单病种价格模式优化医疗保险管理的思考

医疗保险制度的改革和临床路径的出现,促进了医院从传统的服务项目支付方式向现代病种支付方式发展。反过来,现代病种支付方式作为一种价格管理制度,形成与传统价格制度完全不同的激励机制。如何做好医疗保险费用结算和风险控制工作也逐渐成为困扰各类医疗保险机构的技术难题,     

浅谈医院病案管理的重要性

新形势下在医院病案管理中,如何既能保证病案资料的严肃性、真实性和可靠性,又能建立一支高素质的病案管理队伍是保证病案管理质量的关键,特别是随着医保制度的改革和规范化管理,按病种付费将成为患者和医疗保险部门支付医疗费用的主要方式,对疾病分类则成为费用核算支付的重要依据,给疾病和手术分类编码的正确与否将会直接影响医院的经济利益和医保支付,这就对病案管理人员提出了更高的要求.     

职工医保如何报销

在职员工参加的基本医保由统筹基金和职工基本医疗保险个人帐户构成。简单说,个人账户就是用于支付门诊、药店买药等的费用,统筹基金则是用于住院医疗费和特殊病种的门诊医疗费。     

住院医疗保险费用影响因素的分析

目的对医疗保险住院病例进行分类比较住院费用,分析影响医疗保险住院费用的因素,探讨解决医疗保险定额与医疗行为的矛盾。方法将医疗保险住院病人费用按病人一般特征、疾病诊疗情况、疾病分类进行统计分析,并运用多元逐步回归方法筛选住院总费用的影响因素。结果病种、住院天数、是否手术、抢救次数、年龄、疗效是影响住院总费用的重要因素。结论医疗保险定额应按影响因素制定,医院也可通过提高医疗质量减少住院费用。     

职工医保如何报销

在职员工参加的基本医保由统筹基金和职工基本医疗保险个人帐户构成.简单说,个人账户就是用于支付门诊、药店买药等的费用,统筹基金则是用于住院医疗费和特殊病种的门诊医疗费.     

试论医疗保险结算改革

医疗保险费用的支付方式是医疗保险制度运行中的一个重要环节,不同的费用支付方式,会影响医疗费用的开支、医疗资源的配置以及患者所得到的医疗服务的质量。目前,在国内外的医疗保险制度改革中,改变传统的按服务项目支付医疗保险费用的办法越来越成为改革的焦点。     

深化医疗保险费用支付方式改革 完善医疗保险费用支付办法——对无锡市医疗保险费用支付方式的回顾和建议

医疗保险费用的控制是医保机构、医院所面临的难点问题,也是引发社会矛盾的焦点。通过对无锡市医改以来十几年历程的回顾,和对不同的医疗保险支付办法的分析,指出医疗保险支付办法作为医、患、保三方之间的支付机制和调节杠杆,关系到三方利益的平衡和医疗保险制度的稳健运行。无锡目前单一的医疗保险支付方式已不适应医疗保险制度改革的需要,要确保医疗保险制度的可持续发展,必须在总结既往支付方式经验的基础上,进一步完善医疗保险费用支付办法。     

老年性白内障病种费用管理和控制

<正>卫生医疗事业的首要任务是解除患者痛苦,其治疗目的是保证人民健康,但治愈效果受患者主观因素的影响较大,很难统计治愈结果。这就要求医疗机构对同一病种要有统一的量化标准以对医疗效果进行客观评价。2012年医疗体制改革中要对医保支付方式和收费结算推行深化改革,继续加强病种成本控制。因此政府、医疗机构和医疗保险机构都在寻     

浅谈总额控制下的医院医保管理

<正>人力资源和社会保障部(简称人社部)《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》,将"总额预付、按人头付费、按病种付费"作为医保支付方式改革的方向,全国各地逐步推进和试点,促使医院医保管理工作核心由"费用结算"向"费用管理"转变。如何在转变过程中,实现政府、医院和参保人员三赢的关键,是医保管理模式的改变和创新,新的模式即有利于内部协调形成合力,又有利于外部竞争扩大市场份额,新的模式既要不影响医务人员的利益,也能完成政府指     

改革新农合支付方式 探讨按病种付费制度

随着我国医疗体制改革的不断深入与新型农村合作医疗的全覆盖,探讨病种付费在我国新农合中的应用就具有十分重要的意义。本文分析了这种支付方式的内涵与重要意义,总结了国内外研究现状、水平和发展趋势,阐明了课题研究的具体做法,认为按病种付费是对我国医疗卫生费用付费方式的重大变革,按病种付费作为新农合医疗费用预付制度是可行的,适合在我国新农合管理实践中加以推广。     

临床路径规范按病种收费

实施按病种收费模式,不仅需要有疾病诊断分类,还需要有一个定额偿付标准。所以笔者有必要通过临床路径CP确定疾病的成本,确定偿付标准。在按病种收费中应用临床路径能够降低医疗费用,提高医疗质量,对于医疗保险的三方都能起到积极的作用。在实施的过程中有不少细节仍需关注,有待进一步完善和推广。     

DRG与DIP两种医保支付模式对药品费用结算影响的比较分析

按疾病诊断相关分组付费(diagnosis-related groups,DRG)和按病种分值付费(diagnosis-intervention packet,DIP)两大医保费用支付方式已开始在我国多地试点实施,住院患者医保费用支付方式改革对医保基金管理和医疗机构运营将产生重要影响.药品费用作为医保费用的重要组成部分...     

