护理病历书写中存在的问题

护理病历书写是反映病人住院期间的护理全过程,它是病历的重要组成部分,护理记录一方面是诊疗依据,是检查衡量护理质量的重要材料,也是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据;另一方面是法律依据。所以护理记录必须客观、真实、准确、及时、完整。     

护理记录书写存在的缺陷及管理对策

随着医疗管理工作进一步规范化以及医疗事故处理条例的实施,护理记录已经作为具有法律效力的文件之一,它是观察病情和为病人解决问题的真实记录,是判定责任的重要依据。护理记录是护士对病人病情观察和实施护理的原始文字记录,它是病史中不可缺少的一部分。包括体温单的填写,执     

护理记录中存在的问题分析及整改措施

护理记录是病历的重要组成部分，是病人病情发展变化的客观记录，是记录医生诊疗效果和调整治疗方案的重要依据，是衡量护理质量的主要标准。为了使护理人员充分认识护理记录的严肃性和重要性，提高护理记录书写的满意度和书写质量，我院每月抽取各科室的护理记录进行仔细检查分析，针对存在的问题，提出整改措施，取得了很好的效果。     

护理记录中存在的问题及对策

护理记录是护士根据医嘱及病情对护理对象所进行的一系列护理过程的客观记录，其质量好坏以及是否完整，不仅能反映护理技术水平、基础理论知识水平、实际工作能力和工作责任心，而且对医疗质量有举足轻重的影响，是反映一个医院护理水平高低的重要标准之一，同时也是《医疗事故处理条例》（简称《条例》）中所规定的法庭证据。处理医疗纠纷的过程中，法律规定病人有权复印包括护理记录在内的客观资料，     

119份护理记录单缺陷分析及对策

护理记录单是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录，是护理过程的真实写照。随着医院管理法制化及《医疗事故处理条例》的实施，护理记录单已成为处理医疗纠纷的重要法律依据。同时，护理记录单也是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面。如何提高护理记录单的书写质量是目前护理工作面临的重要问题。本文通过对我院2006年6月-2006年12月119份护理记录单书写中的问题缺陷对策分析如下：     

护理文件书写中存在问题分析与对策

护理文书是医疗护理工作的重要档案资料，是患者病情变化和转归的客观记录，是护士对病人进行观察、治疗工作的记录，也是医疗纠纷举证的法律证据。在2005年成都军区联勤部组织优质服务达标创先检查验收工作中，作者对我区9所医院的护理文件书写质量和医嘱落实情况进行检查。通过检查，发现护理文书记录质量方面存在的问题，在此进行分析和讨论，并提出相关对策，以引起护理管理者的重视。     

整体护理中实施心理护理方法探讨

整体护理是以人的基本需求理论为依据，以护理程度为框架，以病人为中心，实施系统的有计划的身心护理。整体护理不仅要求重视做好病人的生理护理，还特别强调和重视了解病人的心理状态和精神变化，做好针对性的心理护理。只有这样才能促进病人的全面康复与健康。怎样做好心理护理，是当前护理工作的重要课题，需要我们从理论和实践两方面不断进行探索。实践中，我们体会到，要做好病人的整体护理，必须从四方面入手，摸清病人的“心理脉搏”；做好心理护理；搞好基础护理；并适时进行健康教育。     

静脉输液执行单签名的探讨

随着2002年9月1日《医疗事故处理条例》的实施，护理记录作为病历的一部分，在医疗事故和纠纷中起着重要的举证作用。以往的护理记录主要由交班本、体温单、医嘱单、重危特护病人记录单、医嘱本等内容组成。对一般病人静脉输液执行过程准确及时的记录欠缺。为逐步完善护理记录内容，我院护理部于2002年10月开始实施静脉输液执行单签名制度，     

护理病历中潜在法律问题的分析与对策

随着医疗案件诉讼规定的实施,护理病历已作为一项客观资料纳入病历,这是人们法律意识和观念提高的一种表现。而一份完整、准确、客观、真实、及时的护理病历是有着重要作用的,它不仅直接影响到医师观察诊疗的效果,还是衡量护理质量高低的标志,是维护病人、医护人员自身合法权益的有效证据。现将我院1997年～2002年护理病历质控中存在的问题及采取的对策归纳如下。     

骨折病人健康教育实施

健康教育是整体护理重要内容，通过实施健康教育，使病人了解有关自己疾病的病理知识和康复保健常识，提高病人的住院适应能力和自我保健能力。对89例患者实施了分阶段健康教育，将病人的住院时间分三个阶段：一、入院阶段；二、住院阶段；三、出院阶段。在实施分阶段的教育的过程中，使病人的医学知识得以增长，预防保健能力得以增强，也提高了护士的自身素质，使整体教育过程系统化，科学化，真正实现了以护理程序为基础、以病人为中心进行整体护理的健康教育模式收到了较好效果。     

骨折病人健康教育实施

健康教育是整体护理重要内容，通过实施健康教育，使病人了解有关自己疾病的病理知识和康复保健常识，提高病人的住院适应能力和自我保健能力。对89例患者实施了分阶段健康教育，将病人的住院时间分三个阶段：一、入院阶段；二、住院阶段；三、出院阶段。在实施分阶段的教育的过程中，使病人的医学知识得以增长，预防保健能力得以增强，也提高了护士的自身素质，使整体教育过程系统化，科学化，真正实现了以护理程序为基础、以病人为中心进行整体护理的健康教育模式收到了较好效果。     

