中医临证医案与专家经验的报告方法——病例报告的设计

病例报告是医学临床研究的基石,从古至今一直是中医理论和经验传承的主要载体,但较之有对照的试验性研究,其循证医学证据等级较低。病例报告在国外主要用于报告罕见疾病的诊断和治疗,但在中医领域并不局限于此。对于中医辨证论治个体化、整体性诊疗模式而言,病例报告是记录临床诊疗过程,进行疗效观察的基本手段,可以体现不同医师的独特诊疗方法,其结果有助于提出临床科研的假说,促进中医临床从经验向循证实践发展。参照国际标准,结合中医特点,提出中医病例报告的设计与评价,旨在提高中医病例报告的质量和可信性。     

循证性中医临床诊疗指南研究的现状与策略

概述国内外循证性临床实践指南现状,指出目前国内中、西医临床实践指南多数属于基于专家共识的临床诊疗指南,循证性临床实践指南的制订尚处于起步阶段,尤其循证性中医临床诊疗指南制订的方法学在许多方面尚需探索。文章提出制订循证性中医临床诊疗指南必须符合中医学术特点,同时在形式上尽量与国际接轨,要在研究的基础上建立循证性中医临床诊疗指南编写技术规范。同时就其中的若干重要问题如古今中医专家经验证据评价、建立具有中医特色的推荐等级标准体系、提高循证性中医临床指南证据质量、中医临床诊疗指南的评价及更新等提出了制订策略和建议。     

专家临证验案与经验的报告方法——病例系列研究的设计和质量评价

病例系列作为循证医学证据之一,经过方法学的不断改进,已经日臻成熟.在我国,病例系列是中医药专家临证验案与经验的主要报告方法,大部分无对照的中医药临床研究也属于病例系列.就病例系列的概念、沿革、范畴、设计、报告和质量评价进行了阐述,重点介绍了如何设计和报告高质量的中医药病例系列研究,并以中医经方桂枝茯苓丸治疗子宫肌瘤的病例系列为例进行质量评价,旨在提高中医药病例系列研究的质量,并促进病例系列研究在中医药领域的应用.     

基于循证医学原则的中医干预类临床证据分级系统的构建

基于证据推荐等级的评估、制订与评价（GRADE）系统构建符合中医药临床实践特点的中医干预类临床证据分级系统。通过文献调研和核心小组讨论，中医干预类临床证据包括中医古籍、名医经验及现代临床研究证据，采用德尔菲法专家调查，确定该证据分级系统的范围、评价条目及具体的分级水平。其中，中医古籍干预类证据评价因素包括古籍医案的来源、诊疗内容完整性及古籍的传承性三方面；名医经验证据的评价因素包括名医资质、内容完整性、经验传承性三方面；评价条目采用权重赋分，将古籍及名医经验的证据均分为高、中、低3个等级。中医干预类临床证据分级水平与现代临床研究的GRADE分级一致，分为高、中、低、极低4个水平，旨在为中医临床实践和未来的研究提供参考。构建的中医干预类临床证据分级系统既遵从循证医学原则，又体现中医药临床证据特点，期望能更加全面、客观地评估支撑中医药临床实践的多来源证据。     

结合CARC、CARE病例报告标准探究“和法”治疗乳腺癌

乳腺癌是世界范围内女性发病率第一的恶性肿瘤。中医药特有的辨证论治体系及整体治疗方式在乳腺癌的治疗中起到至关重要的作用。从古至今中医医案一直是中医理论基础及经验传承的重要载体，但其病例报告格式的不规范影响了中医药的继承和规范化。本文中我们试图采纳规范的CARC和CARE中医病例报告形式报告1例“和法”论治乳腺癌的有效病例，以为乳腺癌临床治疗和中医病案报告提供新的思路。     

浅谈中医与循证医学结合之道

循证医学把获取高质量的研究证据作为核心环节,提倡以最佳证据作为临床诊疗决策的主要依据,反对单凭零星经验、文献进行任何诊疗措施,以提高诊疗水平。引入循证医学思想对促进中医发展具有积极意义。但是中医的最佳证据获取不易,不宜忽视个人经验、个案的重要意义,向循证医学过渡存在困难。如何协调这些矛盾,避免将中医循证医学化,而是坚持循证医学的中医化,使二者能够科学的结合,形成真正意义上的＂循证中医＂,以促进中医诊疗水平的发展,是亟待探寻的问题。     

基于循证的名老中医经验传承方法学研究

医家学术思想和诊疗经验是中医药知识的载体,近年名老中医经验传承研究呈现方法多元化、成果丰富化特点。强化"证据"概念,引入"循证"思想,实施严格的方法学设计是保证研究获得高级别证据及成果真实性、可靠性的基础,是中医临床循证诊疗的前提。探索包括文献调查、病例回顾、访谈研究、信息采集、数据挖掘、机器学习、专家反馈、证据体形成等在内的从"经验"向"知识"再向"证据"转化的中医经验传承研究路径与方法具有重要意义。     

