经房间隔穿刺左心室心内膜起搏心脏再同步治疗的现状及问题

心脏再同步治疗(CRT)已成为合并心室内阻滞的中重度慢性心力衰竭患者的重要治疗方式,可显著改善心力衰竭症状,提高患者生活质量,减少心力衰竭相关住院次数,降低死亡率.目前标准的CRT是把左心室导线植入到心脏静脉分支中,从心外膜起搏左心室,因受心脏静脉解剖限制,有左心室起搏部位不理想、进入心脏静脉不成功、左心室导线脱位、起搏阈值高、膈神经刺激等问题,显著影响CRT疗效.外科小切口开胸植入左心室心外膜导线是目前常常选择的备选治疗方案,但外科手术创伤大,还有麻醉风险.近年提出一种新的左心室导线植入策略:经穿刺房间隔途径植入左心室导线心内膜起搏.本文就经房间隔穿刺左心室心内膜起搏CRT的优势和缺陷进行分析和综述.     

经腋静脉途径置入心脏电极导线的临床研究

目的探讨经皮腋静脉穿刺置入冠状窦电极或心内膜电极导线的可行性与安全性。方法入选216例具有电生理检查指征、起搏器和ICD置入指征的患者,按简单随机法分为实验组与对照组,分别经腋静脉途径和经锁骨下静脉途径置入冠状窦电极或心内膜电极导线。比较两种途径置入冠状窦电极或心内膜电极导线的穿刺成功率和并发症。结果实验组与对照组穿刺成功率分别为97.3%(109/112)和95.2%(99/104);两组并发症发生率分别为9.8%(11/112)和8.7%(9/104),两组患者穿刺成功率和并发症发生率均无统计学差异(P均0.05)。其中,对照组发生气胸3例,实验组无一例发生气胸(P0.05)。结论经腋静脉途径置入冠状窦电极或心内膜电极导线安全可行。     

心脏再同步化治疗心室起搏电极导管参数的12个月随访

<正>心脏再同步化治疗(CRT)通过分别植入右心室心内膜起搏电极导管和左心室起搏电极导管(通常经冠状静脉窦植入)实现双心室起搏,可降低合并心室内/间电-机械失同步的慢性心力衰竭患者死亡率、再住院率,改善其症状和生存质量[1-3]。本文观察植入CRT患者的左心室心外膜起搏电极导管12个月随访参数变化,并与右心室心尖部心内膜起搏电极导管进行比较。1对象与方法1.1对象入选2010-12-2013-04在贵州省人民医院心     

开胸放置心外膜电极导线四例随访

报道4例经静脉途径植入电极导线失败的患者进行外科植入心外膜电极,3例心力衰竭病人因心脏冠状静脉解剖结构问题不能经心脏静脉途径植入左室电极,1例先天性心脏病术后完全性房室传导阻滞病人因多次更换起搏器,上腔静脉完全闭塞无法植入右室电极导线。4例均在全麻下成功经开胸手术植入心室心外膜电极导线,术后随访起搏感知参数正常。第1例左室心外膜电极导线于术后3年断裂,第2例术后7个月死亡,改进肋间隙处电极导线固定方法后,第3、4例分别随访29和12个月,均未发生电极断裂的并发症。     

应用轨道法植入左室心内膜电极行心脏再同步化治疗

目的总结心力衰竭(简称心衰)患者行轨道法植入心脏再同步化治疗(CRT)或CRT除颤器(CRT-D)左室心内膜电极方法及疗效。方法选取本院因无法行冠状静脉窦植入CRT/CRT-D左室心外膜电极的心衰患者6例,通过穿刺房间隔先后建立股静脉-房间隔-股动脉轨道和股动脉-房间隔-锁骨下静脉轨道,完成左室心内膜电极植入术,并比较手术前后心脏超声、心电图及心功能指标。结果 6例患者均成功通过轨道法植入CRT/CRT-D左室心内膜电极,术后1周随访QRS时限较前明显缩窄[(140.83±10.52)ms vs(166.83±13.60)ms,P<0.05],射血分数较前明显增加[(0.37±0.05)vs(0.27±0.04),P<0.05],心功能NYHA分级较前升高1～2级,患者心慌、胸闷等临床症状明显改善;术后1例发生左室电极穿孔,床边心脏超声示心包少量积液,予以左室电极重置后好转,其余无明显并发症。结论轨道法植入CRT/CRT-D左室心内膜电极安全、有效,是部分无法通过冠状窦植入心外膜电极的重要辅助术式。     

