202份责任制护理病历的质量分析与评估

２０２份责任制护理病历的质量分析与评估０７５０００解放军第４７２医院李荣芝，贾秀兰，秦爱萍，张宏护理病历是责任制护理中一项不可缺少的内容，它是由责任护士对自己所管的病人按照护理程序的四个基本步骤，实施护理全过程的记载。正确书写护理病历是责任制护理的中...     

责任制护理病历252份质量分析

护理病历是由责任制护士对自己所负责的病人按照护理过程进行调查、计划、实施、评价四个步骤的记戟。它的书写质量是衡量责任制护理质量的基础。因此,对护理病历质量分析,找出共同存在的问题,及时总结经_睑,推动责任制护理的深入发展是十分必要的。我院从1985年到1991年,共书写护理病历近500份,我们从中抽样252份进行质量分析. 资料来源 252份护理病历,全部是一级护理病人,其中内科病历110份,外科病历142份。1985年10份、1986年至1990年各40份、1991年42份。     

如何书写护理病历

在实行责任制护理中,每个病人都应该有一份护理病历,书写护理病历是责任制护理的重要内容。护理病历是由责任护士按照护理程序(计划护理的四个基本步骤)书写的对病人的护理全过程的记载,如同医疗病历是医治全过程的记载一样。其基本     

浅谈护理病历书写的道德要求

在实行责任制护理中,护理病历书写是责任护士的一项重要工作。护理病历是患者整个住院过程的记录,还包括出院小结、出院指导。它是病人健康的直接反应,也是护理活动的依据。是护理质量及其评价的标准。护理病历必须完整、真实,并且科学性。完成护理病历有赖于护士以崇高的职业责任     

记一次责任制护理病历交流会

责任制护理是护理改革的重要内容,它是对病人进行整体护理的一种新的护理方法,这种护理方法,在我地区地、市、县级医院实施已有5、6年之久,已取得了一定成绩,但因各级医院由于某些条件所限,要做到责任制护理要求,还存在一定的困难,因而我们从实际出发,以做好心理护理和写好责任制护理病历为基础,进一步改善服务态度和提高护士的理论知识。我分会于1989年12月组织了一次責任护理病历交流会,以了解全区开展责任制护理情况。大会共收到8个医院20份责任制护理病历,通过互相传阅及认真讨论一致认为。     

护理病历中存在的问题及对策

书写护理病历是实施责任制护理的中心环节.其书写质量直接影响着责任制护理质量。1989年起我院实行责任制护理,1995年1月至7月我们从8个病区320份危重病人的护理病历中随机抽样30份,按山东省《医疗护理文书规范》中护理病历书写质量要求进行对照检查,不合要求记为有缺陷,现将结果报告如下。     

中医护理病历格式设计刍议

中医护理病历是责任护士按中医护理程序护理病人全过程的真实记录,是中医护理学科日趋完善不可缺少的一部分。它也是衡量是否进行了辨证施护,是否开展了中医责任制护理的依据之一。目前,在中医医院分级管理“达标”工作中,中医护理病历已经成为评定中医护理临床工作质量的标准之一。然而,目前全国现     

责任制护理在骨科病房实施中存在的问题和改进设想

通过临床实践,我们认为骨科病房开展责任制护理工作是非常必要的。深受医护人员及病人的欢迎。但由于目前我科护士比较少,病床多,一个责任护士分管20多张床,再加上急诊加床多,整个病房工作比较紧张。所以工作中也存在着不少问题,为了更好地总结这方面的经验教训,更深入地把责任制护理工作扎扎实实地开展下去,我们认为有必要认真地找一下我科在开展责任制护理工作中存在的问题。 1.由于责任护士分管床位多,护理人员最紧张时一名责任护士要管40多张床,所以书写护理病历不及时。护理病历应在病人入院后的24—48小时内完成,而我们的护理病历往往到病人病情稳定或医生的病历写完之后才完成。部分责任护士没有真正认识到责任护理病历的书写的重要性。 2.有些护士认为写护理病历首页无意义,所以对平诊入院病人或一般手术病人连首页也不愿意     

怎样采取有效的护理病历

怎样采取有效的护理病历,进行有意义的护理活动。现将我们在临床护理工作中的点滴体会介绍如下。我们采用的护理病历是由护理首页、护理计划及护理记录组成。护理计划是核心,它包括护理问题、措施和效果。在工作中护理问题是不断出现的,因而只有确定了护理问题、实行了措施,才能产生效果,解决病人的问题。所以有效的护理病历可指导有意义的护理活动。我们认为以下几点对书写护理病历,指导实际工作有一定作用。一、重视护理病史、护理检查,确定护理问题责任制护理是由责任护士对病人进行生理、心理、医疗等全面检查护理。病人由于疾病存在,因而在心理、生理等方面就出现了问题。确定了护理     

开展护理病历讨论,提高护士制订护理计划的能力

1984年9月,我科开始实行责任制护理,按责任制护理的要求,为每个住院患儿建立了护理病历,护理计划是护理病历的主要内容。实践告诉我们,在实施计划之前,进行护理病历讨论分析,不但能使护士对病人的病史、病情、治疗方案、护理措施、饮食情况、心理状态等全面了解,更主要的是检查了责任护士所制订的护理计划是否准确、完整,能否解决病人的护理问题,错漏之处,及时修改、补充,使之更完善,既利于病人的康复,也提高了护士制订护理计划的能力。现将对1例乙脑患儿的护理病历讨论分析的详细记录介绍如下。     