医疗机构总额控制及按病种分值付费医保支付方式下医院合理用药管理模式的转变

目的 探索医疗机构总额控制及按病种分值付费医保支付方式下医院合理用药管理模式。方法 收集惠州市第一人民医院2017—2020年医保结算住院病例资料,包括参保人姓名、性别、年龄、病案号、出院主诊断+主要操作等,经分类整理后,记录相应信息并建立数据库。根据国际疾病分类编码第10版(ICD-10)及诊治编码(ICD9-CM3)对疾病进行分类编码和医保住院病历分组,确定分组结果,分析不同病种住院床日、例均药费、例均医疗总费用、医保政策内费用等,进行药物经济学分析评价,探索在不同医保支付方式下医院合理用药的管理模式。结果2017年人均基金统筹支付金额占比低于2018年、2019年及2020年;2017年个人支付金额占比、人均政策内费用占比、人均药费占比高于2018年、2019年及2020年;按病种分值付费的医保支付方式的政策效果在住院时间中“中低风险级别”和“无死亡病例”中得以显现,住院费用在“中高风险级别”“中低风险级别”“无死亡病例级别”中得以显现。结论 医疗机构总额控制及按病种分值付费医保支付方式可在一定程度上促进医疗费用结构合理,但未能充分达到促进分级诊疗的目的。     

医疗保险患者实施综合付费方式的做法

<正>随着国家医药卫生体制改革的深化,医疗保险管理机构对参加医疗保险患者(以下简称"参保"人员)的管理模式逐步得到完善和提高,医疗保险支付方式由最初的按服务项目付费发展到现在的按总额预付费或按人头付费[1],笔者所在地区2012年开始实行总量控制、弹性结算的综合付费办法,2013年又改为定额管理、超支不补的综合付费方式,给部队医院提出了更高要求,医院借此契机进一步规范医疗服务行为,努力降低医疗服务费用成本,保证了"参保"患者的及时     

我省医院资金补偿机制和病例组合资金模型的比较

<正>目前,我国实行的是"按项目支付"的卫生资源管理模式,国家对医疗服务的补偿依据是就诊次数、检查及治疗项目等。以我省为例,我省医院的资金来源主要包括政府财政拨款、医疗业务收入及其他收入。其中财政补助部分是财政行政部门根据各医院的床位编制数按一定比例拨付给医院的运行费用,比例较低;医疗业务收入部分中存在医疗保险机构过多、支付比例不一致、支付医院费用不及时等问题;其他收入部分金额十分有限。而澳大利亚医院资金的分配方     

大数据分析在眼科专科医院单病种定额付费住院费用分析中的应用

单病种定额付费是指以统一的疾病诊断分类为依据,科学地制定出每一种疾病的定额支付标准,社保中心根据定额支付标准向定点医疗机构结算住院费用[1]单病种付费又称按病种付费,即根据国际疾病分类法将住院患者按诊断分为若干组,每组又依据疾病的轻重程度以及有无并发症、合并症分为若干组,分别对每一组的不同级别定价,按这种价格向医院一次...     

医疗保险费用支付方式的选择分析与建议

控制医疗保险费用已成为各国解决医疗费用负担过重的一个重要方向,而选择合理的医疗保险费用支付方式无疑是重要的手段.它不仅能调控医疗服务供方与需方的行为,而且是医疗资源合理配置的风向标.该文从经济学和公共政策的角度分析了医疗保险费用支付方式的选择,并对其理性选择提出了对策建议.     

医疗保险基金现代易货偿付模式的可行性

该文结合我国城镇职工基本医疗保险制度实施几年来的现状,以医疗保险学的供给与需求理论为基础,深刻分析了定点医院与医保管理部门之间的矛盾、定点医院与参保患者之间的矛盾,指出了现行的医疗保险基金偿付模式下难以根治的弊病。通过实地调查,展开探索性研究,并对有关资料定性分析,总结出采用医疗保险基金现代易货偿付模式,能够保证医疗保险基金的保值与增值,在医疗保险基金收支平衡的前提下,可实行"总量预算、预付额度、重病定补、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合"的复合式结算办法,通过集中招标采购将满足基本医疗需求并质优价廉的药品和医用材料纳入现代易货交易,最大限度地维护定点医院和参保患者的权益。     

浅谈医保费用结算的机会成本

城镇职工基本医疗保险制度从1999年开始在全国范围内已先后建立实施.四川省省本级医疗保险制度和成都市城镇职工基本医疗保险制度均从2001年1月1日起开始实施,其基本医疗保险费用结算分为门诊费用的支付和住院费用的支付两部分.门诊医疗费实行记帐后付的结算方式.     

“特保”市场的空间

特殊病种门诊医保药品零售行业所服务的患者人群主要为老年人和慢性病患者,服务对象具有特殊性,因此容易受到国家及地方相关政策的影响。从1月1日起,海南省内参加城镇从业人员基本医疗保险人员如果罹患高血压、糖尿病、心脏病、恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭等24种慢性或重症疾病,可以在指定的定点医疗机构享受医保门诊特殊疾病待遇,由统筹基金按规定比例支付相关费用。