腹腔镜肝切除术中肝静脉入路及显露过程中的意外及处理

随着腹腔镜技术的发展,腹腔镜肝切除术已经广泛应用于肝脏手术,其安全性及有效性与开放手术相当,甚至优于开放手术。腹腔镜下循肝静脉解剖性肝切除是以肝静脉为切肝平面的解剖性肝切除,在保证切缘的前提下,尽最大程度保留具有正常功能的肝组织,减少了无血供无效肝组织的残留,降低了术后肿瘤复发及并发症发生率。循肝静脉入路肝切除是目前确定肝内切除平面、实现解剖性肝切除的最佳方法之一。寻找并依循标志性肝静脉走行并判断和修正断面平面对解剖性肝切除至关重要。腹腔镜下循肝静脉操作最大难点在于肝静脉解剖和显露、术中出血控制和处理。循肝静脉腹腔镜解剖性肝切除对于手术视野、操作空间及解剖的显露要求较高,因此,合适的切肝入路对于完成循肝静脉腹腔镜肝切除具有重要意义,目前使用较多的入路为前入路、头侧入路和背侧入路,术者须根据自身操作习惯及不同的肝段切除选择不同的入路方式。肝静脉壁软薄、分支多、易撕裂、回血量大、暴露难度大等因素使得在肝切除过程中易损伤肝静脉。出血和气体栓塞是肝静脉损伤引发的两大并发症。术中出血在肝切除术中难以避免,重在预防,一旦发生出血或气体栓塞,须冷静评估并及时处理,才能更安全地开展腹腔镜肝切除。     

解剖性肝切除的沿革

正在现代精准外科理念的倡导下,解剖性肝切除在肝脏外科发展中的作用愈加重要,其关键在于切肝平面的确定。目标肝段入肝血流阻断、超声定位下门静脉穿刺染色、经肝静脉导向等方法有助于确定切肝平面。解剖性肝切除在切除病灶的同时,一并清除经门静脉播散的肝内微转移灶,减少术后复发,是原发性肝癌的优选术式。     

循肝中静脉的解剖性半肝切除：附58例报告

目的：探讨偱肝中静脉行解剖性半肝切除的临床疗效。方法：回顾性分析2010年3月—2011年12月58例行半肝切除患者的临床资料。患者术中均暴露肝中静脉全程,然后按其走行确定切肝平面,行解剖性左或右半肝切除。结果：全组平均手术时间5.78（4.5~13）h,平均失血量238.3（100~2 000）mL,术后无膈下脓肿、胆瘘、出血等并发症,患者平均住院时间12.5（9~25）d。结论：循肝中静脉的切肝平面是解剖性半肝切除合理、正确的选择。     

循纤维化边界行解剖性肝切除在肝胆管结石并肝萎缩肥大征治疗中的应用

目的:探讨循肝纤维化边界行解剖性肝切除在肝胆管结石并肝萎缩肥大征治疗中的应用价值。方法:回顾性分析2011年1月至2019年12月湖南省人民医院肝胆外科循肝纤维化边界行解剖性肝切除治疗的167例肝胆管结石并肝萎缩肥大征患者的临床资料。结果:本组患者均在肝纤维化边界引导下成功进行解剖性肝切除,配合术中胆道镜取石,平均历时...     

解剖性与非解剖性肝切除术的选择

正周俭,徐泱(复旦大学附属中山医院肝肿瘤外科)在现代"精准外科"的理念下,解剖性肝切除日益受到推崇,其定义是完整切除解剖上相对独立的肝段、亚段或联合肝段的切肝技术。相对于非解剖性肝切除术,解剖性肝切除在切除病灶的同时,一并切除了相应门静脉分支流域的肝段,理论上可以降低肿瘤随门静脉血流在荷瘤肝段播散转移的风险,并可减少术后并发症的发生。但是否精准肝外科必须行解剖性肝切除,非解剖性肝切除就一定是不"精     

腹腔镜解剖性肝切除手术切面确定原则

精确确定手术切面是规范实施腹腔镜解剖性肝切除的技术难点。与开腹手术相比，腹腔镜肝切除由于缺乏开放手术的触感、操作空间限制等原因，在如何确定解剖性肝切除的手术切面方面，有其特殊性。本文就腹腔镜解剖性肝切除确定手术切面的常用的方法，进行小结。目前主要方法有：(1)循肝脏表面解剖标志；(2)循肝静脉路径；(3)预先控制目标肝段肝蒂，循缺血界面；(4)目标肝段门静脉穿刺染色。这些方法各有优缺点，适用于不同的肝段切除。临床实践应根据实际情况，综合应用。     