心脏再同步化治疗中经胸心外膜起搏导线的植入技术

目的探讨经胸心外膜左心室导线植入在慢性充血性心力衰竭心脏再同步化治疗中的意义。方法对1例经静脉植入左心室导线因冠状静脉窦开口畸形而放弃的患者行经胸植入左心室心外膜导线植入。结果右心房、右心室心内膜起搏导线植入及两根心外膜起搏导线缝合均顺利,术后未出现严重并发症。术后2周后临床症状逐渐改善,NYHA心功能分级从术前Ⅲ、Ⅳ级提高至Ⅱ级,LVEDD从72mm减至66mm,优化程控起搏器后超声心动图描记术检查室间隔基底部与左心室侧壁间失同步性改善,第3天心外膜起搏导线阈值从术中的2.0V降为0.5V且稳定。已随访12周临床症状、心功能改善,组织多普勒显像示左心室内恢复同步化。结论心脏再同步化治疗经胸心外膜左心室导线植入是安全、可行的,特别是对经静脉途径失败的患者,是可选择的方法之一;术中左心室导线的定位及术后的综合处理十分重要。     

经左心室心内膜起搏行心脏再同步治疗心力衰竭的研究现状与展望

心脏再同步治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)显著改善心室不同步心力衰竭(心衰)患者的临床预后[1]。通过常规途径,经冠状静脉窦植入左心室电极存在10%的失败率,且30%左右患者发生CRT无应答[2]。最近的基础和临床研究显示,通过左心室心内膜起搏行CRT是一种有效、可行的冠状窦起搏替代方法。本文对经左心室心内膜起搏行CRT的技术路径、优势和限制因素以及今后可能的发展前景作一综述。     

心外膜电极在心脏永久起搏中的应用

目的评估心外膜电极放置的可行性及安全性。方法对14例因不适合植入心内膜电极的患者放置心外膜电极,分析心外膜电极的外科手术植入情况、术后随访患者病情以及起搏参数变化。结果 14例共植入18根心外膜电极,其中右房电极4根,右室电极10根,左室电极4根。心脏手术者经胸部正中切口路径10例,采用左侧第4～5肋间切口路径4例。手术均顺利完成。术后平均随访12.5个月,1例CRT患者死于心力衰竭。所有患者无电极断裂及手术伤口感染发生;起搏阈值、感知参数及电极阻抗均正常。结论植入心外膜电极是可行且安全的。     

心力衰竭再同步治疗中小切口心外膜左心室电极置入的补救技术

目的 探讨小切口心外膜左心室电极置入行心脏再同步化治疗.方法 6例心力衰竭患者拟行心脏再同步化治疗,冠状窦途径失败后采用小切口心外膜置入左心室电极,同时经静脉置入右心房、右心室电极.术后随访1年,评价心功能和左心室电极参数.结果 经小切口心外膜途径,所有患者均成功将左心室电极置入到理想部位.无术中并发症,无住院期间死亡,无膈肌刺激征.术中,左心室起搏阈值为(1.2±0.5)V;术后12个月,左心室起搏阈值为(1.1±0.4)V.12个月随访时,6 min步行[(327±77)m比(267±68)m,P=0.001]明显增加,纽约心功能分级明显改善,左室射血分数明显增加[(26.1±6.0)%比(38.2±4.7)%,P:0.004],左心室舒张末期内径明显减少[(72.2±6.8)mnl比(84.1±7.2)mm,P=0.001].结论 小切口心外膜置入左心室电极安全、有效,可以作为经冠状窦途径置人失败患者的替代治疗.     

经房间隔途径植入心脏再同步化治疗左心室心内膜电极1例并文献复习

<正>心脏再同步化治疗(CRT)通过双心室起搏恢复心室电-机械同步性,是治疗心力衰竭合并心室失同步的有效手段。目前常规经冠状窦将左心室起搏电极置于冠状静脉属支(侧支或后支等),进行左心室心外膜起搏。本文报告1例经房间隔穿刺植入左心室心内膜起搏电极完成CRT的病例,并结合文献进行复习。1病例资料患者男,59岁,因"反复胸闷3年余,加重1个月余"入院。既往吸烟30余年(10支/d),已戒烟2年。     

