243. Die transduodenale Pankreaticoplastik in Verbindung mit Pankreojejunostomie: Früh- und Spätergebnisse

Zusammenfassung Exokrine und endokrine Funktionsminderung sind typische Merkmale der chronischen Pankreatitis. Seit 1982 wurden bei 76 Patienten mit calcifizierender Pankreatitis wegen extrapankreatischer Komplikationen oder Schmerz eine langstreckige Pankreojejunostomie und eine transduodenale Papilloplastik der Wirsungianusmündung durchgeführt. Die Frühletalität betrug 5,3%, die Spätletalität 7,9%. 59 Patienten wurden bei der Erstoperation beschwerdefrei, bei 7 Patienten wurde im Verlauf eine Nachoperation wegen Schmerz erforderlich (0% Letalität); 61 Patienten sind derzeit beschwerdefrei. 32 Patienten haben einen Diabetes mellitus, der bei 13 Patienten bisher mit Insulin behandelt wird. Verlaufskontrollen zeigen eine stabile endokrine Funktion an. Die Ergebnisse zeigen die Möglichkeit des Parenchymerhalts bei schwerer chronischer Pankreatitis durch diese Operation auf. Sie erlaubt eine bestmögliche funktionelle Reserve.     

61. Die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion bei chronischer Pankreatitis

Zusammenfassung Die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion zielt bei Patienten mit chronischer Pankreatitis auf die Entfernung des entzändlich vergrösserten Pankreaskopfes bei Erhaltung von Magen, Duodenum und Gallenwegen. Bei 105 Patienten mit chronischer Pankreatitis war die Kliniksletalität nach duodenumerhaltender Pankreaskopfresektion 0,95% und die Spätletalität über einen Zeitraum von maximal 14 Jahren 5,8%. Das Operationsverfahren bewirkt bei mehr als 80% der Patienten anhaltende Schmerzfreiheit und Dekompression von Pankreas und Pankreasnachbarorganen ohne grosses Organopfer.     

256. Daten zur Operationsindikation bei nekrotisierender Pankreatitis —Ergebnisse einer Validisierungsstudie

Zusammenfassung Von 1977–84 wurden 134 Patienten mit nekrotisierender Pankreatitis im Rahmen einer prospektiven klinischen Studie operiert. Präoperativ auftretende pulmonale oder renale Organinsuffizienz oder Schock oder Sepsis und die intraoperativ erfaßten morphologischen Morbiditätsfaktoren: Parenchymnekroseausmaß über 30%, ausgedehnte peripankreatische Nekrosen und Ascites sowie insbesondere die bakterielle Kontamination der Nekrosen (bei 41% der Patienten) korrelierten direkt mit Letalität und Prognose. Ein Nachweis dieser genannten Morbiditätsfaktoren im Krankheitsverlauf eines Patienten mit nekrotisierender Pankreatitis signalisiert demnach eine dringliche Operationsindikation.     

Immunparalyse bei akuter Pankreatitis —HLA-DR-Antigen-Expression auf Monozyten CD14+DR+

