湖南省某三甲医院5667份出院病案质量分析

目的 通过评价出院病历书写质量,以期提高医院病历书写质量,助力DRGs付费和三级公立医院绩效考核。方法 通过分层随机抽样的方法抽取湖南省某三甲医院所有住院医师2021年1月1日-2021年12月31日期间每月2份出院病案,共计抽取5667份。参照《住院病历质量评分标准(2019年试行稿)》进行质控,描述病历书写缺陷,通过卡方检验、Logistic回归分析导致病案缺陷的相关因素。结果 5667份终末病案中合格率为96.61%。不合格病案缺陷分布按构成比排前3位的依次是：日常病程记录记录缺陷占64.58%;出院或死亡记录缺陷占52.60%;入院记录中主诉、现病史、既往史描述错误占48.44%。单因素分析显示：病案不合格率在医师性别和患者住院天数、是否转科、离院方式等因素的不同组别之间对病案不合格率影响差异有统计学意义,P<0.05;医师职称、病案分型、科室分布、有无手术/介入比较,差异无统计学意义,P>0.05。Logistic回归分析显示：男性医师病历书写质量不合格率高于女医师,OR=1.910,P<0.05;住院天数≥10天的出院患者病案不合格率高于住院天数<1...     

某三级综合性医院478份住院病历质量分析

目的分析住院病历质量及其影响因素,针对性地提出改进措施。方法应用随机数字表法抽取某三级综合性医院2017年10月至2018年6月的478份归档病历,运用SPSS 24. 0对病历书写缺陷、书写者情况等资料进行分析。结果该院无丙级病历;病历缺陷前3位分别为病程记录(33. 33%)、入院记录(32. 47%)和医嘱、辅助检查报告单及体温单(10. 06%);男性医师、手术科室及无转科患者的病历质量分别好于女性医师、非手术科室和转科患者。结论病程记录、入院记录、医嘱、辅助检查报告单及体温单的缺陷是影响医院病历质量的主要因素,应加强对女性医师、非手术科室及转科患者住院病历的关注。     

PDCA在病历书写时限质量控制中的应用

目的 PDCA循环法在病历书写时限质量控制中的应用。方法分析病历书写时限存在的问题,运用PDCA方法对主要问题进行干预并观察效果。结果实施PDCA一年后,随机抽取2015年1月-2015年10月17 782份运行病历,病历书写时限持续改进达到了预期效果,其中:入院记录未在24小时内完成下降86.73%;首次病程记录未在8小时内完成下降93.77%;上级医师首次查房记录未在48小时内完成下降93.66%;术前讨论记录未在术前72小时完成下降94.63%;出院记录未在24小时内完成下降92.92%。结论 PDCA循环法能有效地促进病历书写时限的质控,更好的地提高病历书写质量。在病历书写时限的质控中,对于未解决的问题,在下一个PDCA循环中加以解决,从而构建病历书写时限质量的持续改进模式,是不断完善病案质检工作的基础。     

2303份产科病案病程记录缺陷分析与对策

目的探讨某医院产科病案病程记录书写存在的主要问题,分析原因,制定对策。方法回顾性分析2007年某医院产科出院病案2303份病程记录书写质量,并对缺陷进行统计剖析。结果检查病案中共有1417份病程记录存在缺陷,占病案数的61．5％,共1527项。结论加强住院医师病历书写的培训,举行专题讲座,提高医务人员法律意识是保证病历书写质量的对策之一。     

住院病历质量检查、分析及对策研究

目的对某院住院电子病历进行质量点评,针对病历书写中存在问题,提出改进方案。方法从该院24个临床科室中,以各住院医师为单位,每人抽取2-3份终末病历,全院共抽取200份。根据卫生厅《病历书写规范（2010版）》中的《住院病历质量评价标准》进行点评和分析。结果该院病历质量存在很多问题,甲级病历合格率较三甲医院评审标准还有一定差距。出现问题较多、占比较大的是病案首页和病程记录。结论提高临床医师对病历书写重要性的认识,严把实习、轮转、住院医师的岗前培训,建立健全＂三级＂质控体系,进一步提高病历书写质量。     

产科病历书写质量对疾病编码准确性的影响

产科疾病情况复杂,疾病编码的准确性需依赖于临床医师规范化的病历书写。通过结合某院产科住院病案首页诊断填写、既往史、现病史、流产个人史、病程记录、手术操作记录以及各种体格检查的量化程度等内容描述不详尽、书写不规范等病历书写缺陷情况,分析病历书写质量对产科疾病编码以及对病案数据信息上报准确性造成的影响,产科疾病编码的准确性不仅取决于编码员、病历书写质量,而且也是影响编码准确性的主要因素。要落实产科病历规范化书写的知识培训,加强产科医师对ICD-10疾病分类知识的了解,及时将病历书写质量问题向临床医师反馈,以促进病历书写质量提升,不断提高产科编码准确性。     