建立适合中医临床诊疗证据评价方法的建议

在对当前循证诊疗指南及中医诊疗指南有关证据评价方法进行系统的梳理分析的基础上,结合中医理论与临床特色,提出将中医诊疗证据分为理论传承证据与研究证据两类,依据两类证据特点制定相应分级,并综合两类证据的级别确定诊疗建议的推荐级别。体现循证医学专家"共识"及"证据一致性"的证据评价原则,将中医传承证据作为中医临床诊疗的主要证据,同时兼顾现代研究的结果,体现了历史性与时代性的统一,有利于规范中医临床诊疗证据评价。     

中医医案特色和质量评价体系的构建

医案是中医诊疗经验和学术思想的重要载体,随着循证中医药学的发展,如何对医案质量进行客观评价并纳入证据分级体系是亟待解决的问题。文章通过梳理古今医案特色,比较中西医案差异,分析医案质量现状和取得的成果,提出从真实性、完整性、规范性、客观性、学术性5个维度对医案进行质量评价,制定有中医特色的质量评价工具,促进医案质量评价体系的构建。     

医案信息化发展探讨

医案以实例方式生动再现了历代医家的宝贵经验和理论,是中医学术传承的重要组成部分.近年来,随着信息技术的发展,医案的信息化建设主要体现在两个方面,一是医案数据库的建立,二是进行医案内在知识的发掘与利用.对医案信息化的发展现状进行了分析,并探讨了在循证医学理念下及医疗信息环境中医案信息化的发展趋势.     

循证医学、中医学之“证据”辨析

通过对循证医学、中医学"证据"内涵的辨析以及"证据"在各自临床诊疗中作用的探讨,进一步明确了循证医学与中医学都重视临床"证据",两者所指"证据"的层次与角度不同,但运用"证据"来提高临床医疗质量和促进医学发展的作用是相同的。循证医学与中医学都强调临床最佳证据要有丰富临床经验的医生来应用,才能取得最佳疗效,因为最佳的临床证据在用于每一个具体的病人时,必须因人而异,结合临床资料进行取舍。循证医学的"证据"远远少于实际问题,而中医学"辨证论治"、"知常达变",既能把握一般证治规律,又能洞察每个患者的特殊性,因而能不断获得最佳的临床证据为处方用药服务;中医治疗上药证相应的原则,既非来自理论的推理,又非来自实验室的数据,更不是来源于动物实验的结果,是我们的祖先用自己的身体尝试百药后,从自己身上直接获得的用药经验,是最佳的临床实践证据。在当今科学研究如此发达的时代,中医学如何借鉴循证医学的方法,研究、充实、发展中医临床诊疗技术,使中医学"辨证论治"的科学性更加肯定,创造出中医临床诊疗的新模式,是中医学发展的一个契机。     

系统评价在《中医“治未病”熏蒸技术操作规范》制定中的应用与思考

目的:近年来,循证医学在中医药领域中应用日趋普及,但两种医疗体系差异导致了其在实际运用中遇到诸多问题。文章就此对系统评价在《中医"治未病"熏蒸技术操作规范》制定中的应用进行分析讨论,探讨其在中医药标准化项目中的应用前景及可能存在的问题。方法:根据检索策略,通过计算机开展全面检索,就纳入的文献按照标准进行系统评价。结果:文献均存在一定程度的发表性偏倚及方法学缺陷,Jadad评分、中医文献评价与证据分级均较低。部分病种Meta分析及GRADE评价,结果提示为中级或是低级证据。结论:中医文献的特色与中医理论产生的特殊性决定其不能完成照搬循证医学。同时,中医标准化工作及各类规范的制定一方面要积极运用循证医学方法,另一方面对于证据分级要加强对古代文献、名老中医专家经验、医案医话等相关文献的重视程度,将其作为评价中医临床治疗文献治疗等级的要素。     

中医干预类临床证据分级系统构建思路探讨

证据分级水平是进行临床决策的重要考虑因素。中医药领域完全照搬国际常用证据评价体系存在一定局限性，故提出中医临床证据分级思路，即在遵循国际证据分级标准基础上，充分考虑中医药临床实践特点，以GRADE (Grades of Recommendation,Assessment, Development, and Evaluation)证据评价系统为基础，结合中医古籍证据及现代名医经验证据分级标准，进而整合形成中医干预类临床证据分级系统，其中古籍证据从医案来源、诊疗内容的全面性和传承性三方面进行评价，现代名医经验证据根据名医的资质、经验内容完整性、经验传承性进行评价。针对中医古籍、现代名医经验及现代研究多来源证据的整合，以定性综合为主，多来源证据的分级水平与现代研究GRADE证据评价保持一致，而中医古籍及现代名医经验作为辅助证据呈现，以期更加客观、全面地评价中医临床证据，进而指导临床实践。     

