术前三维重建辅助并存血管变异的腹腔镜肝癌切除术

目的探讨存在血管变异的肝癌患者行腹腔镜肝切除术的可行性及安全性。方法回顾性分析2017年10月陆军军医大学第二附属医院肝胆外科收治的1例术前诊断为原发性肝癌患者的临床资料,基于术前CT数据进行三维重建并进行肝脏体积计算,从而制定手术规划并进行手术。结果三维重建结果提示肿瘤位于右肝中心区域且涵盖Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段,门静脉存在Ⅱ型变异,门静脉右前支有走向左内叶的分支,右肝静脉分为腹侧支及背侧支,存在粗大的肝右后下静脉。术前规划行右后叶切除或右前叶切除均不能完整切除肿瘤,若按照标准右半肝切除则剩余肝脏体积占标准肝体积的27%,若保留门静脉右前支主干行右肝部分切除术则剩余肝脏体积占标准肝体积的41%。根据精准肝切除理念,行腹腔镜下保留门静脉右前支主干的右肝部分切除术,手术过程顺利。术后肝功能恢复良好。术后出现右侧胸腔积液,经胸腔穿刺抽液后缓解,患者顺利出院。结论本病例的结果提示,对于存在血管变异的肝癌病例,在三维重建技术指导下行腹腔镜下肝部分切除术可增加手术安全性。     

计算机辅助手术规划系统在精准肝切除中的应用价值

目的 评价计算机辅助手术规划系统在精准肝切除中的临床应用价值.方法 回顾性分析2006年11月至2009年11月解放军总医院对45例肝癌患者通过计算机辅助手术规划系统进行精准肝切除治疗的临床资料.术前通过计算机辅助手术规划系统进行肝脏三维重建,对肝脏血管结构及其与肿瘤的解剖关系进行二维和三维分析;分别计算肝段体积、肿瘤体积、全肝体积、预切除肝脏体积和剩余肝脏体积,切除标本术后称重并与预切除肝脏体积比较;实施虚拟肝切除,优化手术方案.采用t检验、Pearson相关分析、X~2检验分析检测结果.结果 术前预切除肝脏体积采用二维方法计算的结果与采用三维方法计算的结果比较,差异无统计学意义(t=2.125,P>0.05).计算机辅助手术规划系统能够清晰显示肝动脉、门静脉和肝静脉等血管结构的三级分支,对肿瘤与毗邻血管的空间解剖关系进行量化分析,精确测算血管所支配的功能体积,当预测的切除肝脏体积越大,切除标本质量越大(r=0.999,P<0.05),误差率为5.1%.全组患者均进行了解剖性肝切除,手术并发症发生率为20%(9/45),均通过保守治疗好转.术后无肝功能衰竭发生,无围手术期死亡.结论 计算机辅助手术规划系统能够优化手术方案,是开展精准肝切除的有益辅助工具.     

肝内血管的三维重建及肝癌局部解剖性切除

目的 探讨肝内血管三维(3D)成像在肝癌局部切除中的意义.方法 将64排螺旋CT扫描获得的肝癌患者的肝脏二维图像数据,以DICOM文件格式导入3D模拟系统进行肝内血管3D重建;在重建的肝内血管3D图像指导下行肝癌局部肝切除.结果 (1)经过重建得到了清晰的肝内血管以及肝脏和肝癌的3D图像,该图像立体地显示了肝癌与周围诸血管的解剖关系.(2)在3D图像上模拟不同肿瘤切缘宽度得到肝癌周围肝动脉、门静脉和肝静脉的切断平面和各血管切断后所影响的肝组织体积.(3)分析肿瘤的切缘宽度与切肝体积间的关系,拟定出肝癌局部切除的最佳切肝平面.(4)按拟定的切肝平面行实际肝切除,切除标本体积为178 ml,肿瘤切缘为9 mm,结果与术前模拟完全吻合.结论 在肝内血管3D图像指导下,肝癌的局部切除可以按肿瘤周围血管的解剖精确进行;通过术前模拟可以找到最佳肝切除平面.     

应用3D打印技术辅助精准肝切除术

目的探讨应用3D打印技术辅助精准肝切除术的可行性及有效性。方法对1例术前诊断为肝脏恶性肿瘤的60岁女性患者基于CT扫描数据,使用IQQA肝脏系统(EDDA Technology,Inc.USA)重建肝脏模型,测量并记录全肝和肿瘤的体积,采用英诺云医疗影像系统运用云计算和云存储的方法将CT数据进行数字化重建。通过系统进行虚拟手术切除,记录相应切除肝脏体积和剩余肝脏体积,以确定最佳手术方案。结果采用数字化重建后,支持CT检查结果,明确显示了肿瘤侵犯右肝及中肝静脉,门静脉右前支亦进入瘤体,而门静脉右后支则完整分布于右肝Ⅴ、Ⅵ段,可见右后下肝静脉较为粗大并引流Ⅴ、Ⅵ段血流。按预期方案完成了解剖学Ⅶ、Ⅷ及Ⅳa段切除,术后患者肝功能恢复良好并顺利出院。结论本病例研究结果提示,3D打印技术可精确评估肝脏解剖,明确病灶及其与周围组织的关系,可有效应用于精准肝切除术中。     

