颅底病变治疗的手术入路选择

一系列用于颅底病变的手术入路:①额-鼻-筛骨-眼眶入路;②额-颞-眼眶-颧骨入路;③颞下-经岩骨入路;④颞-枕下-经岩骨入路;⑤至枕骨大孔、下斜坡的背侧方入路。因为入路复杂,并可带来潜在的危险,因此不仅需有丰富的颅底解剖知识,而且对每一种入路的适应证应严格掌握,在通过单一的手术入路难以完全切除病变时,在不同的手术步骤中可以应用多种联合入路。所有的手术入路均要求谨慎仔细的手术重建以避免危险的术后并发症。本文拟对一系列颅底病变手术入路的方法、适应证、优缺点及入路变化作一综述。     

经颞入路手术后严重张口受限的诊治和预防

经翼点入路或前颅窝手术时常需将颞肌分离到颧骨以下直达颞窝。由于手术损伤、暴露、电凝等使肌纤维损伤而术后达不到肌重建,缺损部位的瘢痕形成导致颞肌弹性和伸展性下降,日后产生张口困难。作者报道11例因硬膜外血肿、颅底脑膜瘤、动脉瘤而经颞部手术后导致最大张口度受限的病人,年龄21～59岁,男性7例,女性4例。这些病人颞部均有疤痕覆盖,张口范围从3～21mm 不等(正常为35～60mm),强迫张口时则颞部感到不适,而下颌关节的X 平片正常,提示张口困难是颞肌疤痕挛缩所致。对于此类患者可进行理疗或手术治疗,早期发现者理疗有明显效果;晚期(>6个月)发现者困疤痕已经形成,理疗无效,可采用手术治疗,手术方法为颞肌分离或加冠状突切除术,术后可获永久性治愈。作者在讨论中指出,经翼点入     

颊侧多曲簧矫治器对颞下颌关节间隙的影响

背景：侯录等研发的颊侧多曲簧矫治器是一种新型的可全天戴用的矫治器,主要用于乳、替牙期安氏Ⅲ类错牙合畸形,利用颊侧多曲簧柔和的弹力在推上颌骨向前促进其发育的同时,抑制下颌的过度向前发育,形成颌间Ⅲ类矫形力,引起颞下颌关节产生适应性改建,并使下颌功能性后退,解除反牙合。 目的：观察颊侧多曲簧活动矫治器矫治早期安氏Ⅲ类错牙合前后颞下颌关节间隙测量值的变化。 方法：选择功能性或骨性下颌前突的安氏Ⅲ类错牙合患者20例,其中男7例,女13例。初诊年龄5~13岁,平均年龄8.5岁。拍摄颊侧多曲簧活动矫治器矫治前后的颞下颌关节闭口位X射线片,测量颞下颌关节间隙。 结果与结论：矫治后患儿颞下颌关节间隙发生改变,关节前间隙增大、后间隙减小,髁突明显后移位,髁突位置基本正常。说明颊侧多曲簧矫治器适当的持续加力作用,能引起颞下颌关节适应性改建,髁突前移,不会对颞下颌关节产生不利的影响。     

翼点入路帽状腱膜下筋膜间及骨膜下三种开颅方法的优缺点比较

1方法本科为了探索脑外科手术中的翼点入路,采用了包括标准翼点入路、扩大翼点入路,及其它各种改良翼点入路。手术病种有脑内血肿清除术,开颅垂体瘤切除术,鞍区脑膜瘤切除术,颅咽管瘤切除术等。分为三组,其中A组以帽状腱膜下分离皮瓣,再以切口处切开颞肌形成肌骨瓣或游离骨瓣。B组,于帽腱膜下游离到颞肌前四分之一处时,切开颞筋膜,从颞深筋膜浅深层之间继续向前分离到关键孔。C组,切口全部切至骨膜层,然后从骨膜下全层分离皮肤,颞肌及骨膜,行成肌皮瓣。2结果见表1。表1三种不同翼点入路方法的优缺点面神经损伤率(%)操作繁简程度术野暴露A…     

