传染病医院79起护理不良事件原因分析及对策

目的:通过分析护理不良事件发生的原因及特点,探讨如何有效回避护理风险,提高传染病患者安全管理。方法:回顾某二级传染病专科医院2008年1月～2011年6月呈报的79起护理不良事件,从分类、发生原因、与护士资历、发生时间、科室、病种之间的关系等进行研究。结果:①护理不良事件前5位分别是给药错误、压疮、标本错误、输液相关事件、管路滑脱。②主要原因分别是不遵守操作规程,评估不足和沟通不良。③护士资历与不良事件的发生有关。④对新发传染病人、重病人在评估和沟通及自身知识方面存在显著不足。⑤不良事件发生在交接班时,尤其是在8:00和12:00左右。结论:护理管理者要加强护理安全管理监控机制,对护理人员按层级管理,提高护士整体风险意识和综合素质;护理人力资源合理配置,按患者需求进行弹性排班;加强护理人员对新发传染病及重病人的防治知识培训,强化护理技术操作程序考核,增强沟通意识提升评估沟通能力,减少不良事件发生率。     

护理不良事件原因分析及预防对策

目的:通过分析护理不良事件发生的原因及特点,制定相应的防范措施,控制或降低护理不良事件的发生。方法:回顾汉寿县人民医院2008-2010年全院临床科室上报的185例不良事件,对不良事件的分类、发生原因及护患比例进行研究。结果:护理不良事件前三位分别是给药错误、输液相关事件、跌倒。主要原因分别是核心制度落实不到位、评估不足和沟通不良;护士资历不够,资历较低的护士在落实制度及评估患者和沟通方面存在显著不足。结论:科学的风险管理和防范措施,是提高护理质量的关键,是确保护理安全的重要举措;提高护士整体的风险意识水平和综合素质是降低不良事件发生率的根本途径。科室加强核心制度的检查和改革护理人员的排班模式,按照护理人员资质和患者的需求进行弹性排班是降低不良事件发生率的有效途径。     

小儿神经内科22例护理不良事件原因分析及防范措施

目的：对我院神经内一科发生的22起护理不良事件进行统计分类、研究分析,从根本上找出发生原因及特点,为提高护理安全管理、减少护理不良事件发生提供依据。方法：回顾2012年1月至2015年12月该院神经内一科上报的22起护理不良事件,对不良事件的分类、发生不良事件的护理人员的资历、发生的时间、发生原因等特点进行分析。结果：神经内一科发生不良事件占比较前的4位的分别是药液外渗、烫伤、给药错误、坠床。工作5年内的 N1级护士为护理不良事件的高发人群。多发生事件的时间段：值班人员减少时（18：00～8：00）、治疗高峰时段（8：00～12：00）。主要原因是护士对工作制度的执行力不够、专业知识掌握不全,各项评估能力、沟通能力不良,培训效果不到位。结论：要减少神经内一科护理不良事件的发生,需合理配置护理人员,准确执行查对制度,针对性开展护理人员培训,完善安全措施,提高护理人员尤其是低年资护士的风险意识、评估和沟通能力。     

如何降低护理工作中不良事件的发生概率

目的通过对不良事件的原因以及特点的分析从而来探讨如何降低不良事件的发生概率,提高患者的安全管理。方法对2009年本院护理部上报的护理工作中的25例不良事件分类后分析其原因、时间特点以及护患比例、不良事件的发生概率进行统计,制定了相关措施后观察2010年本院护理部的不良事件的发生概率。结果根据概率大小排列知,排列在护理不良事件的前三位的是管路滑脱、压疮以及跌倒。究其原因有如下几种:护理评估工作的不足和护患沟通不良、护士资历不够、经验不足等,临床资料显示资历较低、经验不足的年轻护士在评估以及沟通方面都存在严重不足,不良发生事件的高发时间是每周的周三、周四,而在一天之内的高峰时间是8:00am,15:00pm和22:00pm这三个时间点是不良事件的高发期。结论从组织系统上入手改善护理人员的配置情况,构建组织安全文化,并定期组织护理人员进行相关的培训,提高护士的风险意识水平以及综合素质是降低护理部不良事件的根本途径,同时科室也根据患者的需求制定护理人员新的排班模式也是降低护理不良事件发生率的有效方法。     

