规范护理记录内容以提高护理记录书写质量

《病历书写基本规范(试行)》(《规范》)自1999年9月1日实施以来,护理记录的书写已经经历了多年的临床实践。由于《规范》对护理记录没有提出统一的书写标准和具体要求,护士均是通过自身对《规范》学习和理解的基础上来书写护理记录的。因此,在护理记录书写中存在着诸多问题,是影响护理记录质量的主要因素。主要表现为：①护理记录内容空洞,重点不突出,     

书写护理记录的体会

20 0 2年 9月 1日新的《医疗事故处理条例》正式执行 ,并相应出台了新的《病历书写基本规范》 ,护理记录是住院病历的一部分 ,是可以复印或复制的病历资料 ,从此护理记录正式进入病历。我院按照新的《病历书写基本规范》的要求 ,自 2 0 0 2年10月开始实行护理记录 ,同时简化了交班报告。现将做法与体会介绍如下。1　编写本院的《护理记录书写规范》在卫生行政部门尚未制定统一的护理记录书写规范时 ,我院护理部根据新的《病历书写基本规范》 ,参考其中的病程记录和整体护理病历中护理评估的要求 ,制定了我院的《护理记录书写规范》。按照要…     

书写模板在规范护理记录中的应用

《病历书写规范》颁布后规定每个病人都要建立完善的护理记录，给护理工作带来了沉重的压力和严峻的挑战。鉴于《医疗事故处理条例》对护理记录的法律责任要求，我院在规范护理记录书写方面做了一些尝试，编写了护理记录书写模板，对规范护理记录减少缺陷，起到了重要作用。现介绍如下。     

对规范护理记录书写内容的探讨

由于《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）对护理记录没有提出统一的书写标准和具体要求，在临床护理记录书写中存在诸多问题，尤其是在护理记录书写内容方面的缺陷非常突出。我院在严格执行《规范》要求的基础上，进一步制定出护理记录书写的具体内容和要求。现报告如下。     

对规范护理记录书写内容的探讨

由于《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)对护理记录没有提出统一的书写标准和具体要求,在临床护理记录书写中存在诸多问题,尤其是在护理记录书写内容方面的缺陷非常突出。我院在严格执行《规范》要求的基础上,进一步制定出护理记录书写的具体内容和要求。现报告如下。1一般护理记录一般护理记录系指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。包括护士观察到的客观病情变化及采取的护理措施和效果评价。即护士根据“医嘱”和患者的“病情”对患者实施治疗护理措施,同时观察病情变化及护理效果,并把这一“护理过程…     

规范护理行为完善护理记录

自《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)和《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《基本规范》)等相关配套文件发布实施以来,各级卫生行政部门、医疗机构的领导,以及广大护理人员,特别是护理管理者们,对进一步加强和规范病历书写要求重要性、必要性、迫切性的认识有了显著提高。纷纷采取措施,对原有的规范进行修订,力求执行《条例》、《基本规范》不走样。 根据《条例》关于护理记录等作为病人可以复印、复制的病历资料的规定,《基本规范》对医嘱单、体温单、手术护理记录和护理记录的书写提出了明确要求。这些要求相对于传统的做法有不少修订,因而引起了护理界广泛关注。如何正确理解和具体实施《基本规范》中由护士书写的病历,成为了当前临床护理工作中共同关注的焦点和热点。为此,本期“特别策划”专栏刊发了卫生部医政司护理处原处长、卫生部医院管理研究所护理中心主任巩玉秀撰写的题为《规范护理行为 完善护理记录》一文,并介绍江苏、北京的做法和经验,供护理界同仁参考、借鉴。     

护理记录缺陷分析及对策

目的 规范护理行为.完善护理记录.方法 随机抽查320份护理病历,根据2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》以及其配套文件,《病历书写基本规范》标准,对320份护理病历的书写质量进行评价.结果 护理记录是护理病历书写的薄弱点,低老年资护士,中专学历护士书写护理记录存在缺陷多.结论 加强护理记录书写培训,改变在书写内容上的习惯和不足,增强法律意识,提高护士的文化素质和业务水平,培养护士临床观察能力.     

产科护理病历的规范化书写与管理

护理书写是护理人员对患者的病情观察和实施护理的原始文字记载,是临床护理工作的重要组成部分,同时又是重要的法律文书。随着2010年5月1日正式实施的《上海市医疗事故行政处罚的若干规定(试行)》和2010年7月1日正式执行的《中华人民共和国侵权责任法》,护理文件的规范书写也突显重要。而2010年卫生部下发〔2010〕11号文件《病历书写基本规范》,对护理记录规定了病重(病危)患者护理记录及体温单记录的书写标准。2010年年初,卫生部     

一般护理记录书写的技巧

《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《条例》、《规范》)等7个配套文件已于2002年颁布实施。《条例》、《规范》均把护理记录纳入了住院病历,同时,《规范》还把护理记录进一步划分为一般护理记录和危重患者护理记录。对于如何把握《条例》、《规范》及     

骨伤科患者一般护理记录书写探讨

一般护理记录是护士对患者在住院过程中的护理过程的客观记录，凡一、二、三级护理患者均要求书写一般护理记录。我院依据山东省中医药管理局根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部、国家中医药管理局关于印发《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）要求而制定的《山东省中医医疗护理文书书写规范（试行）》的精神要求，将一般护理记录纳入病历管理范畴，对规范疾病护理，促进护理工作的进一步完善和健康发展有重要作用。