额颞经颧弓-颞下手术入路的显微解剖学研究

目的对额颞经颧弓-颞下手术入路进行显微外科解剖学研究,为手术入路提供解剖学基础。方法利用10例经福尔马林固定的国人成人尸头共20侧,15例头颅干标本共30侧,对额颞经颧弓-颞下手术人路相关解剖标志进行了详细地显微解剖、观察、拍摄、测量和统计。结果面神经额支与颧支存在变异的可能,离断颧弓的断端间距约30mm,颅板外缘至颧骨前后根夹角处距离约25mm,前后根交点与中颅窝底的夹角为-0．03±2．83(-5．0-4．0)°。与保留颧弓相比,离断颧弓后的骨窗下缘至颞底可缩短15mm左右的距离,与干标本测量颧弓宽度的数据14．76mm相当。海绵窦中段的截面、视神经管和眶上裂的解剖关系相对固定。结论额颞经颧弓-颞下手术入路适用于海绵窦-眶尖区病变,其手术空间和视角非常理想,应根据手术需要酌情采用。     

改良翼点入路一期修复额颞凹陷性骨折并颧弓骨折

<正>1病历摘要男,38岁;因高处坠落致头部外伤2 h入院。入院查体:左侧额颞部头皮青紫、肿胀明显,右侧颞下颌关节咬合乏力。头部CT提示:右侧额颞凹陷性粉碎性骨折,凹陷深度为22.8 mm,右侧颧弓骨折,断端错位明显(图1A、1B),伴右侧额颞脑挫裂伤,蛛网膜下腔出血。诊断:右侧额颞脑挫裂伤,外伤性蛛网膜下腔出血,右侧额颞凹陷性粉碎性骨     

额颞顶大骨瓣手术在治疗急性硬膜下血肿中的应用

目的 :探讨采用额颞顶大骨瓣手术治疗急性硬膜下血肿的效果。方法 :对 43例急性硬膜下血肿患者 ,全部采用额颞顶大骨瓣手术 ,术后加强预防并发症的综合治疗措施。结果 :伤后 3个月预后 (按GOS评分 ) :良好 2 5例 ,中残 5例 ,重残 2例 ,植物生存 4例 ,死亡 7例 ,死亡率 16 3 %。结论 :采用额颞顶大骨瓣手术治疗急性硬膜下血肿可充分暴露脑损伤部位 ,达到充分减压目的 ,降低死亡率     

颌间牵引力对成年大鼠髁状突核因子κB受体活化因子配基/骨保护素的调控

背景：颌间不对称牵引是正畸中调整下颌位置和咬合关系的常规手段,常用于成人偏颌畸形的代偿性矫治。牵引力对成年颞下颌关节的影响尚存在争议。 目的：创建下颌骨单侧前上牵引的大鼠动物模型,验证颌间牵引力大小不同对髁状突软骨下骨核因子κB受体活化因子配基/骨保护素表达的影响是否一致。 设计、时间及地点：随机分组设计,对照动物实验,于2005-03/2007-03 在四川大学口腔生物医学工程教育部重点实验室完成。 材料：3月龄雄性SD大鼠180只分为对照组(n=20)、重力组(n=80)和轻力组(n=80)。 方法：在160只SD大鼠左侧眼眶前下方4 mm左右做平行于眼睑的切口以暴露颧弓,在左下颌角附近下唇下方1 cm,距离腹部中线5 mm处做另一切口。用镍钛拉簧连接固定左侧下颌角和同侧颧弓前部,用测力计确定其伸长所产生的力值为实验所需拉力值(40 g或120 g),28 d后撤除镍钛拉簧。对照组大鼠同样进行手术但不放置弹簧。 主要观察指标：加力3,7,14,28 d及撤除外力后3,7,14,28 d,以免疫组织化学半定量检测双侧髁状突软骨下骨中核因子κB受体活化因子配基/骨保护素表达。 结果：骨保护素在大鼠髁突软骨全层均有表达,软骨下骨、肥大带浅层和部分成熟软骨细胞表达较强。核因子κB受体活化因子配基在大鼠髁突软骨的全层均有表达,成熟的软骨细胞表达较强。与对照组比较,轻力组加力侧核因子κB受体活化因子配基的表达在前3 d明显升高(P < 0.01),第7天表达量恢复正常水平,到14 d以后出现第2个高峰(P < 0.01),撤除外力后3~7 d核因子κB受体活化因子配基表达量又再次升高(P < 0.01),直到撤力14 d才开始回落。除了第7天外,重力组核因子κB受体活化因子配基表达比轻力组强烈(P < 0.01)。在28 d内,轻重力对骨保护素表达影响不明显。加力侧骨保护素表达在第3天没有明显变化,7 d表达量减少(P < 0.01),到14 d以后出现第1个高峰,撤除外力后3 d骨保护素表达量又再次下降(P < 0.01),直到撤力后7 d才出现第2个高峰。轻力和重力组大鼠加力侧髁状突核因子κB受体活化因子配基/骨保护素比值没有相关性(r＝0.005,P > 0.05)。 结论：轻、重牵引力作用对软骨下骨中骨保护素表达的量和变化规律是一致的;同时,核因子活化受体核因子κB受体活化因子配基对应力反应的表达曲线形态基本一致。     