护理不良事件的分析与管理

目的通过分析护理不良事件发生的原因及特点,探讨如何完善提高护理安全管理方法,有效控制不良事件的发生。方法回顾2009～2011年度护理系统上报的157例不良事件,对其类别、发生原因、特点进行梳理分析。结果①护理不良事件前3位分别是输液有关事件、沟通不良事件、跌倒/坠床;②主要原因是护理核心制度落实不到位、沟通不良、评估不足及宣教不全面;③低年资护士不良事件发生率高。结论重抓核心制度落实和流程管理,完善不良事件防控机制是有效控制不良事件发生的重要手段;对护理人员进行相关知识培训,提高全体护士的安全意识和综合素质,是降低不良事件发生的根本途径;强化一级质控组织督导职能、合理调配人力资源是降低不良事件的重要保证。     

134起护理不良事件的成因分析及对策探讨

目的 对护理不良事件进行成因分析,探讨护理不良事件的预防措施,为临床提供参考依据.方法 对2012年1月至2012年12月上报护理部的134起不良事件,进行分类,就其发生原因进行分析和研究.结果 不良事件发生最高率为给药错误,占51.49％;工作2年内护士发生率最高,占43.29％;发生时段最高为8：00～ 12：00.发生原因为落实制度不严格、未严格执行操作规程、评估沟通不足和护士自身因素等.结论 建立组织安全文化,优化人力资源组合,强化护理人员培训,提高护士素质和能力是降低不良事件发生率的根本途径.     

64例护理不良事件分析及对策

目的:通过分析护理不良事件发生的原因及特点,探讨避免不良事件发生的措施,为提高患者安全管理,制定相应防范措施,减少不良事件提供依据。方法:回顾性分析普外科2010年12月-2011年11月发生的64例护理不良事件,对不良事件分类、发生原因、时间特点及与不同工作年限护士的关系进行研究。结果:护理不良事件前三位分别是管路滑脱、给药错误、漏执行医嘱;主要原因分别是查对制度执行不严、安全管理不到位、临床带教工作不严谨。1周之内周三、周四为不良事件发生的高峰,而在1d之内,A班和N班为不良事件发生的高峰;护士资历与不良事件的发生有关。结论:在临床护理工作中要鼓励护士加强责任心,严格执行各项核心制度,减少护理不良事件的发生;护理管理者要在质量管理与持续改进中,进行原因分析并制定防范措施,加强护理工作安全管理,提升护理服务质量和水平。     

54例管道护理不良事件分析及对策

目的探讨住院病人管道护理不良事件发生的原因,为患者安全管理提供依据。方法对医院护理系统上报的54例管道护理不良事件资料进行分析。结果管道护理不良事件发生的主要原因是安全管理不到位、护患沟通不足、管道固定不牢;同时管道护理不良事件发生的高危时间段是中午和夜间。结论为确保患者安全,应不断完善护理安全相关工作流程,强化护理人员安全意识,加强对护士的培训,提高护理人员的专业水平,降低护理不良事件的发生。     

