预防性中央区淋巴结清扫治疗甲状腺乳头状癌的利与弊

对甲状腺乳头状癌(PTC)的患者是否行预防性的中央区淋巴结清扫(pCND)是存在争议的。相比于其他恶性肿瘤而言,PTC患者有较好的整体生存率,但由于淋巴结的转移而导致局部复发也是治疗的一个难点。与颈侧区淋巴结转移不同,中央区淋巴结转移在术前评估中不易被发现,并且第1次术后如中央区的病灶复发或残留可能需再次手术治疗,但是出现手术并发症的风险将增加。由于中央区淋巴结在位置上属于甲状腺切除术的区域内,所以行pCND可以减少复发的风险及再次手术的需要,但也需要衡量患者的风险及获益。笔者将通过长期的治疗效果来讨论pCND的优势及劣势,同时也将对pCND的合理性,单或双侧pCND的指征及常规行pCND和复发再手术的比较进行讨论。分子标志物在高危患者中的应用及患者术后生存质量的研究也有所提及。     

cN0期甲状腺乳头状癌中央组淋巴结预防性清扫的研究进展

近年来甲状腺癌已经成为全世界发病率最高的内分泌肿瘤,其中甲状腺乳头状癌（PTC）是最常见的类型,约占总体甲状腺癌的90%。尽管PTC进展缓慢,预后良好,但是PTC早期易发生颈部淋巴结转移,尤其是中央组淋巴结转移（CLNM）,其转移率为21.2%~64.1%。对于术前已明确有CLNM的患者,行中央区淋巴结清扫术（CLND）已经被国内外学者所认可,但是目前对于cN0期PTC是否行预防性CLND以及手术清扫的范围尚存在争论,我国关于分化型甲状腺癌指南建议在有技术保障的前提下,对cN0期PTC患者行病灶同侧CLND,而美国甲状腺协会最新指南指出预防性CLND不能改善患者长期生存率,还有可能增加并发症的发生率。由此可见,cN0期PTC是否行预防性CLND尚存在争议。笔者从CLNM相关因素、转移模式、影像学评估以及清扫技术革新等方面进行综述。     

重视甲状腺乳头状癌治疗中Ⅵ区淋巴结清扫术的临床价值

Ⅵ区淋巴结是甲状腺乳头状癌最常见的转移部位,对cN1病人行Ⅵ区淋巴结清扫已没有异议,但对cN0病人是否常规行Ⅵ区淋巴结清扫还存在一定的争议,而现有资料表明常规进行Ⅵ区淋巴结清扫术对cN0甲状腺乳头状癌病人具有重要的临床意义。常规进行Ⅵ区淋巴结清扫术有利于彻底切除隐匿性的转移淋巴结、减少肿瘤复发和改善存活率,降低颈侧方的淋巴结转移发生率,有利于肿瘤的准确临床分期,对制定术后综合治疗和随访方案、评估术后复发危险性以及判断预后有重要价值,同时能够避免再次手术时损伤喉返神经,降低手术并发症发生率。因此,我们提倡对cN0甲状腺乳头状癌病人在根治原发灶的基础上常规进行Ⅵ区淋巴结清扫术,对解剖结构的熟悉和手术技巧的熟练是预防该手术并发症的关键。     