循肝静脉入路腹腔镜肝切除术59例临床分析

目的 分析循肝静脉入路腹腔镜下肝切除术的安全性与临床效果。方法 回顾性分析2019年7月至2020年12月苏州大学附属第三医院肝胆胰外科59例循肝静脉入路腹腔镜肝切除术患者的临床资料。结果 本组35例行鞘内阻断,24例行鞘外阻断,其中51例联合Pringle阻断（15+5）min,最多阻断5次,累计75 min,22例解剖第二肝门联合肝静脉预阻断。手术时间为（155.8±71.3）min,术中出血50~600 mL,术中输血2例,无中转开腹病例。术中肝静脉修补5例,发生CO₂栓塞4例。术后胆漏4例,胸腹水7例,经保守治疗治愈,无出血、肝衰病例,无再次手术或死亡病例,术后住院时间为（7.9±5.4）d。结论 循肝静脉入路腹腔镜下肝切除技术安全可行,术中准确定位、暴露肝静脉走行是为关键,断肝过程应避免肝静脉损伤和气体栓塞。     

肝叶切除治疗肝胆管狭窄及结石

肝胆管结石及高位胆管狭窄的治疗仍为当前胆道外科难题。本文总结我院320例肝叶切除术(右肝切除34例,左肝切除286例)的经验,全组手术死亡率1.8%,术后发生感染并发症39例次。270例获1～13年随访,远期疗效优良者84.6%。文中讨论了肝胆管狭窄及结石的常用治疗方法,主张局限于一侧或一叶的肝胆管狭窄及结石,尤以左侧肝胆管狭窄及结石伴肝实质损害者,施行左肝切除术远比左肝管Ⅰ～Ⅲ级分支广泛切开及内引流术易行,切除病灶彻底,术后疗效佳。文中亦讨论了手术适应证及手术的要点。     

肝部分切除治疗肝胆管结石

目的探讨用肝切除术治疗肝胆管结石的价值。方法运用我所肝胆管结石数据库,回顾性分析近30年间采用外科治疗的肝胆管结石患者共1527例的临床资料,对结石的分布、手术方式、术后残留结石等进行讨论。结果肝部分切除数量及所占所有外科治疗的比率明显呈增多趋势,并向左半肝切除、右半肝切除、双侧肝部分切除及3段以上（含3段）肝部分切除等复杂术式发展。肝部分切除者比非肝部分切除者残石率更低,而其中3段以上（含3段）的肝切除残石率更低。术中胆道镜与超声的联合应用可以显著降低结石残留率。结论肝部分切除术是治疗肝胆管结石最有效的手段。     

肝内胆管结石的外科诊断与治疗

目的 总结肝胆管结石诊治的临床经验。方法 回顾性分析78例肝胆管结石的定位诊断、术式选择和治疗结果。结果 术前检查与术中所见符合率B超为80．8％，CT为87．5％，B超联合CT为93．8％；局限于左肝管或右肝管结石行相应肝段／叶切除治愈率96．4％；双侧肝胆管结石行-侧肝段／叶切除 高位肝胆管切开取石 术后胆道镜取石治愈率达72．7％。结论 ①B超联合CT在肝胆管结石的术前定位诊断中优于单-B超或CT检查。②以切除含病灶的肝段／叶为基本的方案是治疗肝胆管结石的有效手段。③肝段／叶切除 术后胆道镜取石能提高双侧肝胆管结石的治愈率。     

肝叶切除治疗肝内胆管结石68例

肝内胆管结石（intrahepatic cholelithiasis,IHL）是指肝管分叉部位以上的肝胆管结石,发病率较高,易结石残留及复发,是外科治疗的重点和难点。肝内胆管结石往往沿病变胆管树呈区域性或节段性分布,肝叶切除能最大限度地清除含结石、胆管狭窄及扩张的病灶,是治疗肝内胆管结石最有效的方法。     

循肝静脉途径是否为解剖性肝切除的标准

正曹君,陈亚进(中山大学孙逸仙纪念医院肝胆外科)讨论"循肝静脉途径是否为解剖性肝切除的标准"首先应明确解剖性肝切除的定义。Makuuchi提出解剖性肝切除理念时,将其定义为以目标肝段主肝蒂的离断和主肝静脉的显露为标准的肝段切除,实现的方法为目标肝段肝蒂穿刺美蓝染色制定肝切面。但事实证明肝蒂穿刺美蓝染色技术存在固有不足:染色剂的弥散和交通支存在等因素导致在实际操作中染色界面并不能精确地显现肝段分隔界     