牵引成骨关节成形在颞下颌关节强直中的应用：12例报告★

目的：传统的手术方法治疗颞下颌关节强直的弱点就是高复发率，观察新出现的治疗技术牵引成骨术治疗颞下颌关节强直的效果。 方法：2001-07/2005-09大连市口腔医院颌面外科收治例颞下颌关节强直病例12例，均伴有不同程度的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。所有患者采用牵引成骨关节成形术治疗，通过测量开口度及牵开长度观察其疗效，并观察并发症情况及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征症状改善情况。 结果：12例患者均完成治疗进入结果分析。①治疗结果：12例患者最低牵开长度12 mm，最高牵开长度30 mm，平均20 mm。开口度由术前平均7 mm提高到术后平均31 mm，开闭口运动正常。成骨良好，术后3个月X射线片检查及创口内检查均证实骨质形成良好。②并发症：所有患者无明显并发症出现，无感染、神经损伤、牵开器脱落或断裂，未发现复发者。③术后阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征症状缓解明显，睡眠打鼾症状均有减轻，4例完全消除。 结论：牵引成骨术治疗颞下颌关节强直具有手术简单，风险小，治疗效果确实可靠，复发率低等优点，同期还可以治疗颌骨发育不足导致的睡眠呼吸暂停低通气综合征。     

自体颅骨帽状腱膜下保存及回植

我院自 2 0 0 0年以来对颅内压增高需去骨瓣减压患者采用自体颅骨带蒂转移至帽状腱膜下保存 ,待颅高压消退后再将保存颅骨回植于原骨窗 ,达到颅骨成型满意效果。现报告如下 :资料与方法　　 1 .临床资料 :本组 3 0例 ,男 1 9例 ,女 1 1例。年龄在 1 9～ 71岁。颅脑损伤 2 3例 ,自发性脑内血肿 5例 ,高血压脑出血 2例 ;去骨瓣左额颞 1 0例 ,右额颞 8例 ,左颞顶 5例 ,右颞顶 5例 ,左颞顶枕 2例。颅骨瓣面积 4cm× 5cm～ 7cm× 8cm ,骨瓣回植时间 3 0～ 95d。2.手术方法 :在开颅去骨瓣减压术中 ,选择适合埋藏颅骨的帽状腱膜下间隙 ,用锐性分离…     

颞部直切口小骨窗微创清除基底节区血肿的临床观察

目的研究显微镜下颞部直切口小骨窗微创清除脑基底节区血肿术的有效性和安全性,为高血压脑出血手术治疗开辟新的途径。方法 2010-07—2012-08我们对102例出血量25～100mL的基底节区脑出血患者行早期血肿清除术:53例(治疗组)采用颞部直切口镜下小骨窗微创术,与49例应用去大骨瓣开颅清除并减压术患者(对照组)进行回顾性比较。结果治疗组术后并发症少(24.52%<对照组的81.63%)、恢复快、住院时间短、费用低,且不需后期二次手术颅骨修补;预后良好率57.3%,优于对照组的30.2%,2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论颞部直切口小骨窗镜下微创清除术是急诊治疗高血压性脑出血安全可靠的外科方法,对减少脑基底节区血肿治疗中的并发症及提高预后具有重要临床意义。     

面神经颞支的外科解剖学研究

颧弓切除越来越常用于有海绵窦、岩骨斜坡和脚间窝处血管和肿瘤损害的手术入路中。作者对10例防腐尸体头部双侧的面神经进行了外科解剖学研究,详细观察了颞—颧弓部位的颞支、帽状腱膜和脂肪垫的相互关系。为评价面神经颞支的个体变异,选择眼外眦与耳屏的连线做为参考线。颞线动脉远端及分支始终位于皮下组织中,面神经颞支始终位于颞浅动脉前方。颞浅筋膜位于帽状腱膜下覆盖颞肌,上后方附着颞线上与骨膜相连续。在颞浅筋膜前1/4处此筋膜又分出浅深两层,其间有一脂肪垫内有小动静脉偶而有一神经分支通过,两层筋膜平行排列附着在颧弓前部到额颧骨。在颞肌前1/4处有三层脂肪垫分别位于①帽状腱膜下与颧弓下方皮下脂肪相连续;②颞浅筋膜浅深两层之     