经口腔前庭入路腔镜甲状腺全切除术治疗cN0甲状腺乳头状癌临床研究

目的 探讨经口腔前庭入路腔镜全甲状腺切除术（TOETVA）的有效性及安全性。方法 回顾性分析2017年7月至2019年7月浙江大学医学院附属第二医院甲状腺外科收治的行全甲状腺切除术且病理学检查确诊为甲状腺乳头状癌（PTC）的110例病人的临床资料,术前影像学检查提示无淋巴结转移（cN0）。其中51例行TOETVA（经口组）,59例行开放甲状腺手术（开放组）,对比两组临床病理学指标、手术效果以及随访情况。结果 两组病人术中喉返神经信号减弱比例、中央区淋巴结清扫数目、单双侧甲状腺清扫比例、淋巴结转移阳性率、阳性淋巴结数目及术后并发症（声音嘶哑、饮水呛咳、暂时性甲状旁腺功能减退及感染）差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后随访6个月,经口组与开放组病人的Tg和PTH水平差异无统计学意义（P=0.560、0.206）,且均未发现两组有甲状腺残留及甲状腺癌复发转移征象。结论 TOETVA在有效性及安全性方面不劣于开放手术,且体表无手术瘢痕,尤其适合有美容要求的临床低危PTC病人。     

经口腔前庭入路腔镜甲状腺全切除术治疗cN0甲状腺乳头状癌临床研究

目的 探讨经口腔前庭入路腔镜全甲状腺切除术（TOETVA）的有效性及安全性。方法 回顾性分析2017年7月至2019年7月浙江大学医学院附属第二医院甲状腺外科收治的行全甲状腺切除术且病理学检查确诊为甲状腺乳头状癌（PTC）的110例病人的临床资料,术前影像学检查提示无淋巴结转移（cN0）。其中51例行TOETVA（经口组）,59例行开放甲状腺手术（开放组）,对比两组临床病理学指标、手术效果以及随访情况。结果 两组病人术中喉返神经信号减弱比例、中央区淋巴结清扫数目、单双侧甲状腺清扫比例、淋巴结转移阳性率、阳性淋巴结数目及术后并发症（声音嘶哑、饮水呛咳、暂时性甲状旁腺功能减退及感染）差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后随访6个月,经口组与开放组病人的Tg和PTH水平差异无统计学意义（P=0.560、0.206）,且均未发现两组有甲状腺残留及甲状腺癌复发转移征象。结论 TOETVA在有效性及安全性方面不劣于开放手术,且体表无手术瘢痕,尤其适合有美容要求的临床低危PTC病人。     

甲状腺乳头状癌行预防性中央区淋巴结清扫术研究进展

甲状腺乳头状癌(PTC)是最常见的甲状腺恶性肿瘤,预后良好.但颈部淋巴结转移却很常见,其中最常见的转移区域是颈部中央区(即Ⅵ区).目前对于临床可疑或确定有颈淋巴结转移者,需行治疗性中央区颈淋巴结清扫术,国内外观点基本一致,然而对于cN0 PTC患者是否应该常规行预防性中央区颈淋巴结清扫术仍存较大争议.本文就PTC行预防性中央区颈淋巴结清扫术研究进展做一综述.     

甲状腺乳头状癌射频消融治疗后再手术5例临床分析

目的 总结射频消融治疗（RFA）后甲状腺乳头状癌（PTC）病人再手术的治疗体会。方法 回顾性分析中国医科大学附属第一医院甲状腺外科2014年11月至2015年 1月收治的5例经外院RFA治疗后病理检查证实为PTC病人的临床资料。结果 单发癌3例,多发且双叶癌2例,癌直径0.4～3.0cm,平均1.76 cm。行患侧腺叶+峡部切除+患侧中央区淋巴结清扫术2例,全甲状腺切除+患侧中央区淋巴结清扫术1例,全甲状腺切除+双侧中央区淋巴结清扫1例,全甲状腺切除+双侧中央区淋巴结清扫+右侧改良型侧颈区淋巴结清扫1例。术后石蜡病理检查均证实为PTC。中央区淋巴结转移4例,其中颈侧方淋巴结转移1例。术后暂时性甲状旁腺功能低下1例,无其他并发症。结论 应规范RFA适应证。RFA治疗后诊断为PTC的病人,应积极手术治疗,由于RFA治疗后局部粘连和水肿较明显,手术应由有经验的外科医师来施行。     

