护理记录与护理安全

护理工作是具有护理专业知识和技能的一项工作。在临床护理工作中,在病房工作的护士,书写护理记录是很重要的一项工作,护理记录是一份完整病案资料的重要组成部分,是护理工作者证明自己无过错的重要举证依据,护士在书写护理记录时需要及时、准确、真实。既体现护士的职业责任感,又体现自我保护意识,使护患双方有利而无害。按照治疗和护理规范及护理常规进行护理工作内容的描述,避免过于简单字迹不清和涂改。当病人一旦对治疗护理不满时,使医院处于主动地位,使护理记录能够成为保护护士的重要依据。一般患者的护理记录:①根据病情有针对性地…     

整体护理病历中护理诊断存在的问题及管理对策

整体护理是以病人为中心，以现代护理观为指导，全面贯彻护理程序的一种工作模式，护理病历是由责任护士书写的记录护士对病人解决健康问题的过程及效果，体现了护士的专业水平及价值，护理诊断是整体护理中护理程序的一个重要环节和关键部分，正确的护理诊断将有助于护理计划的制订，护理措施的执行，护理效果的评价，然而如何确立护理诊断，乃是临床护理工作者在实施整体护理过程中常常涉及的重要而又难以完整地确立的问题。本文就护理人员书写的整体护理病历中护理诊断存在的问题进行了分析，希望通过与同行们的商讨，使护理诊断更加准确、完整。     

护理记录中存在的问题及干预措施

护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映,各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录;是护理教学、科研工作的重要资料之一;也是维护护患双方在护理活动中的合法权益的法律性文件;是衡量护士工作责任心、技术水平和工作好坏的依据。针对护理人员在书写护理记录的过程中对病情评估的真实性,各项客观数据记录的及时性和准确性,护理措施记录的完整性、护理效果评价的动态性所存在的薄弱环节,提出护理干预措施。     

护理文件书写存在问题原因分析及对策

护理文书是护士在护理工作中对病人进行一系列观察、活动的真实记录，规范的护理文书可反映病人救治全过程的真实情况，是评价治疗效果的科学依据。当发生医疗纠纷或护理缺陷事故时，护理文件书写记录将作为判定责任的一项重要的法律依据。因此我院加强了对护理文件抒写的质量控制，本文对2005年抽查的472份归档护理文件质量存在的问题进行分析、探讨，并采取相应的对策进行干预，现报告如下。     

护理交班报告书写的点滴体会

护理交班报告的书写是每个护士的基本功，它可直接反映出责任制护理的工作质量，并能起到督促、锻炼护士观察分析病情的能力，交班报告又是危重病人病情变化、治疗过程的准确记录。护士正确书写交班报告是向下一班交班的文字依据，通过交班报告可较详细了解危重病人的病情，掌握病房全日的工作动态，是护理工作的一份科学资料，下面就交班报告的书写谈谈体会。     

护理记录中1080处缺陷分析

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，是有价值的医疗文件。它不仅为医生提供了诊断和治疗疾病的可靠依据，还锻炼了护士的观察、分析、判断、书写能力，增强了护士的工作责任感，同时也反映了护理工作质量和护士的业务素质。目前，在我院护理记录的书写过程中，由于多种因素影响，还存在许多不足之处。为此，我对本院护理记录的1080处缺陷进行了分析。     

2192份护理病历中潜在的法律问题及干预对策

护理病历是护理过程的记录,是反映护士业务素质和护理质量的重要文档,是法律证据之一[1].护理文书书写是关于沟通信息、质量控制、法律依据、科研教育、效益评估的一项重要工作[2].     