门诊部护理不良事件的原因分析及对策分析

目的:针对门诊部的护理不良事件产生的原因进行分析,制定有效的预防措施,减少护患之间的不良沟通,提高分诊质量,防止同类门诊部护理不良事件的二次反生,预防门诊部出现预料以外的不良护理事件的发生概率。方法:对我院门诊部2011年整体发生的35起护理不良事件的原因进行剖析,包括不同事件,不同分诊科室,计算出百分比,针对涉及不同原因产生的护患危机事件做出正确的解决方法,制定出相应的管理措施。结果:通过对我院门诊部2011年全年的护理不良事件的分类,总结出以下几点高概率事件:1给药时出现错误;2护理用针不当,致使患者被刺伤;3护理投诉;4患者出现压疮现象;5患者被烫伤;6患者跌倒;7患者坠床;8给药时药物出现外渗;9管道滑脱;10收集标本错误。通过对以上十种不良事件的分析,我院制定了具有针对性的处理措施,并且起到了重要作用,对门诊部护理不良事件有良好的预防作用。2012年全年护患沟通和评估水平有了显著的提高,不良事件的发生也得到了很大程度的改善。结论:应加大对护理人员的岗前培训,提高护理人员的责任使命感,强化护士的业务熟练度,提高护理人员的工作热情和工作积极性,对紧急事件的处理制定出相关的治理措施,有助于对护理人员的管理,使护理人员的压力得到有效释放与缓解,这样才能有效减少护理不良事件的发生几率。     

精神科34例护理不良事件原因分析及对策

目的：分析精神科护理不良事件发生的原因,提出减少不良事件发生的对策.方法：分析我院2011年1～12月住院患者中发生的34例护理不良事件.结果：护理不良事件发生的主要原因是护士执行力差、评估不足;低年资护士工作能力不够;中夜班为不良事件发生的高峰期.结论：医院要对护理人员进行相关培训,提高护士整体风险意识水平和综合素质,以提高护理质量,减少不良事件的发生.     

手术科室护理不良事件分析及对策

目的：探讨护理不良事件发生的原因及预防对策。方法：回顾性分析手术科室2013年5月~2014年4月住院患者发生58例护理不良事件的原因,针对存在的问题采取相应的护理预防措施。结果：违反操作规程和制度、责任心不强,对病情评估不足和沟通不良是发生护理不良事件的最主要的原因。护理不良事件的种类主要是给药错误,非计划性拔管,标本采集错误和跌倒、坠床等。低年资、低学历的临床护士是发生护理不良事件的主要当事人。结论：加大护理核心制度培训力度,提高护士的沟通能力和综合素质,增强护士工作责任心,真正落实查对制度,加强关键环节的管理与质量控制,提高患者及家属的依从性,可有效的降低手术科室护理不良事件的发生率。     

杜绝护理不良事件使预防形成常态化

目的分析护理不良事件发生的原因,探讨如何避免不良事件的发生.方法回顾我院2012年护理系统上报的35例护理不良事件,对不良事件分类、发生原因进行研究.结果①护理不良事件前二位是护士行为问题、患者人身安全问题.②主要原因是护士执行力差,评估不足和沟通不良.③低年资护士工作能力不够与不良事件的发生有关     

护理工作中常见护理不良事件分析及对策

目的 分析护理不良事件发生的原因,探讨如何避免不良事件的发生.方法回顾我院2009年护理系统上报的192例护理不良事件,对不良事件分类、发生原因进行研究.结果 ①护理不良事件前二位是护士行为问题、患者人身安全问题.②主要原因是护士执行力差,评估不足和沟通不良.③低年资护士工作能力不够与不良事件的发生有关.     

对当前护理不良事件原因的分析及对策探讨

目的:探讨医院护理不良事件发生的主要原因,并进行深入分析,以采取相应的防范对策,保障患者的安全。方法:选取某院2010年6月-2015年6月240例护理不良事件对其分级、发生原因、责任护理人员的职称以及工作年限的分布等进行回顾性分析。结果:护理不良事件以一般差错为主;沟通不畅是造成护理不良事件发生的主要原因,约占50.4%;护士是护理不良事件的主要人员,约占84.2%;工作年限在3年以内的护士最容易发生护理不良事件,约占70.9%。结论:通过采取有效的护理不良事件防范措施,完善非惩罚性主动上报护理不良事件制度等,能够降低护理不良事件发生的概率。     