中央区淋巴结清除在cN_0期甲状腺乳头状微小癌中的临床价值

目的:探讨中央区淋巴结清除术在cN0期甲状腺乳头状微小癌治疗中的价值。方法:回顾性分析2000年1月—2007年7月收治的89例cN0期甲状腺乳头状微小癌病例,按是否行中央区淋巴结清除分为2组,未行中央区淋巴结清除共40例(A组),行中央区淋巴结清除共49例(B组)。对89例患者进行长期随访,对比分析2组cN0甲状腺乳头状微小癌患者术后并发症、5年随访复发及转移情况。结果:A、B 2组术后相关并发症的发生率差异无统计学意义(P0.05)。随访5年后,2组均无死亡,无对侧淋巴结及远处转移;但同侧颈部淋巴结转移率方面A组高于B组,差异有统计学意义(P0.05)。结论:cN0期甲状腺乳头状微小癌行中央区淋巴结清除术是必要、安全的。     

选择性中央区淋巴结清扫治疗cNO甲状腺乳头状癌的临床价值

目的探讨选择性中央区淋巴结清扫术在临床颈淋巴结阴性（cN0）的甲状腺乳头状癌患者中的治疗价值。方法回顾性分析中国医科大学附属第一医院2007年1月至2011年12月期间收治的326例cN0甲状腺乳头状癌患者的临床资料,并对影响中央区淋巴结转移的相关因素进行分析。结果本组326例cN0甲状腺乳头状癌患者的中央区淋巴结转移率为35．89％（117／326）。年龄在〈45岁、肿瘤直径〉1cm及原发灶浸润包膜的cN0甲状腺乳头状癌患者的淋巴结转移率明显高于年龄≥45岁、肿瘤直径≤1cm及原发灶未浸润包膜的oN0甲状腺乳头状癌患者（年龄：46．56％比28．72％,P=0．001;肿瘤直径：44．44％比26．45％,P=0．001;包膜浸润：50．00％比33．09％,P=0．020）。进一步的多因素分析显示,年龄〈45岁和肿瘤直径〉1cm是cN0甲状腺乳头状癌中央区淋巴结转移的独立危险因素（P〈0。05）。术后6例出现暂时性喉返神经损伤,18例并发暂时性甲状旁腺功能低下,4例出现暂时性喉上神经损伤,1例并发急性喉头水肿,无永久性喉神经损伤、甲状旁腺功能低下等并发症发生。术后266例（81．60％）获得随访,随访7～67个月（平均31．2个月）,有3例发生侧颈区淋巴结转移。结论cN0甲状腺乳头状癌行选择性中央区淋巴结清扫术是必要的、安全的处理方式,建议对cN0甲状腺乳头状癌常规行患侧中央区淋巴结清扫术,特别是年龄〈45岁和肿瘤直径〉1cm的cN0甲状腺乳头状癌患者。     

cN0期甲状腺乳头状癌中央区淋巴结转移的危险因素分析

目的 探讨临床淋巴结阴性(cN0期)甲状腺乳头状癌(PTC)患者中央区淋巴结转移(CLNM)的相关危险因素.方法 回顾性分析2016年6月至2019年6月期间在徐州市中心医院普外科行甲状腺切除术和中央区淋巴结清扫术(CLND)的250例cN0期PTC患者的临床病理学资料.通过单因素分析方法和二分类logistic回归模...     

分化型甲状腺癌区域淋巴结清扫策略及争议

甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移出现早,但预后好。甲状腺切除手术和彻底合理的淋巴结清扫是公认治疗甲状腺癌的最佳选择。cN1 病人需要行颈淋巴结清扫术,但cN0 病人是否需要进行预防性中央区或颈侧区淋巴结清扫术仍有很多的争议。     