浅谈骨科护理文件书写缺陷及对策

护理文书是护士在临床工作中观察、治疗、护理及抢救病人过程中的文字记录，它客观反应了护士在工作中的责任心、技术水平及工作好坏情况，当有医疗争议时，护理记录有着重要的举证作用。因此，提高护理文书书写质量、增强护理人员法律意识越发显得重要。为了提高护理文书书写质量，保护自身合法权益，我科对2005～2006年出科病历各抽取100份，进行了审阅检查，对其中存在的护理书写缺陷进行了归纳、分析、总结、提出整改措施，并对全科护士进行指导、学习，使护理病历书写质量显著提高，现报告如下：     

护理病案质量控制探讨

护理病案是护理工作的重要组成部分，详细而真实地记录了患者在住院期间接受护理的过程和效果，是护理人员依照法律、法规和行业技术规范所形成的文件资料，为护理科研、教学提供宝贵资料，具有科学价值。它不仅直接反映护理工作的质量和护理人员的思想文化修养、业务素质及工作态度．也督促和锻炼了护士的观察分析判断能力，增强了护士的责任感。自2001年起，我院根据护理管理的总目标和三级甲等医院的达标要求，把护理病案书写质量作为护理的一项重要工作来抓．使护理病案的书写纳入了标准化、正规化的轨道，质量有了明显的提高。     

家庭访问护理记录的问题分析及干预研究

家庭访问护理记录是社区护士进行家庭访问，与病人及其家属接触，收集到的有关家庭健康状况的动态信息。家庭访问中的护理记录既是社区护士自身工作能力的体现，也是评价社区护士护理服务质量的重要信息来源，同时还是解决处理医疗纠纷的重要依据。为了配合《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范(试行)》的要求，通过对社区护士家庭访问护理记录的检查，发现各社区护理机构普遍对家庭访问护理记录不重视，存在护理记录①内容苍白敷衍、杂乱无章、自相矛盾，缺乏证据保全意识；②记录不全或不准确、字迹不清或涂改、署名不实等书写不规范；③记录不及时，甚至应付检查、考核而补记、修改，缺乏原始性、真实性；④法律法规适应性较差等问题。通过直接客观地分析原因，提出重视社区护士继续教育，全面增强社区护士的综合素质，增强自我保护意识，加强对家庭访问护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要性的认识，规范护理行为，可提高社区护理群体的护理质量。     

精神科护理记录模板的应用及体会

医疗护理文书是证明客观法律事实的直接依据。在医疗纠纷日益增多的情况下，医疗护理文书扮演着越来越重要的角色。但在临床工作中发现许多护士并没有真正认识到护理文书的重要性，在书写时存在着许多问题。针对以前护理记录中存在的问题，如内容不完整、不能反映患者病情的动态变化、未体现专科特点、记录缺乏连续性、描述不准确等，依据《山东省医疗护理文书书写规范》有关内容及要求，结合我院实际情况，我院护理部于2006年12月制定了精神科护理记录模板，通过实施取得了比较满意的效果，现介绍如下。     

护理记录书写中的举证意识探讨

随着科学的发展，社会的进步，人民群众的法制观念日益增强，利用法律武器保护自己的正当权益已逐渐成为人们的常识。而与之相比，护士的法律意识远远不能适应现代社会对护理的要求，护士还没有充分认识到护理工作中的每一个环节都存在着法律问题。因此，护理纠纷也日趋上升。护理文书书写是关于沟通信息，质量控制，法律依据，效益评估的一项重要工作。护理文书是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录。在评价患者住院期间有医疗争议时，护理记录有重要的举证作用。     

浅谈新生儿科首次护理记录中存在的问题和对策

护理记录是护理人员对患者病情的观察和实施护理措施的原始文字记录，它是临床护理工作的重要组成部分，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。住院病案首次护理记录是护理病历的一部分，是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录，要求在患者人院后4小时内完成。住院病案首次护理记录提供了患者的基本情况，是制定护理计划的依据，同时要求护士履行告知义务。包括病区环境、有关规章制度、注意事项、经管医生及护士，帮助病人熟悉环境和促进护患沟通有积极的作用。     

