护理记录中存在的主要问题及对策

本文通过对我院2004年8月～2005年6月出院病案中1895份护理记录质量检查,发现护理记录中主要存在：护理专业知识使用不当、保护病人安全的措施缺乏、记录缺乏客观性、真实性及完整性、医护记录不一致、护理记录不能反映出专科疾病特点及护理行为、不能反映出整体护理内涵等问题,提出应加强护士法制观念、加强新上岗护士和少数民族护士专业知识和护理记录书写技能培训、注重医护互补、加强科室间的横向联系、设计有专科特色的护理记录评估表、落实护理记录质量检查等对策以提高护理记录的书写质量,避免医疗纠纷的发生。     

口腔手术后碘伏口腔护理预防感染的应用分析

目的：本文主要分析口腔手术后碘伏口腔护理预防感染的应用。方法：收集本院2010年11月-2012年11月的120例进行口腔手术患者的临床资料，随机编号法将其分为对照组和观察组各60例。对照组给予生理盐水做口腔护理，观察组给予0．5％碘伏口腔护理。观察并记录手术后口腔感染情况。结果：观察组在黏膜完整性、牙龈是否肿胀出血、口腔气味、口腔感染方面的发生率均明显低于对照组，比较差异均有统计意义（P〈0．01）。结论：利用0．5％碘伏口腔护理，有利于降低口腔手术后的感染率，患者的满意程度很高，值得全面推广。     

眼睑基底细胞癌切除联合硬腭黏膜移植及面部皮瓣转移术的护理

总结8例眼睑基底细胞癌切除联合硬碍黏膜移植及面部皮瓣转移的护理，提出术前进行心理护理、术前访视、口腔准备、皮肤准备，术后注意观察口腔伤口、眼部伤口以及做好饮食指导、出院指导是其主要护理措施．     

中医院护理病历环节质量缺陷表现与应对策略

护理病历环节质量缺陷表现记录内容凭主观判断,缺乏客观性、真实性、准确性、及时性。雷同化现象比较突出,内容简单,缺乏深入的护理内涵,这样的记录不可能准确反映病人病情变化特点,影响护理质量的提高。记录时限性意识不强,书写不及时或仅按照要求的记录频次记录。缺乏病情系统观察,尤其是术后记录不能详细提及术后病人术后护理措施和术后应注意事项。白班未完成的护理工作,夜班未作详细记录,不能体现工作的连续性。缺乏中医护理特色,不能结合中医护理专业内容,体现中医护理因人施护、因病施护的个性化护理原则,病情观察、处理不及时,如出…     

抢救1例肺结核合并糖尿病肾病综合征护理体会

目的 探讨肺结核合并糖尿病肾病综合征等多种疾病的护理特点。方法 采取心理护理，皮肤、口腔护理，饮食指导，准确记录出入量及严密观察病情。结果 经妥当的护理，患者，无继发感染和褥疮的发生。结论 几种病同时并存，致使病情复杂化，虽给治疗和护理带来一定困难，但只要采取针对性护理措施，是可以减轻病人痛苦，预防继发感染，提高治疗效果的。     

护理记录书写缺陷原因分析及对策

目的分析护理记录书写缺陷原因并提出管理对策。方法从出院病历中随机抽查护理记录1280份,由护理质控组进行质量评价。结果护理记录书写中存在的缺陷依次为重点不突出;内容缺乏连贯性;医护记录内容不一致;护理问题、措施和效果评价缺乏针对性;病情观察内容缺乏完整性、客观性;病程观察欠及时、准确,未能反映病情的变化及个体化护理等。结论加大护理记录的检查与管理力度,重视护理人员的法律知识、护理记录书写知识、专业知识、质量监控知识和文化素质的培训,规范护理记录书写。     

200份护理记录内容回顾性调查

目的为落实《病历书写基本规范》(试行),提高护理记录书写水平。方法抽查2005年1月-6月出院病案200份,对护理记录进行回顾性调查。结果有121份护理记录不合格,占60．50%。主要问题：书写内容明显滞后；记录不能反映个性化病情；重点不突出；主诉、治疗记录多,实施护理活动记录少等。结论要严格按照规定、按照标准,制定相应的护理记录书写规范,指导临床护理记录工作。     

外科临床护理的不安全因素分析及对策

护理记录作为医疗文件中重要组成部分，主要提供护理过程的客观记录。为此书写应客观、准确、及时、完整、逐步规范护理文件书写，确保护理质量，使护理记录中不安全因素达到有效落实。     

手足口病患儿口腔皮肤的护理体会

目的:探讨手足口病患儿口腔皮肤的护理。方法:对55例手足口病患儿采取有效的口腔皮肤护理及用药护理。结果:由于治疗护理措施得当,55例患儿无一例交叉感染和重复感染病例,未发生严重并发症,患儿全部痊愈出院。结论:手足口病患儿口腔皮肤的治疗目前尚无特效治疗方法,主要以对症治疗和护理为主。实施有效的口腔、皮肤护理是缩短疗程、提高治愈率的有效保证。     

护理记录中存在的问题及干预措施

护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映,各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录;是护理教学、科研工作的重要资料之一;也是维护护患双方在护理活动中的合法权益的法律性文件;是衡量护士工作责任心、技术水平和工作好坏的依据。针对护理人员在书写护理记录的过程中对病情评估的真实性,各项客观数据记录的及时性和准确性,护理措施记录的完整性、护理效果评价的动态性所存在的薄弱环节,提出护理干预措施。     

规范护理记录书写与医疗纠纷防范

对护理记录书写中存在的医护记录相符性差，记录书写欠及时准确、不完整，记录内容泛化，无连贯性及无护理效果评价，不能体现护理行为，有涂改现象等现存问题进行客观分析。加强法律知识的学习，提高自我保护意识，加强医护沟通和护理记录书写的质控，保证护理记录书写质量，预防、减少医疗护理纠纷的发生。     