未发现淋巴结转移的甲状腺乳头状癌中央区淋巴结清扫的临床病理分析

目的探讨颈部中央区淋巴结清扫在临床上未发现淋巴结转移（cN0）甲状腺乳头状癌患者中应用的意义。方法收集1998年1月至2006年4月收治的641例cN0甲状腺乳头状癌患者的临床病理资料,统计分析中央区淋巴结的转移情况,并分析其与患者的性别、年龄、原发灶大小及数目的关系。同时对治疗5年以上的114例患者进行随访,分析颈侧区淋巴结转移和对侧甲状腺腺叶复发与初治时中央区淋巴结病理隋况的关系。结果cN0甲状腺乳头状癌患者颈部中央区淋巴结转移的阳性率为53．0％。中央区淋巴结转移与原发灶的T分期和数目有关,与患者的性别和年龄无关。随访的114例患者中12例发生同侧颈侧区淋巴结转移,其中11例患者第一次手术时中央区淋巴结的转移阳性率较高。5例对侧甲状腺腺叶再发乳头状癌,其初治时中央区淋巴结病理情况差异较大。结论cN0甲状腺乳头状癌患者应常规行中央区淋巴结清扫;中央区淋巴结病理情况与肿瘤原发灶的数目有关;中央区淋巴结转移阳性率高者易出现同侧颈侧区淋巴结转移。     

双侧甲状腺乳头状癌的临床诊治分析

目的探讨双侧甲状腺乳头状癌（PTC）的临床诊断及手术治疗的有关问题。方法回顾分析2005年1月至2010年6月收治的19例PTC患者的临床资料,总结其术前诊断、术中病理及手术治疗的特点。结果167例甲状腺癌患者中共发现PTC19例（11．4％）;术前通过超声造影和CT检查拟诊为双侧甲状腺癌仅1例（5．3％）;术中冰冻切片检查确诊为双侧乳头状癌17例（89．5％）。其中行双侧甲状腺切除术11例,行一侧腺叶切除加峡部及对侧甲状腺次全或部分切除7例,双侧甲状腺近全切除1例。同时行双侧中央区淋巴结清扫术5例,一侧中央区淋巴结清扫术7例,一侧功能性颈淋巴结清扫术1例。术后病理证实为中央区淋巴结转移共7例（36．8％）。结论双侧甲状腺乳头状癌的术前诊断较为困难,术前超声造影结合CT检查可提高甲状腺癌的诊断符合率。PTC手术时应以全甲状腺切除为主,并行双侧中央区淋巴结清扫。对明确有中央区淋巴结转移者,可同时行一侧功能性颈淋巴结清扫术。     

cN0甲状腺峡部乳头状癌中央区淋巴结转移规律及手术范围的探讨

目的:分析颈部淋巴结阴性（cN0）的峡部甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma of the isthmus,PTCI）患者中央区淋巴结转移（central lymph node metastasis,CLNM）规律及不同手术方式与术后并发症,探讨其合适的手术范围。方法:回顾性分析201...     

甲状腺乳头状癌预防性中央区淋巴结清扫可行性分析

目的 探讨预防性中央区淋巴结清扫术在临床颈淋巴结阴性(cN0)甲状腺乳头状癌治疗中的价值.方法 对82例cN0甲状腺乳头状癌行原发灶根治性切除,同时行患侧中央区淋巴结清扫术,清扫标本常规送病理检查.结果 cN0甲状腺乳头状癌患者中央区淋巴结转移率56.1%(46/82),中央区淋巴结转移与肿瘤大小(χ2=4.98,P<0.05),原发灶侵犯包膜(χ2=8.76,P<0.05)及年龄>45岁者(χ2=6.62,P<0.05)有关,82例均无永久性喉返神经损伤和永久性甲状旁腺功能低下等并发症发生.结论 cN0甲状腺乳头状癌行中央区淋巴结清扫术是必要的和安全的处理方式.     

