重型颅脑损伤的治疗进展

重型颅脑外伤的诊断标准以最初由英国的Teasdale和Jennett提出、并于1976年再次修订的格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）分级标准最具有代表性，它是在睁眼、言语和运动3种不同反应中，共进行15项检查，共计15分。重型颅脑损伤的标准为：GCS3～8分，伤后昏迷6h以上，或在伤后24h内意识情况恶化再次昏迷6h以上者。我国重型颅脑损伤的诊断标准为：①广泛颅骨骨折、脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿;②深昏迷12h以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷;③有明显的阳性体征;④体温、呼吸、脉搏、血压有显著改变。目前重型颅脑损伤的病死率仍居高不下，其治疗方法仍是神经外科研究的重要课题。现将其治疗进展综述如下。     

体位变化以及护理干预对重型颅脑损伤病人颅内压和脑灌注压的影响

目的探讨体位变化以及护理干预对重型颅脑损伤病人颅内压和脑灌注压的影响。方法选取本院2015年9月-2017年9月收治的重型颅脑损伤患者73例作为研究对象。采取3种体位,即仰卧位、左侧卧位和右侧卧位,结合头部抬高15°和30°,保持每种姿势15 min后监测颅内压和脑灌注,同时实施护理干预。结果仰卧位和左侧卧位头部抬高15°颅内压升高而脑灌注压下降,但无统计学差异(P0.05);而右侧卧位头部抬高15°颅内压升高和灌注压下降均有统计学差异(P0.05);仰卧位、左侧卧位和右侧卧位头部抬高30°颅内压下降而脑灌注压升高,但无统计学差异(P0.05)。护理干预后不同体位颅内压下降而脑灌注压升高,均有统计学差异(P0.05)。73例患者护理总满意率为97.3%。结论重型颅脑损伤患者不同体位变化颅内压及脑灌注压存在差异,护理干预可降低颅内压和升高脑灌注压,并能提高护理满意度。     

重型颅脑损伤颈静脉氧饱和度变化及影响因素

我院神经外科近年应用颈静脉置管监测 32例重型颅脑损伤病人颈静脉氧饱和度 (ＳｊｖＯ2 ) ,并同时监测动脉氧饱和度(ＳａＯ2 )、脉搏氧饱和度 (ＳｐＯ2 )、颅内压 (ＩＣＰ)、平均动脉压(ＭＡＢＰ)和脑灌注压 (ＣＰＰ)。观察其在重型颅脑损伤后的变化及影响因素 ,探讨脑损伤后脑氧代谢变化的规律及早期发现脑继发性缺血缺氧损害。1　资料与方法1 1　临床资料　 32例重型颅脑损伤 ,男 2 5例 ,女 8例 ;年龄16～ 72岁 ,平均 37 3岁。伤后 2 0ｍｉｎ～ 19ｈ入院 ,平均 6 8ｈ。创伤性质 :脑挫裂伤 11例 ,脑挫裂伤合并血肿 2 1例 ,脑疝 18例 ,ＧＣ…     

颅内压增高患者短时轻度过度通气的观察与护理

目的探讨重型颅脑损伤后的患者使用短时轻度过度通气（HV）的观察与护理。方法2004年5月-2005年12月复旦大学附属华山医院神经外科急救中心收治的重型颅脑外伤的患者31例,使用短期轻度的过度通气治疗,严密观察治疗前后的呼吸指标（PaCO2、PaO2）、颅内压（intracranial pressure,ICP）、平均动脉压（MAP）、脑灌注压（CPP）、意识和瞳孔等动态变化。结果30例患者在使用过度通气1h后,ICP降至20mmHg以下;1例患者出现颅内压反跳性增高,行去骨瓣减压术控制颅内压。31例患者脑灌注压均〉60mmHg。结论 使用短时轻度过度通气可使患者的颅内压下降,通过对呼吸指标、颅内压、脑灌注压的全面仔细观察及护理,有助于保证过度通气的治疗效果,减少因使用过度通气而发生脑缺血加重的并发症。     

重型颅脑损伤病人体位变化对颅内压及脑灌注压的影响

[目的]分析重型颅脑损伤病人体位变化对颅内压(ICP)和脑灌注压(CPP)的影响.[方法]取12种不同体位,统计比较各种体位变化前后ICP、CPP变化.[结果]仰卧位头部抬高45°、仰卧屈膝位30°及45°可使颅内压明显降低,而左侧卧位头部抬高15°、右侧卧位头部抬高15°后颅内压则明显升高.左侧卧位头部抬高30°脑灌注压明显下降.[结论]不同体位可显著影响重型颅脑损伤病人颅内压和脑灌注压的变化.     