652份危重患者病历护理记录缺陷分析及体会

＂病历书写规范＂自公布实施以来,为了提高护理书写质量,加强护理病历制度化、规范化管理。我院自质管科成立以来通过反复学习、领会、培训,使广大护理人员充分认识到客观、真实、准确、及时、完整记录书写护理病历,不仅足衡量护理质量,提供治疗依据,并在涉及医疗、护理纠纷时,是重要的举证资料。     

护理记录潜在的不安全因素分析与防范

新颁布的《医疗事故处理条例》第10条规定，病人有权复印病历资料中体温单、医嘱单、护理记录单。这些记录记载了病人住院期间治疗及护理的全过程，在医疗事故和纠纷处理中具有重要的法律意义，当病人异议发生争议时，医院必须承担举证责任。因此护理记录书写质量越显得十分重要，为避免由于护理记录不完善，引发潜在的不安全医疗纠纷隐患，我们对1052份护理记录终末评审缺陷进行分析，结果显示采取防范措施后使近期护理记录质量有所提升，特别是易引发纠纷的不安全隐患记录问题得到有效控制。     

浅谈护理文书与病案质量

病案是医院三大法宝一。它承担着医院临床医疗、科研项目、教学管理的原始记录和医学的档案资料。它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化和诊疗过程，为临床进行科学诊疗提供了基础资料。而护理书就贯穿于其中。一份完整的病案护理书，从挂号到归档期间流动的每一个环节，     

浅析一般患者护理记录

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录,是根据卫生部暨国家中医药管理局[2002]190号文件<病历书写基本规范(试行)>的通知精神实行的,将一般患者(主要指二、三级护理病人)护理记录纳入病历范畴,体现了护理工作的重要性,使患者病历更加完整、客观、科学,对促进护理工作的健康发展必将产生深远的影响.     

NICU护理记录中存在的相关法律性问题与对策

2002年4月1日我国医疗侵权诉讼实行“举证责任倒置”，9月1日实施《医疗事故处理条例》（下称《条例》）以来，医疗纠纷日益增加^[1]，其中护理记录单作为必要的护理文件，成为处理医疗纠纷的重要依据，具有重要的举证作用。这就意味着护理文件中的每个字、每个符号都代表着一份法律责任。而神经外科重症监护室（NICU）护理记录单（下称特护记录）是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录，记载了患者接受治疗和护理的全过程，是处理医疗事故和纠纷的重要法律依据^[2]。本文就特护记录中相关法律问题与对策阐述如下。     

护理记录中常见的法律问题分析及对策

护理记录是目前护理上书写量最大、涵盖面最广的记录,是护士根据医嘱及病情对患者在住院期间的护理过程的客观记录[1]。它是护理人员对患者病情观察和一切护理活动的真实反映,不仅为医生诊疗提供依据,也是反映护理工作质量的重要标志,特别是在医疗护理纠纷处理中做为客观资料,有直接举证作用[2]。因此,我们对护理记录的书写质量进行了调查分析,针对其存在的问题提出了相应的对策,取得了较好的成效。1临床资料调查我院2007-07~2008-01住院的护理记录共1 680份,其中内科720份,外科960份。存在问题见表1。表1护理记录常见问题(n=1 680)存在的问题问题项数(n)百分比(%)记录内容与实际不符99 5.9医护、护护记录不符,前后矛盾98 5.8记录内容千篇一律182 10.8记录范围不够56 3.3描述不清,记录混乱,记录不完整126 7.5涂改或修改关键词句或重要数据76 4.5缺项及漏项,错别字,医学述语不规范128 7.6观察病情重点不突出176 6.1记录缺乏及时性189 11.3记录内容前后不能呼应或记录无关内容102 6.1对病情变化、治疗效果缺乏动态观察记录230 13.72常见问题中隐含的法律...     

死亡病历中护理文书存在问题与管理对策

由于医疗机构发生的医疗纠纷中．死亡患者占有相当多的比例，死亡病历在医疗纠纷处理过程中必然成为医患双方关注的热点和焦点。护理文书是医疗文件的一部分，是护士执行医嘱、观察病情并且对患者实施护理的客观记录，是举证的法律文件。为进一步规范护理书写，提高护理书写质量，对我院近年来的223份死亡病历中护理书写存在的主要问题进行了分析，并提出相应的管理对策，现报道如下。     

做好截肢患者行为护理以提高生活质量

行为护理是在行为科学与行为医学的基础上提出来的新概念，是适应现代生物、心理、社会医学模式的需要，对患者实施的一种护理手段，是对生物心理社会模式护理的一个补充，是现代整体护理中的一个组成部分。大多数截肢是为挽救或延长伤病员的生命而不得已采用手术；有时也会由于有的肢体完全丧失功能，截除后安装假肢可更有利于恢复功能而截肢。负性情绪和行为是久病难愈的重要因素，因此，实施优秀的行为护理对提高截肢病人生活质量和早期康复有着重要意义。现将护理体会介绍如下。     

浅谈书写护理记录应注意的问题

护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者护理全过程客观的动态记录。是完整病历的重要组成部分，是医疗科研不可缺少的资料。是检验护士责任心的重要依据，也是法律上生效的文件证据。由于护理工作的连续性、继承性较强，而患者病情的发展是动态、连续、整体的变化，书写护理记录是一项业务性很强的严肃细致的工作。目前，在书写护理记录中，对格式化的要求，患者生命体征，治疗效果等都能较为准确的记录下来。但对患者的心理状态、情绪变化、以及病情诊断与症状联系反映较少。记录的质量不高，也直接影响了护理质量。故书写护理记录应注意以下几点。