TNM分期年龄组别cN0期甲状腺乳头状癌中央区淋巴结转移的差异分析

目的探讨TNM分期中c N0期甲状腺乳头状癌(PTC),两个年龄组别病人的患侧中央区淋巴结转移的差异。方法 cN0期PTC病人56例,根据TNM分期分成年龄45岁组(29例)和年龄≥45岁组(27例),应用"卡纳琳"标识中央区淋巴结后行患侧预防性中央区淋巴结清扫(pCND),比较两组病人患侧淋巴结阳性率。结果年龄≥45岁组病人患侧清扫淋巴结(6.19±4.28)枚,阳性淋巴结(1.26±1.91)枚,阳性率20.4%;年龄45岁组病人患侧清扫淋巴结(4.52±3.55)枚,患侧阳性淋巴结(1.14±1.60)枚,阳性率25.2%。两组患侧清扫淋巴结数、患侧阳性淋巴结数和阳性率比较,差异无统计学意义(P0.05)。结论 cN0期PTC病人TNM分期的两个年龄组别中,患侧淋巴结阳性率无明显差异,病人是否进行患侧中央区淋巴结清扫,应形成一套综合评估体系。     

cN0甲状腺微小乳头状癌右侧喉返神经后方淋巴结转移及清扫研究进展

在我国甲状腺微小乳头状癌(PTMC)约占新发甲状腺乳头状癌(PTC)的74.8%,尽管PTMC预后良好,但部分PTMC患者在早期就出现淋巴结转移甚至远处转移,其中30.7%～49.2%的cN0 PTMC患者出现中央区淋巴结转移(CLNM)。我国关于分化型甲状腺癌指南建议在有技术保障的前提下,对cN0 PTMC患者行病灶同侧中央区淋巴结清扫(CLND);而美国甲状腺协会最新指南指出预防性中央区淋巴结清扫(pCLND)不能改善患者长期生存率,还有可能增加并发症的发生率。由此可见,cN0 PTMC是否行pCLND尚存在争议。支持者认为对PTMC行pCLND可减少局部复发,病理结果可提高患者TNM分期的准确性,有利于后期为患者制定个体化的治疗方案。反对者认为是否行pCLND对PTMC患者预后没有影响,反而会增加损伤甲状旁腺和喉返神经(RLN)的风险。右侧中央区淋巴结分为RLN上方淋巴结(VIa)和RLN后方淋巴结(VIb),VIb区淋巴结位置较深,解剖空间狭窄,其特殊的解剖特点导致术前评估难以预测其转移情况,术中完整解剖该区域的淋巴及脂肪组织可能会导致RLN损伤、胸膜破裂、乳糜漏等多种并发症。然而,cN0 PTMC患者CLNM和VIb区淋巴结转移发生率达30.7%～49.2%,不容忽视。对有高危因素的cN0 PTMC患者行pCLND可避免因肿瘤复发而再次手术,再次手术不仅难度加大,而且并发症的发生率也会大大增加。因此,探讨VIb区淋巴结转移危险因素意义重大,cN0 PTMC患者VIb区淋巴结转移危险因素可能包括年龄45岁、男性、肿瘤直径0.5 cm、多灶性、肿瘤置于右侧腺体上级、侵出包膜、腺外浸润、合并结节性甲状腺肿以及VIa区淋巴结转移等。笔者对cN0 PTMC患者VIb区淋巴结转移及清扫进行综述。     

中央区淋巴结清扫在cN0期甲状腺乳头状癌中的应用

目的 观察不同临床特点cN0期甲状腺乳头状癌患者的中央区淋巴结转移情况,探讨预防性中央区淋巴结清扫术的应用指征及手术范围。方法 回顾性分析2015年3月至2016年12月期间我院收治的93例甲状腺乳头状癌患者的病历及病理资料。分析患者性别、年龄、肿瘤大小、是否为多灶癌、肿瘤是否累及被膜等因素与中央区淋巴结转移率的关系。所有病例均行甲状腺全切除或近全切除术+患侧中央区淋巴结清扫术,并将患侧中央区标本送冰冻及石蜡病理检查,后再行对侧中央区淋巴结清扫术。观察中央区淋巴结转移情况及患侧中央区淋巴结冰冻与石蜡病理检查符合情况。结果 本组病例男性18例,女性75例;平均年龄41±13.9岁。T165例,T218例,T310例,T40例;单侧多灶癌8例;肿瘤突破甲状腺包膜9例。本组中央区淋巴结转移率为46.2%（43/93）,18.2%（17/93）为双侧中央区淋巴结转移。性别、肿瘤位置、年龄、肿瘤直径、T分期等因素与CLN转移差异无统计学意义。患侧中央区淋巴结冰冻病理检查的敏感性、特异性、准确性分别为86.0%、100%、93.5%。结论 对cN0期甲状腺乳头状癌应常规行患侧中央区淋巴结清扫术;术中冰冻检查能准确预测患侧中央区淋巴结转移状态;术中应常规行冰冻切片检查,如患侧中央区淋巴结转移时,建议行双侧中央区淋巴结清扫术。     