重型颅脑损伤在重症监护病房的治疗与死因分析(附164例报告)

目的：探讨重型颅脑损伤在重症监护病房（ICU）内的死因，及其救治对策。方法：回顾分析164例重型颅脑损伤患者（GSC≤8）的死因，探讨不同时期患者的不同防治方法。结果：在ICU的重型颅脑损伤患者伤后3天内主要死因是急性呼吸障碍、严重合并伤与休克（31例）及原发性颅脑损伤（32例）；防治重点是针对威胁患者生存的呼吸、循环、脑受压3个关键环节进行抢救。伤后4－7天的主要死因是继发性脑血管痉挛，脑缺血缺氧加重脑受压（13例）；防治重申咪是解除脑血管痉挛、改善脑循环防止脑水肿，同时防止感染和出血等并发症，及时处理迟发性血肿。受伤8天后主要死因MODS（79例），防治重点是早期诊断、清除病灶、解除颅高压、休克、脑缺血缺氧和再灌注损伤，改善微循环，控制感染尤其是肺部感染，并尽早肠内外营养支持治疗。结论：重型颅脑损伤在ICU治疗期间应根据不同时期的重点进行连续性监测，预防各种危险因素，进行综合性治疗，并可明显降低重型颅脑损伤的病死率和致残率。     

亚低温对重型颅脑损伤后高颅压及凝血异常影响的临床研究

目的探讨亚低温对重型颅脑损伤后高颅压及凝血异常的影响。方法将 46例重型颅脑损伤患者随机分为亚低温治疗组及常温对照组。亚低温治疗组于伤后 2 4小时内行亚低温治疗 ,余治疗同对照组 ,肛温控制在 32～ 35℃。监测生命体征、颅内压以及入院时、入院后 1～ 3天静脉血的D dimer浓度。结果亚低温治疗组病死率 2 6 .1 % ,良好率 47.8% ;对照组病死率 47.8% ,良好率 2 1 .7% ,有显著性差异。亚低温治疗组伤后 3天内颅内压 (ICP)显著下降 (P <0 .0 5) ,而 3天后无显著差异 (P >0 .0 5) ;伤后早期D dimer显著下降 (P <0 .0 5)。结论亚低温治疗可提高重型颅脑损伤患者的生存质量 ,降低病死率 ,降低颅脑损伤后早期的高颅压 ,延缓脑水肿的形成并可改善颅脑损伤后的凝血异常。     

亚低温改善重型颅脑损伤后脑血管痉挛的效果评估

背景新近研究表明,急性期各种原因蛛网膜下腔出血所致脑血管痉挛的脑保护措施中,轻度低温的作用受到特别重视,并推荐临床应用.但多限于实验研究和动脉瘤出血,做临床研究亚低温可能对重型颅脑损伤的脑血管痉挛期有重要影响.目的以脑循环动力学指标变化观察亚低温对重型颅脑损伤后脑血管痉挛期的脑保护作用.设计随机对照实验.单位解放军第十六医院神经外科和解放军第一军医大学珠江医院全军神经医学研究所.对象选择1997-07/1999-08解放军第一军医大学珠江医院全军神经医学研究所收治36例重型颅脑损伤患者随机分为对照组和治疗组,每组18例.同期筛选出24例正常人检测其脑循环动力学指标,作为正常组,所有被试对象均自愿参加本实验.方法对照组和治疗组均给予抗炎、止血、限液、脱水、支持、高压氧等治疗.对照组维持正常体温,治疗组4～8 h内将肛温降至33℃左右,维持3～5 d.监测项目①伤灶脑水肿体积每例患者伤后当天(0),1,3,7,14,21 d各行1次CT检查,计算伤灶脑水肿体积.②脑循环动力学指标于伤后当天(0,未治疗前),1,3,7,10,14,21天每例患者各检测1次,其中最低血流速度和最低血流量是反映检测点远端脑血管供血状态和血流量的指标,脑血管阻力反映脑微循环通畅程度的指标,动态阻力反映脑血管自动调节功能.评估标准伤后1周按格拉斯哥昏迷评分判定意识恢复情况,3个月后按格拉斯哥预后评分评定预后良好和预后不良(5分良好,4分中残,3分重残,2分植物状态,1分死亡).4分以上为预后良好.主要观察指标①对照组和治疗组动态脑循环动力学指标和脑血管痉挛发生率.②对照组和治疗组动态伤灶脑水肿体积.③对照组和治疗组伤后1周意识恢复情况和预后情况.结果36例重型颅脑损伤患者全部进入结果分析.①与正常组比较,对照组伤后脑循环动力学指标可划分为4个期,即低灌注期(0 d)、高灌注期(1～3 d)、脑血管痉挛期(4～14 d)、好转期(＞ 15d);而治疗组仅表现出3个期,即低灌注期(0 d)、好转期(1～3d)、恢复期(＞ 4 d),未出现高灌注期.对照组和治疗组脑循环动力学指标出现脑血管痉挛变化者分别是8例和2例(P＜0.05).②伤灶脑水肿体积对照组在伤后第14天最大(140.9±22.95)cm3,治疗组在伤后第3天最大(95.83±14.97)cm3,在伤后第14天治疗组比对照组减少42%(P＜0.05).③伤后1周内转清醒率对照组为22.2%(4/18),治疗组为55.6%(10/18)(P＜0.05);预后良好率对照组为38.9%(7/18),治疗组为66.7%(12/18).结论亚低温通过稳定重型颅脑损伤后脑循环功能,尤其是能平抑重型颅脑损伤后急性高灌注,降低脑血管痉挛发生率,从而明显减少伤灶脑水肿体积,改善预后.     

