件的发生。     

儿科护理不良事件发生情况的原因分析

目的:统计住院患儿护理不良事件的发生率,分析住院患儿护理不良事件发生的原因。方法:采用回顾性研究,对某三级甲等专科医院2010年1月至2012年9月上报的172例不良事件进行分析。结果:儿科护理不良事件每百张床年上报率为10.41%;不良事件的种类及所占比例主要为:坠床/跌倒41例(23.8%),液体外渗28例(16.3%),给药错误26例(15.1%);不良事件的级别主要为未造成后果事件(60.5%);不良事件的高发时段为8:00-11:59,高发年龄段为<3岁(45.9%);工作时间<3年的护士值班期间不良事件的发生率最高(41.9%)。结论:护理管理者应根据儿科护理不良事件发生的原因采取有针对性的护理措施,以降低不良事件的发生率,提高医疗护理质量,确保患儿住院期间的安全。     

六西格玛管理在护理不良事件中的应用

目的:探讨六西格玛(6δ)管理在压疮、跌倒或坠床等护理不良事件中的应用效果。方法:将我科2013年1~12月采用常规方法进行压疮、跌倒或坠床等护理不良事件管理作为对照组,将2014年1~12月实施六西格玛方法管理作为干预组。比较护理不良事件的发生率。结果:干预组护理不良事件发生率低于对照组(P0.05)。结论:实施六西格玛管理可减少护理不良事件的发生,保证患者安全,有助于优化护理流程,实现护理管理信息化。