三维标测指导下经房间隔动静脉轨道法植入左心室心内膜电极的应用

目的:探讨三维标测指导下经房间隔动静脉轨道法植入左心室心内膜电极技术的可行性及疗效。方法:对2例因冠状静脉畸形或无良好的心外膜靶血管,而无法行常规心脏再同步化治疗(CRT)植入的扩张型心肌病患者,在三维心内膜标测指导下找出左心室最晚激动点,采用房间隔穿刺方法,建立左锁骨下静脉-左心室-股动脉轨道,植入左心室心内膜电极。结果:2例患者术后1月临床症状均逐渐改善,纽约心脏协会(NYHA)心功能分级从术前Ⅳ级改善至Ⅱ级;6分钟步行试验距离由术前的112 m、145 m提高至术后的860 m、530 m;左心室射血分数(LVEF)由术前的26%、20%提高至术后的35%、28%;二尖瓣反流束最大面积由术前的10.6 cm~2、6.4 cm~2降至术后7.4 cm2、5.5 cm~2。优化程控起搏器后,QRS波宽度分别由术前的150 ms、174 ms,降至116 ms、110 ms。结论:三维心内膜标测指导下经房间隔动静脉轨道法植入左心室心内膜电极技术可行,且可以减少电极植入的盲目性,提高术后应答。     

经腋静脉和锁骨下静脉途径植入或拔除心内膜电极的对比研究

目的 探讨经皮腋静脉穿刺植入与拔除心内膜电极导线的可行性与安全性.方法 538例具有起搏器或植入式心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator,ICD）植入指征的患者分为实验组与对照组,分别经腋静脉途径和经锁骨下静脉途径植入心内膜电极导线.对比分析两种途径植入心内膜电极导线的穿刺成功率和并发症.对同期入院因起搏器囊袋感染拔除心内膜电极导线的47例患者和81例起搏器升级患者的手术情况进行回顾分析,对比不同植入途径心内膜电极导线拔除成功率和增加心内膜电极导线的成功率.结果 实验组与对照组穿刺成功率及并发症发生率比较,差异无统计学意义[98.5％（268/272） vs.98.9％（263/266）,P＞0.05; 13.2％（36/272） vs.13.9％ （37/266）,P＞0.05].其中,对照组发生锁骨下静脉挤压综合征1例,气胸5例,实验组无一例发生气胸和锁骨下静脉挤压综合征.经腋静脉途径植入心内膜电极导线的拔除成功率及新增电极导线的植入成功率均高于经锁骨下静脉途径,差异有统计学意义[94.4％（17/18）vs.86.2％（25/29）,P＜0.05;97.2％（35/36）vs.88.9％（40/45）,P＜0.05].结论 经腋静脉途径植入心内膜电极导线安全可行,并为可能的电极导线拔除和起搏器升级增加心内膜电极导线预留更大的解剖空间,值得在临床推广应用.     

微创胸腔镜心外膜电极技术和冠状静脉窦电极技术进行心脏再同步治疗的比较研究

目的 探讨微创胸腔镜心外膜电极导线技术和冠状静脉窦电极导线技术完成心脏再同步治疗(CRT)的效果.方法 回顾性总结北京安贞医院2007年4月至2009年6月的28例进行CRT治疗的心肌病心力衰竭的病例资料.治疗前所有患者均经心电图和超声心动图明确诊断心力衰竭伴心脏不同步.所有患者右心房和右心室电极导线均在X线引导下植入,左心室电极导线植入中,10例采用微创胸腔镜心外膜电极导线技术(组1),其中有3例因为冠状静脉窦电极无法植入而转入外科.18例采用冠状静脉窦电极导线技术(组2).组1患者在术中经食管超声心动图监测下测试左心室侧壁不同位置,寻找同步效果最理想的位置,并使用无损伤缝线固定左心室心外膜电极.围术期和随访5～24个月监测心脏结构、功能和同步效果.结果 所有患者术中电极导线放置顺利.组1患者术后顺利拔除气管插管,除1例发生肺炎外无明显并发症.2组患者术后均临床症状改善顺利出院.随访结果显示:组1左心室最大收缩延迟时间由术前(390.7±42.1)ms缩短为(135.7±37.2)ms,左心室不同步指数(Ts-SD)由术前的(143.7±30.1)ms降为(50.3±22.3)ms,心室间机械延迟(IVMD)由术前(57.7±24.9)ms降为(27.0±10.8)ms.左心室射血分数(LVEF)由术前0.320±0.007升到0.400±0.006,左心室舒张末内径(LVEDD)由术前(71.3±12.8)mm降低为(62.3±6.5)mm.组2结果显示:左心室最大收缩延迟时间由术前(396.7±36.1)ms缩短为(293.7±119.2)ms,Ts-SD由术前的(147.7±22.1)ms降为(96.3±34.3)ms,IVMD由术前(59.7±35.9)ms降为(27.0±25.8)ms.LVEF由术前0.281±0.077升到0.330±0.076,LVEDD由术前(71.3±9.8)mm降为(67.3±9.5)mm.其中组1在改善左心室最大收缩延迟时间和Ts-SD方面优于组2,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 两种同步治疗技术均可以获得较好的心力衰竭治疗效果,其中微创胸腔镜心外膜电极技术完成心力衰竭CRT治疗对于非严重心功能不良者安全可行,而且由于心外膜电极导线在左心室侧后壁位置的良好选择性,使其可以更好地纠正左心室内部的不同步运动.     