纳米碳在cNO期甲状腺乳头状癌中央区淋巴结清扫手术中的应用

目的研究纳米碳混悬液示踪技术在cN0期甲状腺乳头状癌中央区淋巴结清扫手术中的应用价值。方法将2012年5～10月期间在笔者所在医院科室治疗的68例cN0期甲状腺乳头状癌患者随机分为2组：未使用纳米碳淋巴示踪剂（对照组）32例,使用纳米碳淋巴示踪剂（示踪组）36例,均行甲状腺全切除术、患侧和（或）对侧中央区（Ⅵ区）淋巴结清扫术。比较2组患者的淋巴结清扫数、淋巴结转移情况以及手术相关指标（手术时间、术中出血量、术后引流时间和住院时间）。结果对照组和示踪组分别清扫中央区淋巴结205枚和324枚。其中,对照组手术清扫中央区淋巴结（6．41±1．56）枚／例,示踪组为（8．99±2．24）枚／例,多于对照组（P〈0．001）。对照组的中央区淋巴结转移率为40．6％（13／32）,与示踪组（47．2％,17／36）相比差异无统计学意义（P=0．762）,但示踪组喉返神经内侧区的淋巴结转移率（38．9％,14／36）高于对照组（12．5％,4／32）,P=0．029。2组患者的手术时间、术中出血量、术后引流时间、住院时间、术后切口出血发生率、一过性低血钙发生率及喉上神经损伤发生率比较差异均无统计学意义（P〉0．05）。2组患者术后均随访6个月,均无术后肿瘤复发、转移及死亡发生。结论纳米碳淋巴示踪技术可明显提高cN0期甲状腺乳头状癌患者中央区淋巴结的清扫数目,能比较准确地反映淋巴结的转移情况,从而对肿瘤进行准确的分期,以指导术后治疗,同时不增加（或延长）术中出血量、手术时间、术后住院时间及手术并发症发生率。     

cN0甲状腺乳头状癌行中央区颈淋巴结清扫术的临床研究

目的探讨中央区颈淋巴结清扫术对cN0甲状腺乳头状癌患者的意义。方法对解放军总医院2010年12月至2012年7月期间128例行中央区颈淋巴结清扫术的cN0甲状腺乳头状癌患者的临床资料进行回顾性分析。结果cN0甲状腺乳头状癌患者中央区颈淋巴结转移率为35．94％（46／128）。年龄〈45岁、原发病灶直径〉1cm、包膜或腺外侵犯的cN0甲状腺乳头状癌患者中央区颈淋巴结转移率均明显高于年龄≥45岁、原发病灶直径≤1cm、无包膜或腺外侵犯者（P〈0．05）。术后22例（17．19％）患者出现暂时性甲状旁腺功能低下,3例（2．34％）患者出现暂时性喉返神经损伤,无永久性喉返神经损伤及永久性甲状旁腺功能低下发生。术后随访14～32个月（平均23．4个月）,2例患者出现颈侧区淋巴结转移。结论中央区颈淋巴结清扫术对cN0甲状腺乳头状癌患者是一种必要、安全且有效的术式,且应由经验丰富的专科医生来实施。