循证中医药与下一代循证医学

循证医学诞生30年后,下一代循证医学的概念被提出和系统总结。下一代循证医学应用于广泛的主题,并充分利用现有的数据资源,兼顾了个体化的诊疗,更具包容性,提高了研究结果的外推性,使医学研究更加高效,缩短了研究周期。中医药研究领域同病异治、异病同治、多疗程随证加减、个体化诊疗的实践场景和数据特征,与下一代循证医学有着非常高的契合度。下一代循证医学时代的循证中医药策略是：仍要尽可能的设计高质量的随机对照试验,根据临床数据特征和因果推断法则进行良好的设计,并基于建议评估、发展和评价的分级标准（GRADE）的证据质量评价标准进行综合的证据质量等级评价,倡导利用人工智能技术高效率的开展中医决策支持系统的应用和真实世界研究。多学科融合、方法学创新和坚定不移实践循证医学,是实现循证中医药高质量发展的必由之路。     

单病例随机对照研究在中医治疗心力衰竭中的应用

目的：探讨单病例随机对照研究在中医治疗心力衰竭中的应用前景。方法：现代医学治疗心力衰竭中的现状及目前存在的问题以及中医药在治疗慢性心力衰竭领域对改善临床状况、提高生活质量、改善远期预后、防止病情反复及加重等方面显示了独特优势及缺乏现代循证医学的证据支持的现状,结合单病例随机对照研究的优势进行探讨。结果：单病例随机对照研究既体现中医辨证论治的思想,又结合了随机盲法等现代循证医学思想。结论：单病例随机对照研究可以应用在中医治疗心力衰竭的领域。     

从循证医学展望中医药临床研究与实践

循证医学(Evidence-based Medicine,EBM)是以证据为基础的医学.它强调从系统研究中获取证据,并重视临床实践中个人经验与系统研究中所获得的科学证据相结合,是临床流行病学和现代信息学与临床医学结合的典范,在国际临床医学领域正日益受到重视和普遍运用.循证医学在我国方兴未艾,借鉴循证医学模式开展中医药临床研究与实践,对提高中医药临床科研水平、解决中医临床的重大诊疗问题、推动中医药现代化进程使其走向世界具有重要意义.本文试从循证医学角度探讨中医药临床研究与实践的现状和发展趋势.     

基于循证探讨洪明胜主任治疗锁骨骨折的经验

基于循证的方法,利用当前最佳证据探讨洪明胜主任治疗锁骨骨折的经验。方法计算机全面检索Pubmed、Embase、Cochrane Library、CBMdisc、CNKI、VIP、WANGFANG,截止检索时间:2015年5月17日,应用ROB、NOS、GRADE等评价工具对最终纳入的研究进行评价,形成等级质量证据。结果在手法整复、"8"字绷带固定、功能锻炼等方面,系统总结了洪明胜主任治疗锁骨骨折的临床经验。其中循证纳入12篇偏低质量的研究作为名中医经验的证据支持。结论传承洪明胜主任治疗锁骨骨折的经验是中医骨伤科及岭南骨伤科学术流派学术传承和发展的重要内容之一。而循证探讨作为目前首次尝试的骨伤科经验传承方法,仍需不断发展和完善。     

基于叙事循证医学对中医临床疗效评价问题的解决策略

中医临床诊治疾病的过程中积累了大量经验,疗效得到大众的认可,但是进入近现代以来,评价临床疗效的指标不单是依靠患者症状的改变,更多开始依靠现代科学证据,而中医临床的疗效评价常以患者疾病的主要特征指标和患者症状或病机的变化作为临床疗效评价标准,缺乏现代医学所公认的标准,疗效评价客观性的不确定、疾病疗效评价指标不统一等问题制约了中医临床的发展。将叙事医学和循证医学相融合,引入中医临床疗效评价,二者各有其特点:循证医学从临床问题出发将临床技能与当前可得最佳证据相结合,叙事医学是具有叙事能力的医学实践,强调患者的感受、意愿和价值取向。在循证叙事医学模式的基础上,以参与式行动诊疗方式为范式,构建符合中医诊疗特色的临床疗效评价体系,既能充分体现中医的诊疗特色、尊重患者的价值观,又能取得普适性强的临床证据。有助于提高医生对疾病的诊治水平、改善医患关系、提升患者生命质量和决策意识,最终完善中医临床疗效评价新模式。     

Delphi法在中医临床诊疗指南中的应用探讨

Delphi法已经成为制订中医临床指南的主要方法。科学合理的运用Delphi法,充分考虑专家的地域分布、权威性、专业代表性以及调查问卷的科学性和可操作性,有利于制定符合中医学特点和临床实际的诊疗指南。然而,Delphi法有其自身的局限性,从循证医学的角度来看,单纯的专家经验集成可靠性较低。基于此,要探索建立Delphi法和循证证据有机结合制定中医临床诊疗指南的新方法。     

中医骨伤科临床诊疗指南·肩关节周围炎:T/CACM 1179-2019

肩关节周围炎为骨伤科常见病,中医药在本病的临床诊疗中发挥了重要作用.为进一步规范本病的临床诊疗,提高临床疗效,基于前期研究经验,以循证医学证据为依据,经过问卷调查、全国专家组反复论证,新修订出版了《中医骨伤科临床诊疗指南·肩关节周围炎:T/CACM 1179-2019》.本指南从肩关节周围炎的定义、诊断要点、中医辨证、...