肝癌肝切除手术方式的理论基础及临床价值

治愈性肝切除治疗肝癌的主要目的是切除有足够切缘的肿瘤,同时亦保留足够的余肝体积和功能以支持病人快速康复。近年来,肝脏外科发展迅速,新的切肝技术涌现。概括而言,肝切除手术仅有5个操作步骤,即：（1）分离韧带和游离肝脏。（2）阻断第一肝门的有关分支,即阻断有关切除肝脏部分的入肝血流及胆管。（3）阻断第三肝门的肝短静脉。（4）阻断第二肝门的有关肝静脉。（3）+（4）等同于阻断有关切除肝脏部分的出肝血流。（5）离断肝实质。此外,在关腹前须彻底止血清洗。不同肝切除方法以不同的顺序联合上述5个步骤。部分肝切除可分为解剖性与非解剖性肝切除。理论上,解剖性肝切除比非解剖性肝切除的优点多。因此,非解剖性肝切除只应施行在肿瘤位于数个肝段的交界处,或肿瘤较小并且位于肝脏周边的病人。解剖性肝切除是基于肝内解剖,将肝脏分为两个半肝,4个肝区（或扇区）和8个肝段。解剖性肝切除是根据肝内解剖平面进行,故出血较少且余肝功能较好。手术可在术前或术中计划,而且手术可遵循肿瘤学的原则进行。解剖性肝切除可采取以下方法进行：（1）基于肝脏表面解剖学标志和使用术中超声引导。（2）首先控制Glisson肝蒂供应准备切除的肝段。（3）术中超声引导穿刺供应将要切除肝段的门静脉分支,并注入染料。（4）使用球囊导管通过肠系膜上静脉的属支进行性阻断门静脉或注入染料。最新的三维可视化技术在肝脏领域的应用,使解剖性肝切除手术在术前可进行更好地规划。     

腹腔镜下鞘外解剖性肝切除结合ICG荧光反染在肝胆管结石治疗中的应用（附视频）

背景与目的 肝胆管结石是常见的消化系统疾病之一,容易导致肝硬化、胆道感染、积脓,甚至引起胆管癌。肝切除是彻底治疗肝胆管结石的主要手段,近年来随着技术的进步,腹腔镜手术因在近期手术效果方面的优越性,逐步取代了开腹手术。但是,相比于肝胆管肿瘤而言,肝胆管结石造成的炎症水肿和粘连使手术更加困难,因此寻找简便可靠的手术方法是有必要的。近来随着对肝脏解剖的再认识,腹腔镜下鞘外解剖性肝切除在肝脏肿瘤中得到广泛应用,且有报道证实结合吲哚菁绿（ICG）荧光反染技术可使手术更加高效和精准,但是在肝胆管结石中的应用鲜有报道。在本文中,笔者总结和归纳近期实施腹腔镜下鞘外解剖性肝切除结合ICG荧光反染在肝胆管结石治疗中的应用体会。方法 回顾性分析中南大学湘雅医院胆道外科2022年2月—2023年4月收治的7例肝胆管结石患者的临床资料,根据患者病史、临床体征和术前影像学资料,患者均有肝切除的指征,其中6例行左半肝切除,1例行右肝后叶切除术。术中应用荧光腹腔镜,在低中心静脉压和全肝入肝血流阻断下,充分利用肝脏表面的解剖标志（Arantius板、脐板、胆囊板、尾状突的Glisson蒂）和Laennec膜解剖出目的肝蒂,将其阻断后再向外周静脉注射ICG,使肝脏表面显示出缺血/切除标记线,术中再结合肝静脉的显露,使解剖性肝切除的实施得以完成。部分患者需要行胆道切开及术中胆道镜取石,提高结石清除率。结果 7例患者均顺利完成肝切除手术,术后解剖标本,检查确认切除肝脏的肝胆管结石情况。5例患者切除肝脏后行胆总管切开取石及术中胆道镜探查。术中出血量100~600 mL,平均（314.3±211.6）mL,无严重并发症（Clavien-Dindo分级Ⅲ~Ⅳ级）发生,除1例患者因术后胆汁漏、伤口感染住院24 d外,其余患者术后住院时间7~9 d,平均（8.5±0.8）d。术后通过腹部B超和T管造影或者MRCP检查,6例患者的结石清除干净,1例患者行1次术后胆道镜后将结石清除干净。病检回报均示肝胆管结石及胆管炎,未见癌变。结论 腹腔镜下鞘外解剖性肝切除结合ICG荧光反染技术在肝胆管结石患者中的应用是安全和可行的。其有效性和优越性还有待扩大样本量、丰富临床数据的对照研究来进一步验证。     