低年资护士发生护理不良事件相关因素探讨与对策

目的:分析低年资护士发生护理不良事件的原因,采取相应的管理对策,减少护理不良事件的发生。方法:回顾2012年10月—2014年9月我院主动上报护理部的不良事件中选出I级以上事件92例,对不良事件类别、发生原因、事件涉及人员的工作年限及学历等进行统计分析。结果:92例护理不良事件中,工作3年内护士发生比例大于75%,是发生不良事件的主要群体;低年资护士对工作制度的执行力不够、专业知识掌握不全,风险意识及责任意识不强、沟通能力不良,培训效果不到位等。结论:通过加强低年资护士的专业培训,提高低年资护士的风险意识、评估和沟通能力等对策,积极有效地控制护理不良事件的发生。     

神经内科护理不良事件分析与对策

目的 通过分析不良事件发生的原因,探索如何避免不良事件的发生,提高患者安全管理,制订相应防范措施.方法 对我科2011年发生的7例护理不良事件进行分析.结果 ⑴护理不良事件中第一位是跌倒,⑵主要原因分别是患者的安全知识宣教不到位和环境因素,⑶护士资历与不良事件发生有关,⑷一天中发生不良事件的高峰时段在夜间.结论 对护理人员进行相关知识培训,提高护理整体的风险意识水平和综合素质,合理配置人力资源,按照患者的需要实行弹性排班.     

护理不良事件76例分析与防范对策

目的:对护理不良事件进行分析,找出其发生的常见原因,提出有效的防范对策. 方法:对2013年度本院各科室自愿上报的76例护理不良事件进行回顾性分析.结果:护理不良事件的类型以给药相关类占第1位,工作3年以内护士发生护理不良事件的比例最高.结论:只有加强护理安全管理,提高护士安全意识,加强护士责任心及规范化培训,认真严格执行护理核心制度,加强护患沟通,才能有效地降低护理不良事件的发生,确保患者安全.     

86例护理不良事件分析与防范对策

目的:患者安全是医院管理和护理管理中的重要内容,也是医疗护理质量持续改进的基础,对常见护理不良事件的原因进行分析,有针对性地采取有效防范措施,减少不良事件的发生,提高护理质量,减少护理纠纷。方法:针对2012年护理系统上报的86例护理不良事件进行回顾性分析。结果:护理不良事件前两位均是患者人身安全问题;主要原因是护士执行力差,评估不足、健康宣教不到位;低年资护士工作能力不够与不良事件的发生有关。结论:针对各种原因,提出防范措施,减少不良事件的发生,保障患者安全,提升护理服务质量和水平。     

手术科室70例护理不良事件分析及对策

目的 探讨手术科室发生不良事件的防范措施,为手术患者提供安全住院、手术环境,保证手术患者顺利康复.方法 回顾该院2015年手术病区护理系统上报的70例不良事件,对不良事件分类、分级、发生原因、时间特点及护理人员职称特点等进行分析和讨论.结果 护理不良事件前3位分别是锐器伤、非计划拔管、跌倒.主要原因是岗位职责未落实、培训不够、沟通不良、评估不足.年资较低的护士不良事件发生率较高.结论 医院加强护理人员相关培训、人力资源配置,护理人员排班模式进行弹性排班是降低不良事件发生率的有效方法.     

195例护理不良事件分析与对策

目的:通过分析护理不良事件发生的原因及特点,制定防范措施,提高护理质量,确保患者安全。方法:回顾性分析医院2012年1月-2012年12月发生的195例护理不良事件,对不良事件分类、发生原因、时间特点及与不同工作年限和不同职称护士的关系进行研究。结果:护理不良事件前三位分别是给药错误52例,占26.7%;遗漏各种治疗、检查、护理30例,占15.4%;发生院内压疮23例,占11.8%;主要原因分别是查对制度执行不严、安全管理不到位、临床带教工作不严谨。白班为不良事件发生的高峰;护士年限与不良事件的发生有关系;护士职称与不良事件的发生有关系。结论:在临床护理工作中要严格执行各项核心制度,加强重点人群监控,严格护理不良事件上报制度加强年轻护士的专业培训,减少护理不良事件的发生;护理管理者要在质量管理与持续改进中,进行原因分析并制定防范措施,加强护理工作安全管理,提升护理服务质量和水平。