岩斜区脑膜瘤的手术入路

正岩斜区脑膜瘤指起源于以岩-斜裂为中心的中上斜坡和三叉神经内侧岩骨的脑膜瘤[1],不包括起源于下斜坡和内听道外侧的脑膜瘤。岩斜区位置深在,局部解剖复杂,与脑干及重要血管神经结构毗邻,因此,岩斜区脑膜瘤手术入路的选择尤为重要。根据手术入路与岩骨的关系,岩斜区脑膜瘤的手术入路可分为前方入路(包括额颞-眶-颧入路等)、侧方入路(包括颞下经岩骨前入路/Kawase入路,各种经岩骨入路等)、后方入路(包括枕下乙状窦后入路)     

自体颅骨修补术后影响骨瓣吸收的危险因素分析

目的探讨影响自体颅骨修补术后骨吸收的危险因素。方法回顾性分析2001年1月至2012年12月期间经临沂市人民医院神经外科行自体颅骨修补的患者178例,含201块自体骨瓣,根据术后CT特点对骨吸收进行分级,探讨各危险因素与骨吸收分级之间的关系。结果骨吸收分级在性别、修补时间和骨瓣面积间的差异无意义(P0.05),患者平均年龄随骨吸收分级上升呈下降趋势,但骨吸收各分级间的平均年龄之间差异无意义(P0.05)。骨吸收分级与缺损位置有关(P0.05),重度骨吸收多发生于额颞部和颞部。伴有骨折的骨瓣重度骨吸收发生率高于骨瓣完整者(P0.05)。伴发脑积水并行脑室-腹腔分流术的患者与未行脑室-腹腔分流术的患者相比,前者术后骨瓣塌陷的发生率高于后者(P0.05)。结论自体颅骨修补术后骨吸收分级与患者性别、年龄、修补时间和骨瓣面积无关。骨吸收分级与缺损位置有关,重度骨吸收多发生于额颞部和颞部。伴有骨折的骨瓣重度骨吸收发生率高于骨瓣完整者。伴发脑积水并行脑室-腹腔分流术后容易发生骨瓣塌陷。     

改良翼点入路开颅术的应用

翼点入路又称前颞入路或额颞蝶骨嵴入路或蝶骨嵴入路等,其特点是切除部分或大部分蝶骨大翼,直达眶上裂外侧缘。由于从眶上裂外侧缘到同侧视神经管距离仅为2cm,骨窗很近颅底中央,因此不需过多牵拉脑组织,就能很好显露脑底部神经和血管结构。可是,经典的翼点入路将皮瓣与颞肌分离,这一操作易引起术后皮下积液和颞肌     

兔膝关节软骨缺损动物模型的建立

背景：以往制备骨关节模型的方法成模时间较长。 目的：建立一个理想的兔膝关节软骨缺损动物模型。 设计、时间及地点：随机分组设计,对照动物实验,于2007-03/2008-10在广州市红十字会医院创伤外科研究所完成。 材料：用新西兰大白兔16只,雌雄不限,体质量3.2~4.0 kg。 方法：以6 g/L戊巴比妥钠行耳缘静脉注射麻醉下,通过在实验兔后腿关节的股骨髁关节面部位用电动骨钻,在控制其直径4.5 mm,深度为3 mm,造成其关节软骨的缺损,制模后2,6,12,18周取出其股骨髁。 主要观察指标：用大体观察、组织学染色共聚焦显微镜观察缺损部位软骨修复情况。 结果：实验兔后腿关节的股骨髁关节面的关节软骨缺损后,在制模后2,6周缺损部位凹陷明显,只有少许肉芽组织和纤维组织生长填充,未见软骨细胞爬行生长,12,18周见缺损部位以纤维组织增生为主,底部及边缘可见骨组织和软骨增生,但是镜下形态仍与正常软骨组织区别较大,表面仍未见软骨细胞爬行生长。 结论：实验建立的兔膝关节软骨缺损模型成模时间短,且缺损部位不能通过自我修复达到自愈。     