心理护理与护理病历的书写

我病区自1984年8月开展责任制护理以来,对心理护理在责任制护理中的重要性,进行了探讨。两年多的实践证明,良好的心理护理工作,对书写护理病历的准确性、可靠性、完整性和及时性,具有十分重要的意义。一、重视病人的接待,搜集准确的第一手资料资料完整、真实是写好护理病历的基础,但病人入院后不同的接待方式和询问病史的技巧,常常对病人的心理产生不同的反应,直接间接地影响着病史的准确性和完整性。如     

组织护理病历讨论的几点收获

我科于1985年1月实行责任制护理。为了更好地掌握和提高书写护理病历的质量,我们除了在实际工作中做到边干边学边提高外,还组织了护理病历讨论,至1987年10月份共讨论护理病历81次,48种疾病。其做法是:①安民告示,即在护土排班表上写明某日讨论某种疾病病人的护理病历或某责任组危重病人的护理病历,②汇报病历,即讨论病历时由责任护士报告病历;③讨论,即由其他人员补充发言     

责任制护理病历管理初探

调查了３０所部队和地方医院的责任制护理病历的管理情况。作者针对当前护理病历管理不够统一的实际情况，并结合该院护理病历的管理方法，进行了分析。认为主要问题是对责任制护理病历的重要性认识不够，同时提出三点意见：（ｌ）提高认识，建立制度。（２）责任制护理病历随同医疗病历由病案室统一管理比较好。（３）开展责任制护理和书写护理病历要防止随意性。     

责任制护理是培养护士素质的重要途径

责任制护理要求责任护士对病人的身心健康实施有计划、系统的整体护理。责任护士8小时在班,24小时负责,最后通过书写护理病历,完成护理程序。新型的护理制度对临床护理工作提出了较高的要求,实践证明,责任制护理是培养护士素质的重要途径,良好的护士素质是实行责任制护理的重要保证。一、责任制护理需要护士具备良好的素质责任制护理根据当前生物、心理——社会的医学模式,要求责任护士不但完成功能制护理工作,还应承担着病人从入院至出院的全部护理责任。根据病人的生理、心理和疾病的需要解决护理问题。制定计划并及时评价护理效果,护士本身的素质对     

五官科责任制护理病历书写

随着责任制护理的逐渐普及,如何写出高质量的护理病历,已成为目前各医院努力探索的共同问题。针对五官科病种繁多、专科性强的特点,我们进行了护理病历书写的基本训练,并结合专科典型病例进行专题讲座、模式教学,力求每份病历均能充分反映责任制护理全过程。一、护理病历书写的基本格式鉴于目前护士普遍缺编、时间较紧,我们对书写护理病历的病例做了适当的选择。专科典型病例和危重病人,如经鼻进路行垂体瘤摘     

从护理病历质量谈大专学历护士开展责任制护理的优势

由于护理模式的转变,责任制护理作为一种新型临床护理制度也就应运而生了,它与以往“功能制护理”的区别主要体现在:责任制护理是以护理病历书写、心理护理和24小时负责制为主要内容。笔者通过对本院1991年护理病历书写质量的调查,认为具有大专学历护士在实际临床护理中优于中专护士,有利于开展责任制护理,现介绍如下。     

对轻病人书写护理病历的探讨

目前有人认为轻病人没有书写护理病历的必要。我们从心理学家马斯洛提出人类有五种基本需要的概念来探讨。住院病人的心理需要一般说来有四个方面:即需要被欢迎、需要被了解、需要有安全感、需要有舒适的环境,这些需要对病员来说不分病情轻重都十分重要。责任护士通过书写护理病历的过程就可以基本满足病人以上的需要。我院开展责任制护理二年,书写护理病历13013份,其中一级护理病人制定护理计划1048份,一般轻病人填写护理病历11965份。我们随机调查了30例在院轻病人对责任护士书写护理病历的     

整体护理病历中PIO记录存在的问题及对策

整体护理病历是医疗护理文件的重要组成部分 ,是护理人员对病人身心整体护理的全部记录和总结 ,是临床教学、科研工作不可缺少的重要资料 ,同时也是衡量医院护理质量的重要标志 ,和其他护理文件一样具有法律效力。我院在责任制护理的基础上于 1988年实行整体护理 ,将护理病历书     

关于如何确定护理问题的探讨

护理问题也叫护理诊断,它是病人存在或潜在的健康问题,又必须是属于护理职责范围之内,用护理方面能够解决的问题。 我院自1991年开展责任制护理以来,使我深深的体会到在制定护理计划,实施护理这一过程中,最主要的是收集资料。包括了解病人的病情及思想状况,阅读病历,各种化验及其它检查报告,找出护理问题。然后根据这些护理问题,具有针对性地制定出相     

开展责任制护理工作的几点做法

责任制护理是一种新型的护理制度,是临床护理中的一项改革。要使责任制护理达到高标准,必须具有创新精神,并不断克服具体实施中的各种困难。责任制护理要求护士除执行医嘱外,还要深入病房,对病人的病情进行细致的观察和分析,了解病人的思想状况,并解决与病情有关的实际问题,在做好心理护理的同时,不断总结经验,提高护理理论和实践能力。 我们骨科共有7名护士,在实行责任制护理中,我们把护士分成了两组,每组三人,每人一个病房。如责任制护士不在班,总责任护士就兼任责任护士的职责,责任护士的职责是编写护理病历和护理记录;审阅本组病人的病历并指出存在的问题及改进措施,组织本组查房。其具体做法如下。 1 每周实行个案护理查房 个案护理查房是指组织全体护士查房。任护士对某病人进行系统护理的操作程序,例如病人体位、活动受限部位的观察确定,导尿、灌肠、换药、静点等一整套护理措施是否准确等。然后用科学方法对其护理效果进行综合评价,并从中找出实行优质服务的最佳方案,使之达到标准化。实践证明这种查房方法有利于以点带面。