Zusammenfassung Die Bestimmung der Prognose bei Patienten mit akuter Pankreatitis ist ein aktuelles Problem. Durch die Einführung der Durchflußzytometrie (FACS-Analyse) in den klinischen Alltag ist eine routinemäßige immunologische Statusbestimmung möglich. Problem: Über immunologische Veränderungen im Verlauf einer akuten Pankreatitis ist wenig bekannt. Welche Rolle spielt z. B. das Monozyten-Makrophagen-System bei der akuten Pankreatitis, und haben diese Reaktionen eine klinische Relevanz. Methode: 31 Patienten mit der Diagnose akute Pankreatitis wurden erfaßt: Gruppe 1: schwere nekrotisierende Pankreatitis (letaler Ausgang n=7), Gruppe 2: schwere nekrotisierende Pankreatitis (Überlebende n=12) und Gruppe 3 milde ödematöse Pankreatitis (Überlebende n=12). An 11 aufeinanderfolgenden Tagen nach stationärer Aufnahme wurden tägliche durchflußzytometrische Immunphänotypisierungen durchgeführt. Für jeden Untersuchungstag wurden die Mittelwerte für die einzelnen Gruppen gebildet. Die Bestimmung des statistischen Unterschieds der Signifikanzen erfolgte mit dem t-Test (Bonferoni korrigiert). Ergebnisse: Die Untersuchungen konnten zeigen, daß die verminderte HLA-DR Expression auf Monozyten, als ein Ergebnis der Immunparalyse, bei Patienten der Gruppe 3 nur von kurzer Dauer ist. Der Unterschied zwischen Patienten der Gruppe 3 und den Patienten der Gruppen 1 und 2 ist signifikant ab dem 3. Tag (p<0,001). Der Vergleich zwischen Gruppe 1 und 2 zeigt einen signifikanten Unterschied ab dem 7. Tag nach Aufnahme (p<0,005). Während der gesamten Beobachtungsdauer von 11 Tagen verblieben alle Patienten der Gruppe 1 im Stadium der Immunparalyse (HLA-DR auf Monozyten CD14⁺DR⁺<20% Antigendichte). Diese Patienten hatten infizierte Nekrosen. Patienten der Gruppe 2 konnten die HLA-DR-Depression überwinden. Nur 3 Patienten der Gruppe 2 (25%) hatten infizierte Nekrosen. Eine andauernde HLA-DR-Depression auf Monozyten und ein konstant hoher CRP-Spiegel sind ein sicheres Zeichen für einen letalen Ausgang bei Patienten mit schwerer Pankreatitis. Die routinemäßige FACS-Analyse zur Bestimmung der Monozytenaktivität hat eine prognostische Bedeutung.

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Immune paralysis in acute pancreatitis — HLA-DR antigen expression on monocytes CD14⁺DR⁺

Determination of the prognosis in acute cases of pancreatitis, particularly in its serious and necrotizing form, still presents problems. Patients require intensive care and suffer from severe septic complications that do not correlate with pancreatic enzyme levels (amylase lipase). Method. Thirty-one patients with acute pancreatitis were examined: group 1 — necrotizing pancreatitis (lethal outcome n=7); group 2 — necrotizing pancreatitis (surviving n=12); group 3 edematous pancreatitis (surviving n=12). For 11 consecutive days after admission to a clinical ward, flow cytometric check-ups were carried out daily on all patients. The antigen-presenting system HLA-DR antigen expression on monocytes and C-reactive protein were examined. Results. When groups 1 and 2 were compared with group 3, HLA-DR values on monocytes were significantly different following the third day after admission (P<0.01). Comparison of groups 1 and 2 were significant from the third day of observation (P<0.001). During all 11 days of observation, patients in group 1 remained in immune paralysis (HLA-DR expression on monocytes CD 14+DR+ 20% antigen density). All of these patients had infected necroses. Patients in group 2 overcame their immune paralysis. HLA-DR depression of monocytes and a long-standing high C-reactive protein level are almost certain predictors of a fatal outcome in cases with severe pancreatitis. A routine passage cytometric check/FACS to determine the activity of monocytes (HLA-DR) is of prognostic significance.

     

241. Die Billroth I-Resektion —Bewährtes Therapieprinzip noch nach 100 Jahren

Zusammenfassung 117 Patienten mit nekrotisierender akuter Pankreatitis (103 Partialnekrose, 14 Totalnekrose) wurden in einem 12-Jahres-Zeitraum mit einer Kliniksletalität von 34% operiert. Die Letalität bei nekrotisierender Pankreatitis hängt ab vom Ausmaß der Pankreasnekrose, von der Ausdehnung der Nekrosen in extrapankreatische Geweberäume, vom Ausmaß der Funktionseinschränkungen, sowie vom Zeitpunkt der Nekrotektomie. Die Nekrotektomie mit lokaler Spül-Saug-Drainage der Nekrosehöhlen sowie kontinuierlicher Peritonealspülung ist ein aufwendiges Therapieverfahren, vermindert jedoch deutlich die pankreatitischen Komplikationen und die Letalität. Reoperationshäufigkeit 19 %, Krankenhausliegezeit 48 ± 19 Tage.     