1358份病案首次病程记录缺陷分析及策略

目的首次病程记录是医疗记录中的精华,是临床医生诊疗水平的集中体现,本文探讨目前首次病程记录书写中存在的问题,寻找改进策略,进一步提高病案的内涵质量。方法按照卫生部《病历书写基本规范》的相关要求,对1358份内科、外科出院病案中的首次病程记录常见问题进行分析。结果共发现缺陷首次疗程记录995份,占73．3％,共存在缺陷项目1732项,其中主要的缺陷项目为病例特点不突出占46．2％,诊疗计划不具体占44．5％。结论提高临床医师对首次病程记录书写重要性的认识,增加院内相关专题培训使其掌握首次病程的书写技能,加强科室自身的环节质控,对于培养医师临床思维及提高医疗水平具有重要的现实意义。     

病历书写技术的研讨

文章对住院病案中的首次病程记录、病程记录、手术记录、出院记录的书写技术做了研讨性描述。     

3257份首次病程记录书写内容与内涵质量关系的探讨

目的评估首次病程记录的书写状况,探讨其在诊疗中的重要作用与内涵质量的关系。方法随机检查2012年9月-12月期间,1596份出院病案首次病程记录的书写内容和1661份新入院病案首次病程记录完成时限。结果病例特点中无主诉、无现病史、无"三史"、体格检查不全面、无辅助检查分别占29.55%、18.18%、51.51%、59.85%、22.73%;8小时内未完成首次病程记录占10.48%;结论病例特点书写内容不完整,影响拟诊讨论的内涵质量;首次病程记录在病历中具有承上启下的特殊作用,是体现医疗内涵质量的重要窗口。     

病历书写中存在的主要问题

目的为提高医护人员对病历书写的责任意识、法律意识、安全意识,防患医疗纠纷。方法医院病案质控小组对2006年全院出院的13,200余份病历在终末质控中发现的各项病历书写缺陷经过归纳分析,进行专题讲座。结果通过讲座举例指出病历书写存在的主要问题有以下内容:1、病历书写中内涵质量书写不到位。2、三级医师查房记录千篇一律。3、上级医师对下级医师书写的病历审阅不认真而盲目签名。4、拷贝错误。5、部分医师不认真履行自己书写病历的法律责任,而是依赖进修医师、研究生实习医师或试用期住院医师代替自己书写打印病历。6、影像报告单、化验单、出现打印错误。7、医患沟通不到位,缺乏自我保护的法律意识等。结论提高中青年医师的基础知识水平,加强住院病历的环节质控,把缺陷弥补在病历形成过程中,有利于提高医疗质量和医疗安全,防患医疗纠纷。     

提高病历质量的主要参考书《病历示范》开始预订

本书参照全军新编《常规》的规定结合实例,由上海长征医院各专科医师百余人执笔、楼方岑教授主编。全书分五章:第一章列出28个专业的病历,每一病历包括入院记录、入院病历,诊断讨论与诊疗计划、病程记录、巡诊记录、手术记录、麻醉记录、转科记录、病案首页等;第二章是各专科室的会诊、检查、治疗申请单和报告单20多种;第三章是各种护理记录及护理病历;第四章是各专业科室的54个门诊与急诊记录,以及门诊诊疗申请单、记录单、转诊单、诊断证明、住院证、处方等;最后是13种为写好     

1405份终末质控病案缺陷分析与对策

目的调查了解住院病历书写中存在和出现的问题,以便及时整改,确保病历书写质量。方法按照山西省病历质量评分标准,自制住院病历质量检控表,对2009年度所有出院病案进行终末质控,并对缺陷项目进行统计。结果共调查本院2009年度出院病案1405份,病案甲级率为97.96%,乙级率为2.07%,发现病历缺陷2538项。结论提高病历书写质量,要注重医师临床思维的培养和提高上级医师的管理水平;应加强病案环节质量控制,以利于病案书写质量的提高。     

4800份打印病案常见缺陷分析与改进措施

目的探讨出院电子打印病案的质量缺陷产生的原因,促进病案管理质量的提高。方法随机抽查2009年7月至2010年7月我院打印出院病案4 800份,依据卫生部颁布的《病案书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》以及《广东省病历书写规范》进行质量评定。结果发现病案首页、术前讨论、手术记录、病程记录、医学影像检查报告、实验室检查结果等出现缺陷,缺漏情况最普遍。结论加强医师法制观念教育,提高病案记录人员的专业水平,制定严格管理制度,加强各环节管理,是确保病案质量的关键。     