左心室心内膜起搏

传统的心脏再同步化治疗(CRT)通过心外膜起搏左心室,在优化的室间间期下,与右心室心内膜导线共同实现双心室起搏,逐步改善慢性心力衰竭(心衰)患者的心脏同步性和心功能,降低心衰住院率和全因死亡率。但左心室心外膜起搏受冠状静脉解剖的影响,导线相关并发症相对较多,影响了CRT疗效。左心室心内膜起搏可以避免血管条件的限制,实现更佳的再同步、减少导线相关并发症,因而成为现阶段的研究热点。     

冠状动脉介入技术在经静脉左室电极植入中的应用价值

目的探讨冠状动脉介入(PCI)技术在心脏再同步化治疗(CRT)左室电极导线植入术中的应用技巧和价值。方法心力衰竭拟行CRT植入患者178例,观察术中经冠状静脉途径植入左室电极导线的成功率、PCI技术应用情况、靶静脉选择及参数测定情况及随访结果。结果①CRT植入成功率97.75%(174/178),4例手术失败;经冠状静脉左室起搏电极导线植入成功率98.28%(171/174),3例行开胸心外膜电极植入。②左室起搏电极植入左室后静脉2例,心侧静脉89例,侧后静脉54例,心中静脉侧分支23例,心大静脉3例。③86例次使用了PCI技术(50.29%),其中10例(5.85%)应用鞘中鞘技术指引导丝到达靶静脉,双导丝技术38例(22.22%),导丝锚定技术15例(8.77%),逆向导丝技术12例(7.02%),球囊导管扩张冠状静脉中段11例(6.43%)。④术中左室起搏阈值(0.96±0.49)V,阻抗(677.06±215.93)Ω,R波振幅(16±3)mV,术后半年内左室电极起搏参数稳定。结论运用PCI技术可协助经冠状窦左室起搏电极的植入,并提高成功率。     

心脏再同步化治疗的特殊病例处理

目的观察心室再同步化治疗的特殊病例处理。方法对2例扩张型心肌病因冠状静脉畸形、左心室起搏电极不能达到理想起搏位置的患者采用心外科微创手术植入左心室心外膜起搏电极。结果2例患者三腔起搏器各起搏电极植入过程顺利，起搏器工作良好，起搏心率为80次/min。左心室收缩同步性均较术前改善。术后1周心功能均恢复至NYHA心功能分级Ⅲ级。无并发症。结论对经导管径路植入左心室电极失败的患者应用微创开胸左心室心外膜起搏电极植入进行心脏再同步化治疗是可行、安全且有效的。     

初期开展心脏再同步化治疗慢性心力衰竭的效果及技术难点

目的总结分析初期开展心脏再同步化治疗(CRT)慢性心力衰竭(简称心衰)的效果及技术问题。方法对20例植入CRT/CRTD的患者观察术前、术后6个月的心功能指标,描述左室电极的植入过程,随访患者预后。结果术后6个月有关心功能指标均明显改善(P均<0.01),随访32.9±21.9个月,死亡4例,其中1例猝死,3例非心脏原因死亡。左室导线进入冠状窦失败改为右室双位点起搏2例(2/20,10%),左室导线难以固定于靶静脉改为经心中静脉与靶静脉吻合支1例(1/20,5%),冠状静脉阶段性狭窄1例(1/20,5%),术后导线脱位3例(3/20,15%)均成功复位。术前冠状动脉造影/冠状静脉显影9例(9/20,45%),术中测试左室电极刺激膈肌跳动经调整电极位置均可避免。结论 CRT治疗心衰有效;术前冠状动脉/冠状静脉造影对指导和易化左室导线植入有益。右室双位点起搏改善心衰不明显,适当调整电极可避免膈肌刺激。     