CT灌注成像对颅脑损伤术后脑微循环障碍的早期诊断价值

目的探讨重型颅脑损伤术后CT灌注成像在评价脑微循环方面的应用价值。方法选择12例颅脑损伤患者在术后6～20h内行常规CT和CT灌注成像检查。结果早期常规头颅CT平扫,除颅脑损伤征象和术后改变外,无缺血表现7例;脑实质低密度缺血灶5例,占41．67％。11例患者的灌注参数图像[局部脑血流量（rCBF）、局部脑血容量（rCBV）、平均通过时间（MTT）]都有明确的异常表现,占91．67％,1例无变化。结论灌注CT能够在重型颅脑损伤术后早期显示脑组织灌注部位、范围及缺血程度,确定脑梗死的存在及灌注情况,并可进行定量研究,对临床早期选择预防脑梗死治疗方案具有一定的指导价值。可以作为指导治疗的一个指标。但受到病人病情、扫描时间、影像技术人员技术水平的影响。     

体位对颅脑损伤患者颅内压、脑灌注压的影响

颅内压（ICP）增高是一个复杂的病理生理过程,是重型颅脑损伤的主要并发症。颅内高压如不能及早发现并解除,可引起脑代谢障碍、脑灌注压下降和脑疝形成等严重后果,难以控制的颅内高压病死率达到92％～100％［1-2］。目前脑室内放置 ICP 监测管是临床上常用的方法,被称为ICP 监测的“金标准”［3-4］。颅脑损伤后脑水肿早期,通过实时监测患者的颅内压（ICP）及脑灌注压（CPP）等重要指标,可保证脑组织有足够的血液供应,从而确保脑组织的氧供和糖分需要［5］。研究认为临床护理可影响这些指标的变化,其中患者的体位维持尤为重要［6］。本组选择了复旦大学附属华山医院神经外科急救中心2015年5月至12月期间收治的51例重型颅脑损伤行脑室内 ICP 监测的患者,分别观察其头轴位平卧、头偏位平卧、头轴位床头抬高30°、头偏位床头抬高30°对患者 ICP、CPP 的影响。现报道如下。     

两种气管内吸痰方法对重型颅脑损伤患者颅内压的影响

患者气管内吸痰可以改善通气,减少C02潴留,是颅脑损伤患者的重要护理措施之一。颅内压( intracranial pressure,ICP)、脑灌注压(cerebral perfusion pressure,CPP)、平均动脉压(mean artery pressure,MAP)是监护重型颅脑损伤患者病情的重要指标,由于气管内吸痰( endotracheal suction,ETS)刺激气管可引起静脉系统压力升高,可能使重型颅脑伤患者处于颅内高压及脑缺血状态,致残率、致死率高。本研究分别观察开放式吸痰法(open ETS)与密闭式吸痰法(closed ETS)对重型颅脑伤患者的平均动脉压( MAP)、颅内压(ICP)、脑灌注压(CPP)以及血氧饱和度等脑代谢的影响,比较两种气管内吸痰在临床应用的合理性,报道如下。     