病案缺陷率的Meta分析

目的探讨分析医院病历书写缺陷率及存在的问题,及时整改以确保病历书写质量。方法检索CNKI、万方数据库、VIP中文数据库,收集相关病案文献。根据异质性检验结果,采用随机效应模型对数据进行合并分析。结果共纳入13篇文献,病案书写缺陷率为35.9%(95%CI:24.0%~47.7%)。甲级病案率为95.7%(95%CI:93.9%~97.4%),病程记录缺陷出现率及缺陷频率均最高,分别为16.2%(95%CI:6.1%~12.3%)、29.6%(95%CI:22.3%~36.8%)。结论甲级病案率较高,医院病案书写中存在缺陷率、缺陷项目多等问题,病程记录缺陷项目出现率及频率最高,需要从医师和病案环节质量控制等方面改善和提高病历书写质量。     

出院记录质量专项检查问题分析及对策

目的对住院病案的出院记录部分存在的问题进行分析,提出相应对策以提高病案质量。方法依据国家卫生部颁发的《病历书写基本规范（试行）》的有关规定,结合我院病历书写要求对613份归档病案进行出院记录质量的专项检查,检查包括出院记录中的一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院后注意事项以及医师签名等共12项内容。结果问题较多的是出院时无专科检查的占73.90%,出院诊断与病案首页、入院记录中的最后诊断不一致的现象占33.44%。结论通过出院记录专项检查,更加体现出病案质量检查从形式检查重心向诊疗行为干预检查转移的重要性,从而进一步提升病案质量控制的内涵。     

产后出血胎盘稽留六小时

病案讨论参加者:邵宝亭(科主任),王重梅(副主任医师),韩书心(主治医师),刘世广,苑仲甫(住院医师),南凯、程宝琴、刘新宏(进修医师),吕海新、胡群员(实习医师)等。吕医师:报告病历(见病历摘要)。王主任:产后出血是引起产妇死亡的重要原因之一,也是产科常见而又严重的并发症之一。产后出血即产后24小时以内,阴道出血达到或超过400毫升者。如果分娩24小时以后,在产褥期内发生子宫大量出血者,称为晚期产后出血。产后出血的原因很多,大家谈谈。     

确保住院病案24小时内的高回收率

目的为了保障住院病案在病人出院后24小时内及时归档,便于准确、及时的利用病案信息资料,避免病案的丢失。方法回顾性分析,探讨影响病案及时回收的常见问题。结果通过优化病案管理流程,完善管理制度,加强岗位职责,不断提高病案管理人员和临床医师对病案信息重要性的认识。结论今日事,今日毕,按规定完成病历书写和及时回收。     

医师轮转病案室对病案质量的影响

目的探讨病案室轮转制度对临床医师书写病案质量的影响。方法对比临床医师参加病案室轮转前后书写病历的质量,统计分析该制度实施前后的临床医师病案质量变化。具体方法是:所有新参加工作的临床医师,经统一组织、安排后,在病案复核室轮转工作至少3个月,主要工作是审核相关临床科室的出院病案,包括出院病案的质量、病案记录中涉及患者手术、有创操作等的签字,以及知情同意书的签字等病案法律法规等内容。同时,每位参与病案室轮转的医师还就《黑龙江省病历书写规范》进行理论学习。以理论指导病案室的病案审核工作,以实际工作加深轮转医师对病案质量、病案法律法规等相关内容的理解与掌握。结果临床医师参与病案室轮转前后病历书写规范合格率(81.7%VS.95.6%)、病案法律法规知晓率(79.7%VS.96.8%)、病案知识测验平均分(83.7±5.6 VS.95.2±3.7)、病案缺陷率(21.5%VS.9.7%)、重度病案缺陷率(12.3%VS.4.1%)、归档前病案返修率(13.7%VS.4.6%)、医疗纠纷涉及病案错误比率(66.7%VS.26.7%)等指标均有统计学意义。结论临床医师参与病案室轮转可显著改进其书写的病案质量。     

以问题为导向的病历记录

以问题为导向的病历记录(问题定向病案Problem-Oriented Medical Record,简称POMR),又称疾病导向病历(Diagnosis-Oriented Medical Record)是病人海一次诊疗情况的详细记录,强调问题的突出地位。方法采用POMR书写病程记录要求医师一律按SOAP(Subjective Objective Assessment Plan)的形式进行记录。即(1)S(Subjective)主观资料,包括     

实施病历书写岗前教育的内容和体会

目的 实施病历书写岗前教育,提高病历书写质量。方法 将近年来我院病案科在进行病历书写岗前教育的具体实践和病历书写教育内容进行总结。结果 通过病历书写岗前教育的培训,使刚步入临床的住院医师认识到病历书写是执行医师应具有的法律责任和法律义务;了解病历书写中存在的重大缺陷直接影响到医疗质量和医疗安全;在今后的临床实践中要根据病历书写规范要求认真写好每份病历,注意自我保护,防患医疗纠纷。结论 病历书写规范的岗前教育是住院医师步人临床写好病历的一项重要的培训措施。