腹腔镜左肝叶切除治疗肝胆管结石

目的 探讨胆道镜联合腹腔镜左肝叶切除治疗肝胆管结石的可行性及临床疗效.方法 选择肝胆管结石患者49例,全麻下行腹腔镜左肝外叶切除、左肝内叶切除、左半肝切除,联合胆道镜胆管探查取石.结果 29例患者在完全腹腔镜下行解剖性左肝外叶切除(ⅡⅢ段),2例行左肝内叶切除(Ⅳ段),18例行左半肝切除(ⅡⅢⅣ段).所有患者均联合胆道镜胆管探查和取石,11例联合腹腔镜胆囊切除(LC).平均手术时间为226 min,联合LC者平均手术时间为243 min.术中平均出血378 ml.术后未发生胆漏和出血等并发症.术后1～3 d肛门排气,胃肠功能恢复、进食,7～12d 痊愈出院.患者术后复查MRI、MRCP未发现结石残留.随访47例,平均16个月,患者恢复良好,未发现结石再发.结论 胆道镜联合腹腔镜左肝切除治疗肝胆管结石具有创伤小、恢复快、治疗彻底、临床疗效好等优点,是一种安全、有效、微创、可行的新手术方式.     

肝切除在肝胆管结石治疗中的作用及地位

肝胆管结石是指发生于左右肝管汇合之上的肝内胆管结石,可累及肝脏某一个或多个相邻肝段、肝叶、甚至全肝,通常合并存在胆管狭窄、汇合异常或胆管囊状扩张,是一种治疗困难的良性疾病,尤其是对一些复杂的肝胆管结石者。虽然高位胆管切开取石已被广泛应用于肝胆管结石的治疗,但往往难以取净结石,且术后结石复发率高。规则性肝段、肝叶切除有助于取净结石、同时一并去除病变的胆管及肝组织,具有结石残留率低、复发率低的突出优势,提高手术治疗效果。因此,肝切除是肝胆管结石最为彻底的治疗方式,对有适应证的病人应积极采用规则性肝段、肝叶切除术。     

交替半肝入肝血流阻断解剖性肝中叶切除

目的：探讨交替半肝入肝血流阻断解剖性肝中叶切除的技术方法和优势。
　　方法：分别选取肝左内叶肿瘤、右前叶肿瘤及左内叶和右前叶均受肿瘤累及的患者各1例,术前运用肝功能、肝脏储备功能、肝脏血管情况及预留肝脏体积等综合评估进行手术规划。运用Glisson蒂解剖技术分别解剖出相应肝段的Glisson蒂,确定出明确的切除平面后,分别实施交替半肝入肝血流阻断,解剖性左内叶切除、右前叶切除及左内叶和右前叶的联合切除。
　　结果：3例患者均顺利完成交替半肝入肝血流阻断解剖性肝中叶切除。患者1、患者2、患者3手术时间分别为240、320、380min,术中出血量分别约250、450、1000mL,3例患者术后均顺利恢复, AFP在均术后2个月内降至正常,复查肝脏B超和CT未见肿瘤复发。
　　结论：交替半肝入肝血流阻断解剖性肝中叶切除能够获得清晰的切除平面,有效的减少术中出血,减轻肝脏缺血再灌注损伤。     

肝切除治疗肝内胆管结石疗效分析

目的 探讨肝内胆管结石外科治疗的方法及效果。方法 回顾分析1995年至2000年10月采用肝切除治疗肝内胆管结石44例。结果 肝内结石以左肝较多见,共40例占90．9％。肝切除以左外叶为主,术后残余结石13例占29．5％,复发结石1例,复发率2．3％。结论 肝段肝切除的联合手术能有效降低术后的残石发生、症状复发和再手术率,是当前治疗肝胆管结石并狭窄的首选术式。     

肝内胆管结石并胆管狭窄的外科治疗

目的 为探讨肝内胆管结石并胆管狭窄的外科治疗。方法 从１９９１年６月至１９９７年１２月,对２４例肝内胆管结石并狭窄的患者行肝胆管切开取石,其中１０例加行硬性经皮胆钳术中取石;左外叶及左半肝切除１２例所有病人均行肝胆管空肠大口吻合术。结果 ２４例病人均行随访,优良效果９６．０％。结论 肝叶、肝段切除联合肝胆管空肠大口吻合是肝内胆管结石并胆管狭窄的最佳治疗方法选择。     

肝癌肝切除断肝技术的优化应用

解剖性肝切除是治疗肝细胞癌的合理术式,肝脏离断方式是关系到肝脏手术成败的关键技术。肝脏的切除线和切割平面应选择在肝段、肝叶之间的乏血管区;入肝血流控制是常用的减少出血的方法;超声刀、Endo-GIA、超声吸引装置（CUSA）等能量外科器械的使用有助于减少术中出血,缩短手术时间,但其各有优缺点。术者应采用最熟练的断肝方法,选择合适的能量外科器械辅助手术,是保证肝脏离断顺利、手术成功的关键。