242. Die chronische Pankreatitis mit Milzvenenthrombose und regionaler portaler Hypertension

Zusammenfassung Die isolierte Milzvenenthrombose bei der chronischen Pankreatitis kann zu einem typischen klinischen Bild mit Blutung aus isolierten Magenvaricen und Splenomegalie bei normaler Leberfunktion führen. Zwischen 1970 und 1984 wurden an der Chirurgischen Universitätsklinik Erlangen 58 Patienten mit einer Milzvenenthrombose bei chronischer Pankreatitis behandelt. 39 (67%) Patienten entwickelten Magenvaricen; 16 (41%) zeigten eine akute oder chronische gastrointestinale Blutung. Die typische Splenomegalie bei der Milzvenenthrombose fand sich bei 52% der Patienten. Die Splenektomie mit zusätzlichen operativen Verfahren zur Therapie der zugrundeliegenden chronischen Pankreatitis verhinderte auf Dauer bei unseren Patienten eine weitere Blutung aus Magenvaricen.     

154. Chronische Pankreatitis: Renaissance der Drainagetechniken

Zusammenfassung Die Spätergebnisse von 106 drainierenden Operationen am Pankreas wurden denen von 92 Duodenopankreatektomie gegenübergestellt. Sie liegen bei nichtresezierenden Verfahren hinsichtlich Letalität und Diabetesincidenz deutlich günstiger. 90% der organerhaltend operierten Patienten gaben ein dauerhaftes Sistieren der pankreatitischen Schmerzen an. Das nichtresezierende Vorgehen wird besonders auch im Hinblick auf die geringere Patientengefährdung in der chirurgischen Behandlung der chronischen Pankreatitis zunehmend bevorzugt. Dabei erscheint es notwendig, die Bauchspeicheldrüse über eine besonders lange Distanz zu spalten, Cysten an die nachfolgende Seitanastomose anzuschließen und bei der calcifizierenden Form eine transduodenale Pankreaticoplastik als doppelte Papillenspaltung hinzuzufügen.     

Prozessmanagement bei axillären Plexusblockaden

Zusammenfassung Unter der Prämisse eines fallbezogenen Entgeltsystems kommt der Analyse von medizinischen Leistungen in zunehmendem Maß Bedeutung zu. Dabei spielen die Qualität der Behandlung und auch der dafür benötigte Zeitaufwand eine wichtige Rolle. Anästhesieverfahren erfordern ein hohes Maß an Qualität und Sicherheit, zudem sind sie sehr personalintensiv. Im Bereich der Regionalanästhesie lassen neue Verfahren, wie z. B. der Einsatz von hochauflösendem Ultraschall bei Nervenblockaden, einen möglichen Zeitgewinn bei verbesserter Qualität erkennen. Ziel der vorliegenden Untersuchung war die Analyse der Zeitabläufe und der Ergebnisse bei der Verwendung der Verfahren Ultraschall und Nervenstimulation bei axillären Plexusblockaden. Für einen Zeitraum von 9 Monaten wurden anhand der Anästhesiedokumentation die ultraschallgeführte Plexusanästhesie (Sono) und die Neurostimulationsmethode (NStim) bei handchirurgischen Patienten untersucht. Aufgenommen wurden nur die Fälle, bei denen axilläre Plexusblockaden durchgeführt worden waren. Als Medikation wurde 1,5%iges Mepivacain verwendet. Unvollständige Protokolle wurden ausgeschlossen. Es erfüllten 130 handchirurgische Patienten die Kriterien der Untersuchung. Erfasst wurden die Erfolgsraten und alle Zeiten sowie die daraus resultierenden Zeitabläufe. Alle Daten wurden als Excel-Tabelle gespeichert und statistisch ausgewertet. Die Ergebnisse der Untersuchung zeigen eine signifikante Steigerung der Erfolgsrate der Plexusblockaden bei der Patientengruppe mit Ultraschallführung (98,2% Sono vs. 83,1% NStim). Die Freigabe zur Operation erfolgte in der Gruppe Sono 15 min früher (5 min vs. 20 min; p<0,013); der Operationsbeginn war 20 min früher (25 min vs. 45 min, p<0,001). Des Weiteren waren die Anästhesiedauer signifikant kürzer (85 min vs. 120 min, p<0,001) und die Notwendigkeit der postoperativen Überwachung geringer (5,4% vs. 32,4%, p<0,001). Die Daten der Untersuchung zeigen, dass die axilläre Blockade des Plexus brachii durch die Verwendung des Ultraschalls zur Identifikation der Nerven unter qualitativen und zeitlichen Gesichtspunkten deutlich verbessert werden kann.