李氏导管应用于心脏再同步化治疗的效果评价

目的评价李氏导管应用于心脏再同步化治疗(CRT)的临床效果。方法该研究为回顾性队列研究。入选2016年1月1日至2022年1月1日于北京大学人民医院心内科就诊的具有CRT装置植入指征的患者。根据是否应用李氏导管将患者分为李氏导管组和对照组(采用传统方法进行CRT装置植入)。通过电子病历系统获得患者的一般临床资料。李氏导管是由李学斌医师自主研发的一种新型的冠状窦造影球囊导管(专利号:201320413174.1)。主要观察指标为CRT装置植入成功率, 次要观察指标包括有效性指标和安全性指标。有效性指标包括手术时间、冠状窦造影时间、左心室电极植入时间、X线曝光时间、左心室电极阈值、膈肌刺激。安全性指标包括冠状窦夹层、心包填塞和心包积液发生率。结果研究共入选患者170例, 其中李氏导管组90例, 对照组80例。两组患者的年龄、男性占比, 合并缺血性心肌病、高血压、糖尿病、慢性肾功能不全者占比, 纽约心脏协会(NYHA)心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级者占比, 左心室射血分数、左心室舒张末期内径, 左束支传导阻滞者占比, 术前QRS波宽度, 差异均无统计学意义(P均>0.05)。李氏导管组中植入CRT...     

1例心外膜电极植入术的手术配合

正随着经静脉导线系统技术的进步,通过冠状静脉窦(coronary sinus,CS)植入左室起搏电极变得越来越容易和普遍。由于这种植入方法创伤小并且恢复时间短,所以目前已经成为植入左室电极的首选方法[1]。但是冠状静脉窦的解剖结构存在明显的个体差异,如冠状静脉开口畸形、开口处有瓣膜等,加上每个患者病情的复杂性有大约8%的患者经静脉途径手术失败[2]。因此,采用外科手术植入左室心外膜电极就成为一个必要的选择。我院于2014年9月     

心脏再同步治疗难治性心力衰竭的临床应用

目的评价心脏再同步治疗（CRT）难治性心力衰竭的临床疗效。方法21例难治性心力衰竭患者接受CRT治疗;左心室导线采用经心脏静脉血管径路植入或开胸直接缝合左心室心外膜导线。植入术后定期随访,分析患者心功能、活动耐量、生活质量评分、QRS时限、左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末内径（LVEDD）等指标的变化,评价CRT的临床疗效,测试起搏参数并在超声心动图指导下优化AV间期和VV间期。结果21例患者成功植入CRT,其中3例患者因心脏静脉血管畸形而采用开胸植入左心室心外膜导线。平均随访（9．8±9．5）个月,死亡3例;2例患者因心力衰竭症状复发再住院;其余患者心功能分级、生活质量评分、活动耐量较植入术前有显著改善;植入术后1个月LVEF明显提高（0．31±0．06对0．37±0．05,P〈0．01）;二尖瓣反流程度[（2．24±0．89）级对（1．43±0．75）级,P〈0．01];LVEDD植入术后6个月明显减小（（71．91±8．38）mm对（68．82±10．80）mm,P〈0．05];QRS时限分析显示CRT治疗有效组术后明显变窄（（162．50±24．08）ms对（142．50±19．15）ms,P〈0．05],无效组变化不明显[（148．00±10．95）ms对（138．00±4．47）ms,P〉0．05]。1例患者左心室导线脱位。右心房和右心室起搏导线的阈值、感知灵敏度及阻抗均在正常范围,左心室导线各参数,除1例患者阈值升高外余均正常。3例开胸植入心外膜导线患者除1例于植入术后第5个月心脏性猝死,余2例分别随访18个月和26个月,左心室导线阈值分别为0．5V／0．4ms和1．0V／0．4ms。CRT治疗的总临床有效率为76．2％。结论CRT治疗难治性心力衰竭有效,能恢复患者心脏电活动和机械活动的同步性,显著改善心功能。QRS时限变窄是CRT疗效的重要预测指标。