重型颅脑损伤多参数脑血流动力学监测

重型颅脑损伤后脑血流动力学明显改变 ,这是导致继发损伤的主要原因 ,也是神经外科重症监护 (NIC)的主要内容。近年来 ,多参数的监护模式已取代了过去单一的监护模式 ,这将更有利于颅脑损伤的救治 ,同时也对护理人员提出了更高的要求。重点论述进行颅内压、平均动脉压、脑灌注压、动静脉氧压差及经颅多普勒等监测的方法及护理中应注意的问题。     

亚低温治疗重型颅脑损伤的护理

重型颅脑损伤的死亡率和残废率至今仍在50％以上，如何提高其救治水平?除正确诊断、及早手术治疗和加强监护外，早期使用亚低温治疗也是改善重型颅脑损伤预后的重要环节之一。亚低温治疗能降低病人的颅内高压，降低脑细胞耗氧量，提高脑灌注压。但亚低温治疗护理不当常有并发症发生，如：皮肤损伤、体温过低、血压下降、心律失常、心率减慢等。在临床护理工作中，要做好相应的护理措施预防各种并发症的发生，从而提高重型颅脑损伤的生存质量，降低死亡率。     

重型颅脑损伤参数脑血流动力学监测

重型颅脑损伤后脑血流动力学明显改变，这是导致继发损伤的主要原因，也是神经外科重症监护（NIC）的主要内容。近年来，多参数的监护模式已取代了过去单一的监护模式，这将更有利于颅脑损伤的救治，同时也对护理人员提出了更高的要求。重点论述进行颅内压、平均动脉压、脑灌注压、动静脉氧压差及经颅多普勒等监测的方法及护理中应注意的问题。     

重型颅脑损伤的监护进展

重型颅脑损伤(SBI)是指格拉斯哥昏迷分级(GCS)≤8分,且昏迷＞6 h的颅脑损伤.此类患者伤后病理生理过程变化复杂,脑血流灌注不足,脑组织缺血缺氧及有害递质增加,常导致继发性脑损害.近年来强调对继发的脑缺血缺氧致脑损害的干预和监护,从而改善患者的预后,降低病死率和致残率.SBI监护的内容涉及范围很广,包括创伤系统、氧气供应、血压恢复、颅内压监测、营养、药物等多方面.本文主要对氧供、低血压、颅内压、脑灌注压、辅助过度通气、体液疗法等6个方面的监护进行综述.     

亚低温治疗重型颅脑损伤的临床研究

目的：探讨亚低温对重型颅脑损伤的疗效。方法：100例均于伤后6小时进行亚低温治疗5－8天，与对照组比较预后。结果：亚低温治疗组患者经治疗后高ICP、HR、P、血糖均降至正常范围，氧分压上升，电解质平稳，未发生并发症，病死率下降，预后好。结论：重型颅脑损伤早期进行亚低温治疗，是一种安全有效方法。     

颈内静脉氧饱和度与脑灌注压在重型颅脑损伤中的意义

目的 评估颈内静脉氧饱和度(SjvO2)作为重型颅脑损伤的预后指标及与脑灌注压(CPP)的相关性. 方法 回顾性分析2006年10月至2008年5月上海市闵行区中心医院收治的32例重型颅脑损伤患者,每6 h测定一次颈静脉搏氧饱和度,持续监测平均动脉压(MAP)及颅内压(ICP). 结果 SjvO2与重型颅脑损伤预后显著相关,SjvO2≤50%或SjvO2≥75%发作2次以上提示预后不良.在CPP＜70 mm Hg,SjvO2与CPP有显著的相关性,而CPP≥70 mm Hg组患者中,SjvO2与CPP无明显相关性. 结论 SjvO2与CPP监测相结合,能较可靠地反映脑供血及脑代谢状况,对重型颅脑损伤的治疗有指导意义.     