小骨窗-外侧裂手术入路的解剖研究

目的研究小骨窗一外侧裂手术入路的解剖,为其临床应用提供参考。方法应用10具（20侧）成人尸头模拟小骨窗一外侧裂手术人路进行解剖,显露骨窗下的最大术野,分离大脑中动脉分支及毗邻脑组织结构,在骨窗下观察并测量。结果该入路切口下方常起始于颞浅动脉主干分又上方,能减少颞浅动脉的损伤;骨窗位于翼点后方,直径平均3．5em;Rolandic下点与骨窗中心距离平均（1．15±0．44）cm;脑膜中动脉位于骨窗中央;打开硬脑膜后,可见外侧裂静脉、大脑中动脉分支和中央前、后回下端;本骨窗未能观察到Labbe静脉,4侧观察到Troland静脉;本骨窗还可暴露额下回三角部、外侧裂前点、岛回中央沟、岛顶等结构。结论该入路能避免损伤颞浅动脉和面神经的分支;经小骨窗能充分显露侧裂后支、岛叶部分及周围结构。     

两种皮瓣分离方法在标准外伤大骨瓣减压术中的应用比较

目的比较单层皮瓣法与双层皮瓣法在标准外伤大骨瓣减压术中的应用效果。方法将43例符合标准并拟行标准外伤大骨瓣减压术的患者随机分为2组:单层皮瓣组20例,双层皮瓣组23例。结果 2组患者年龄、性别构成、术前颞肌体积和术中去除骨瓣面积差异无统计学意义,具有可比性。单层皮瓣组皮瓣分离时间(25.30±3.39)min,较双层皮瓣组(31.22±3.61)min明显缩短,术后晚期颞肌萎缩程度(6.81±1.61)cm3较双层皮瓣组(8.59±2.06)cm3轻,差异均有统计学意义(P<0.05);双层皮瓣组骨瓣成型时间(30.00±2.51)min,较单层皮瓣组(41.22±3.61)min明显缩短,开颅术总时间(61.22±3.38)min,较单层皮瓣组(67.2±4.25)min明显减少,术后早期颞肌水肿程度(7.87±1.79)cm3,明显较单层皮瓣组(17.37±4.90)cm3轻,差异均有统计学意义(P<0.05);2组患者面神经额支损伤发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论两种方法各有优势,单层皮瓣法皮瓣分离时间较短,术后早期颞肌水肿程度较轻;双层皮瓣组开颅总时间明显缩短,对颞肌直接损伤小,术后颞肌萎缩程度轻;两种方法在面神经额支保护方面无明显差异。     

大骨瓣减压术后两种颅骨缺损修补方式的比较

在神经外科手术中,为了取得满意的外减压效果,往往选择行额颞顶标准大骨瓣减压[1],而患者恢复后因大面积颅骨缺损还需要行颅骨缺损修补术。本文回顾分析我科自2005年8月到2010年8月所行107例大骨瓣减压术后,应用三维钛网行颅骨缺损修补的临床资料,比较颞肌外及颞肌下两种     

颞肌筋膜瓣移植重建颞下颌关节盘19例

背景：颞肌筋膜瓣移植是颞下颌关节紊乱病不可缺少的的治疗方法,但如何选择合适的适应证及移植方式方能达到理想的治疗目的是目前临床正在探讨的热门课题。 目的：为对病变严重致不能保留的关节盘进行重建,报道应用带蒂颞肌筋膜瓣移植治疗颞下颌关节紊乱患者的方法和随访结果,对相关问题进行探讨。 设计、时间及地点：病例分析,于2005-12/2007-06山东省滨州医学院附属医院口腔颌面外科完成。 对象：选择14例(16侧)不可复性关节盘移位和5例(5侧)关节盘穿孔,共19例（21侧）颞下颌关节紊乱病患者进行手术治疗。 方法：19例（21侧）颞下颌关节紊乱病患者经耳颞部切口行关节盘切除并应用带蒂颞肌筋膜瓣移植重建。对所有患者移植前与移植后随访的临床资料进行比较,并分析MRI资料。 主要观察指标：随访观察带蒂颞肌筋膜瓣移植重建关节盘后患者张口度、咬合关系、颞部丰满度、关节区疼痛的数据化测定值、患者满意度等及MRI影像T1、T2加权像矢状位与冠状位移植物信号变化及连续性。 结果：19例患者随访时间平均17个月,患者症状显著改善。统计学比较发现患者主要临床症状移植前后差异有显著性意义（P < 0.01）;MRI检查可见关节间隙内移植物呈中等信号带状影像且边界较清晰,未见中断或呈片段状。 结论：带蒂颞肌筋膜瓣移植重建颞下颌关节盘能恢复关节功能、防止关节粘连,并且制备方便、无明显供区并发症,是一种可行方式。