老年性高渗性非酮症糖尿病昏迷的治疗与护理

１　临床护理的观察１．１　生命体征观察：本病病情危笃，多数入院后处于昏迷状态，脱水是患者的主要表现，应严密观察神志、瞳孔、Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ变化，并作好记录。１．２　皮肤观察：由于不同程度的脱水，因此皮肤缺乏弹性、舌苔干燥、无唾液、眼球凹陷、尿量少、颜色深、短期可以无尿，要随时作好特别记录。１．３　必须及时纠正，需要建立２～３条静脉通道，才能保证足够量的液体及药物输入，最初１～２ｈ宜补充０．４５％，低渗盐水１０００ｍｌ，同时，必须用一条静脉通道专门输入小剂量胰岛素，先用配制含有胰岛素６单位的盐水１…     

新形势下护理记录中的问题及管理对策

目的提高护理记录质量．保证其法律效应。方法从医院病案室中随机抽查各科出院病人护理记录300份。结果指出了护理记录中的存在问题。如不能正确评估病情，护理记录相符性差、连贯性差、记录不及时、涂改等。结论加强护士法律知识、病历书写知识、专业知识学习，不断提高护理记录书写水平，对保证护理记录的真实性、科学性及完整性起着重要的作用。     

护理记录质量管理前瞻性研究

目的提高护理记录质量管理实效性,把握护理记录的环节质量,使护理记录的书写达到客观、真实、准确、完整的标准,能够全面反映治疗、护理过程,在发生纠纷时能够真正起到可靠证据作用。方法随机抽取神经外科2006年7～9月新入院患者护理记录100份进行全程调研和督查,针对存在的护理记录质量问题进行自我评价、相互检查,逐项进行研究和探讨,严重问题进行督促整改,由原笔迹者重抄。结果护理记录环节质量管理切实可行,质量监控措施行之有效,护理记录真实、客观反映患者接受治疗和护理的全过程。结论护理记录质量管理的目的在于纠正护理记录的偏差,使护理记录更具有科学性、真实性、准确性和完整性,客观地反映护理行为的全过程,降低护士的执业风险。     

小儿流行性腮腺炎合并脑膜脑炎16例临床护理分析

目的：回顾性分析16例流行性腮腺炎合并脑膜炎患儿的临床护理干预措施和护理效果。方法：给予16例流行性腮腺炎合并脑膜炎患儿口腔护理、皮肤护理、饮食护理等干预措施，对患儿的病情进行观察，分析患儿的临床护理效果。结果：所有患儿的临床症状均消退，无严重并发症，全部痊愈出院。结论：给予流行性腮腺炎合并脑膜炎患儿综合性护理干预措施，能够降低并发症的发生率，促进患者尽早康复。     

护理记录中存在的纠纷隐患与对策

本文对护理病案中存在的问题进行分析，如：护理病历不能体现护理动态过程和护理行为，护理病历书写过程中不完整、不规范。在病人出现病情变化时无报告医生的记录。针对这些问题提出了增强护理人员法律意识，提高护理人员职业素质和业务素质，做到书写护理病历完整、清晰，表达准确、规范书写程序，记录中要体现因人施护，因需施护，规范管理等对策，提高护理病历书写质量，使护理人员在发生医疗纠纷时处于主动地位。     

神经外科护理记录缺陷分析及改进措施

目的对我院神经外科护理记录中存在的缺陷进行总结和分析。方法回顾性分析2007年1月-12月神经外科重症患者38例的护理记录情况。结果存在的主要缺陷是：护理记录不完整、不及时；前后记录及医护记录相矛盾；护理重点不突出。结论对照原因，采取相应措施，提高护理文书质量．     

护理记录书写中应注意的法律问题

护理记录书写是患者住院期间护理过程的记录，是患者病情演化的真实反映，同时也是一个重要的法律依据。近年来，人们的法律意识日益增强，而维权也就成为社会关注的热点。如果护士记录不全、不准确、不详细，甚至对重要病情变化处理措施缺少记录。即使医护人员没有过错，但拿不出有力的证据，也可能败诉。因此，护理记录书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。     

红皮病型银屑病患者的护理体会

目的：研究并分析红皮病型银屑病患者的护理方法及效果。方法：收治红皮病型银屑病患者20例，对患者实施包括皮肤护理、饮食护理、高热护理、口腔眼部护理，以及心理护理在内的全面性护理措施。对患者临床资料进行回顾性分析。并对治疗效果进行统计。结果：20例红皮病型银屑病患者经过全面的护理．均治愈出院。患者住院时间20～42天，平均住院时间（31．5±2．6）天。痊愈4例（20．00％），显效10例（50．00％），有效6例（30．00％），无一例患者无效，临床总有效率100．00％。住院期间，无一例患者出现护理并发症。结论：针对红皮病型银屑病患者应用皮肤、饮食、高热、口腔、眼部以及心理在内的全面护理措施，具有良好的效果，对于疾病治疗以及促进患者恢复有显著的临床价值。     

护理记录书写中存在的缺陷分析与对策

2002年9月1日《医疗事故处理条例》开始实施,护理记录纳入住院患者全过程,进行客观、真实、准确、完整的记录,其不仅反映临床护理质量、护理水平,而且也反映护士的观察问题、分析问题和解决问题的能力,是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的的重要依据之一,也是处理医疗纠纷法律上的证明文件。护理记录是衡量医院护理质量高低的重要标志之一。护理记录是护士对患者进行病情观察,实施护理措施等一系列护理活动的客观记录,是重要的法律文书。为提高护理记录质量,结合我科护理记录中存在的缺陷进行分析并提出相应对策。