重型颅脑损伤合并多脏器损伤病人昏迷期的康复护理1例

重型颅脑损伤是指颅脑损伤后格拉斯哥评分(GCS)3～8分,伤后昏迷时间6h以上或在伤后24h内意识恶化,再次昏迷6 h以上者[1].重型颅脑损伤患者死亡率大约为30%～50%[2],存活者大部分留有不同程度的残废.国内通常在病人清醒后和恢复期才进行积极的康复治疗.最近的康复研究认为,在疾病的急性期和昏迷期就应及早介入康复治疗与护理,以预防原发及继发的各种功能障碍.我们在对1例重型颅脑损伤合并多脏器损伤病人的护理中做了有益的尝试,获得了成功,现将康复护理体会报告如下.     

亚低温改善重型颅脑损伤后脑血管痉挛的效果评估

背景：新近研究表明,急性期各种原因蛛网膜下腔出血所致脑血管痉挛的脑保护措施中,轻度低温的作用受到特别重视,并推荐临床应用.但多限于实验研究和动脉瘤出血,做临床研究亚低温可能对重型颅脑损伤的脑血管痉挛期有重要影响.目的：以脑循环动力学指标变化观察亚低温对重型颅脑损伤后脑血管痉挛期的脑保护作用.设计：随机对照实验.单位：解放军第十六医院神经外科和解放军第一军医大学珠江医院全军神经医学研究所.对象：选择1997-07/1999-08解放军第一军医大学珠江医院全军神经医学研究所收治36例重型颅脑损伤患者随机分为对照组和治疗组,每组18例.同期筛选出24例正常人检测其脑循环动力学指标,作为正常组,所有被试对象均自愿参加本实验.方法：对照组和治疗组均给予抗炎、止血、限液、脱水、支持、高压氧等治疗.对照组维持正常体温,治疗组4～8 h内将肛温降至33℃左右,维持3～5 d.监测项目：①伤灶脑水肿体积：每例患者伤后当天（0）,1,3,7,14,21 d各行1次CT检查,计算伤灶脑水肿体积.②脑循环动力学指标：于伤后当天（0,未治疗前）,1,3,7,10,14,21天每例患者各检测1次,其中最低血流速度和最低血流量是反映检测点远端脑血管供血状态和血流量的指标,脑血管阻力反映脑微循环通畅程度的指标,动态阻力反映脑血管自动调节功能.评估标准：伤后1周按格拉斯哥昏迷评分判定意识恢复情况,3个月后按格拉斯哥预后评分评定预后良好和预后不良（5分良好,4分中残,3分重残,2分植物状态,1分死亡）.4分以上为预后良好.主要观察指标：①对照组和治疗组动态脑循环动力学指标和脑血管痉挛发生率.②对照组和治疗组动态伤灶脑水肿体积.③对照组和治疗组伤后1周意识恢复情况和预后情况.结果：36例重型颅脑损伤患者全部进入结果分析.①与正常组比较,对照组伤后脑循环动力学指标可划分为4个期,即低灌注期（0 d）、高灌注期（1～3 d）、脑血管痉挛期（4～14 d）、好转期（＞ 15d）;而治疗组仅表现出3个期,即低灌注期（0 d）、好转期（1～3d）、恢复期（＞ 4 d）,未出现高灌注期.对照组和治疗组脑循环动力学指标出现脑血管痉挛变化者分别是8例和2例（P＜0.05）.②伤灶脑水肿体积：对照组在伤后第14天最大（140.9&;#177;22.95）cm3,治疗组在伤后第3天最大（95.83&;#177;14.97）cm3,在伤后第14天治疗组比对照组减少42%（P＜0.05）.③伤后1周内转清醒率：对照组为22.2%（4/18）,治疗组为55.6%（10/18）（P＜0.05）;预后良好率：对照组为38.9%（7/18）,治疗组为66.7%（12/18）.结论：亚低温通过稳定重型颅脑损伤后脑循环功能,尤其是能平抑重型颅脑损伤后急性高灌注,降低脑血管痉挛发生率,从而明显减少伤灶脑水肿体积,改善预后.     

重型颅脑损伤术后发热的相关因素及护理干预

在神经外科中,颅脑损伤占全身损伤发生率的第二位,在我国每年因各种交通事故伤引起的颅脑损伤大约有60万人。美国每年新增颅脑损伤病人50万,其中10％为重型颅脑损伤。此类重型颅脑损伤标准为深昏迷（12h以上）,意识障碍逐渐加重或出现再昏迷,有明显的阳性体征,体温、脉搏、呼吸、血压有明显的改变。GCS评分3—8分。此类病人术后发热往往有更多相关因素伴发。