护理记录书写中的问题分析

护理文书是临床护理工作中的重要组成部分，包括体温单、医嘱单、护理记录单，护理文书的书写规范与否直接影响护理质量。2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复制或复印的内容之一。因此，全面、真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护护患双方合法权利的举证依据。长期以来在临床护理工作中确实存在护理文书书写不规范、不准确的现象，现将存在的问题进行分析并提出改进措施。     

浅谈护理记录书写存在问题与对策

通过对护理记录书写质量检查结果与分析，指出护理记录书写不规范、存在不真实、不客观现象，没有体现因人施护、因需施护，医护记录相脱节问题。提出了要加强法制观念，规范护理记录书写标准，把好护理文件书写自控关，加强护理记录质量管理、加强护士素质教育，加强医护间密切配合、及时沟通等对策。     

表格式护理记录单在急诊护理工作中的实施与效果

目的通过应用表格式护理记录,减轻护理文件书写工作量,使护士有更多的时间观察和护理患者,提高急诊护理工作效率.方法将护理记录的内容表格化,采用打勾或者通用的缩写中文、英文进行记录.结果简化了护理记录书写流程,能够客观、真实、准确、及时的书写护理记录,提高急诊护理工作效率和质量,减轻急诊护士的工作压力.结论表格式护理记录单的应用能直观反应急诊病人病情,体现动态、连续性护理,提高护士对护理记录的分析、总结的书写能力,强化急诊护士法律意识.     

表格式护理记录单在急诊护理工作中的实施与效果

目的 通过应用表格式护理记录,减轻护理文件书写工作量,使护士有更多的时间观察和护理患者,提高急诊护理工作效率.方法 将护理记录的内容表格化,采用打勾或者通用的缩写中文、英文进行记录.结果 简化了护理记录书写流程,能够客观、真实、准确、及时的书写护理记录,提高急诊护理工作效率和质量,减轻急诊护士的工作压力.结论 表格式护理记录单的应用能直观反应急诊病人病情,体现动态、连续性护理,提高护士对护理记录的分析、总结的书写能力,强化急诊护士法律意识.     

县级医院护理记录存在缺陷与对策

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是护士书面沟通的一个重要渠道，它是临床护理工作的重要组成部分，是医生获得病情的第一手资料，是医生明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。病历和护理记录均属合法医疗文献资料，特别是“举证倒置”及新的《医疗事故处理条例》的出台，对护理记录的书写提出了更高的要求，为提高护理记录书写质量，保护护士自身利益，减少医疗纠纷，本文就县级医院护理记录存在的缺陷及对策进行讨论。     

基层医院护理记录中潜在的法律问题分析

护理记录直接反映日常工作的内容、步骤、质量与效果，并为医疗工作提供第一手资料。也是重要的法律文书，护理记录中的每个字，每个符号都代表了一份法律责任，每句话都可能作为法律依据。在日常的护理记录中存在着许多潜在性的法律问题，稍有疏忽便会酿成无法挽回的损失。因此，临床护士必须明确自己的责任，规范护理记录的书写，避免潜在性法律问题的发生，维护自己的合法权益。     

护理记录常见问题分析及管理对策

目的 护理记录是护士执行医嘱和护士对病人病情在住院期间的客观记录,是一份完整病例的重要组成部分.在评价病人住院期间有医疗争议时,也具有重要的举证作用.<医疗事故处理条例>中规定,病人有权复印护理记录,因此必须从法律的高度认识护理记录的重要性.方法 自20018年5月-2009年5月,我科护理质量考核小组对1450份病例其中的护理记录进行阶段性总结分析,对其中存在的问题进行评价,并提出管理对策.结果 提出规范护理记录书写标准,把好护理文件书写自控关,加强护理记录质量管理、加强护士素质教育,加强医护间密切配合、及时沟通等对策.结论 提高护理记录的质量,采用专科术语、客观记录,体现护理记录的专业性、完整性、连续性,对今后的工作可产生良好的促进作用.