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目的　探讨多排螺旋CT三维重建在肝脏外科中的应用价值。方法　 2 0 0 2年 4月至 2 0 0 3年 10月对2 0例肝脏肿瘤病人术前行 16层螺旋CT增强扫描 ,并在CT工作站上应用多排螺旋CT表面容积重建及多平面容积重建软件行肝动脉、门静脉和肝静脉的三维影像重建 ,测量全肝体积、肝肿瘤体积及拟切部分肝脏体积 (包括肿瘤体积 ) ,观察病人术后血清谷丙转氨酶、总胆红素、血氨水平及腹水情况 ,计算病人残肝体积与标准肝体积之比。结果　 2 0例病人经肝血管三维重建后均能从各个角度显示肝动脉、门静脉和肝静脉结构 (肝动脉可显示 2～3级分支 ,门静脉 3～ 4级分支 )、肝动脉变异情况、肿瘤与周围血管的关系。经三维重建后测得预切除肝脏体积平均为 4 78 75cm3 ,肿瘤体积平均为 374 6 5cm3 ,与手术切除标本所测体积基本符合 (P >0 0 5 )。残肝体积与标准肝体积之比小于 5 0 %时 ,病人术后肝功能重度损害的可能性增加。结论　多排螺旋CT三维重建技术能帮助术者在术前更直观地了解肝血管解剖关系、肿瘤与周围血管关系 ,对制定更完善的手术方案具有实用价值。多排螺旋CT三维重建可较准确测量肝体积 ,残肝体积与标准肝体积比值可帮助预测术后肝功能恢复情况。     

三维可视化技术辅助解剖性肝切除术的应用体会

目的 探讨三维可视化技术辅助解剖性肝切除术的应用价值。方法 回顾性分析2016年1月至2017年12月临沧市人民医院肝胆外科行三维可视化技术辅助解剖性肝切除术78例肝肿瘤及肝胆管结石患者的临床资料。将患者上腹部增强CT扫描数据导入Slicer三维软件,构建肝脏三维可视化图像模型,明确肝内血管走行及解剖分型,肿瘤所处的肝叶与肝段,肿瘤的大小、数目,肿瘤与血管的三维空间比邻。计算全肝体积、肿瘤体积、拟切除标本体积、残肝体积、功能性肝体积、残肝体积比。术前判断切除的肝叶/肝段及切除的血管,根据残肝体积评估患者肝脏储备功能,准确进行手术风险评估。术中根据肿瘤实际侵犯情况,纠正影像学的偏差,再决定切除范围。结果 78例患者术前均完成三维可视化图像重建,均采用三维可视化技术完成解剖性肝切除术。术前虚拟切除肝体积（1 020±264）mL,实际切除肝体积（1 125±267）mL,二者无统计学差异（P > 0.05）。手术时间（210±54）min,术中出血量（671±231）mL,术后住院时间（18.5±3.2）d,术后并发症率15.4%,围手术期死亡1例。解剖性肝切除术中,按照术前模拟方案完成手术69例（88.5%）,9例因肿瘤侵犯血管或实际残肝体积与手术规划方案有偏差更改切除范围。结论 三维可视化技术有助于精确判断肿瘤侵犯血管、胆管情况,确定安全的肝切除量和范围,优化手术方案,提高解剖性肝切除术的疗效。     

3D技术在中央型肝肿瘤术前规划中的临床应用

目的:探讨3D可视化技术在中央型肝肿瘤患者术前规划中的应用价值。方法:回顾性分析2016年1月—2017年11月28例采用3D可视化技术行术前评估的中央型肝肿瘤患者临床资料。术前患者获取二维CT图像,导入3D可视化软件中,分别对肝脏、肝动脉系统、门静脉系统、肝静脉系统及肿瘤行图像分割和3D重建,随后进行肝脏分段及中央型肝肿瘤分型、个体化体积计算;依据3D重建结果进行手术规划,选择合理的手术路径及方式。结果:28例患者均完成3D可视化模型的建立,3D技术可显示肝内各血管系统解剖、肿瘤具体部位、大小及毗邻关系,进行肝脏个体化分段及肝中叶肿瘤分型。患者全肝体积中位数为1532(1025~1864)m L,肝肿瘤体积466(45~558)m L,拟切除肝体积为595(108~806)m L。28例患者均行肿瘤根治性切除术,实际手术路径及方式与术前手术规划符合率100%。术中出血量和输血量中位数分别为700(100~2000)m L和600(0~1400)m L,输血率为71.42%(20/28),并发症发生率为28.57%(8/28),术后无严重肝功能不全病例,住院病死率为0。结论:3D可视化技术可以计算剩余肝脏体积,并可提高中央型肝肿瘤肝切除手术前规划的准确率及帮助术中精确操作。     

三维可视化技术在肝门胆管癌术前评估中的应用

目的:研究三维可视化技术在肝门胆管癌术前评估中的应用价值。方法:回顾性分析我院普外科2018年6月至2019年1月期间15例行肝门胆管癌根治术病人的临床资料。行上腹CT检查,利用3D-Liver软件进行三维可视化重建,评估解剖变异、肿瘤分型、血管侵犯以及肿瘤可切除性,并作术前手术规划。观察术中探查与术前评估的一致性、手术时间、出血量以及围术期并发症发生。结果:应用三维可视化技术评估15例病人Bismuth-Corlette分型:Ⅱ型3例,Ⅲ型10例,Ⅳ型2例。全肝体积(1 286.06±321.56) mL,左半肝体积(451.90±173.98) m L,右半肝体积(834.14±220.34) mL,肿瘤体积为(15.19±12.91) mL。80%(12/15)的病人按术前规划完成肝门胆管癌根治术。肝动脉变异5例,肝静脉变异4例,门静脉变异1例。术中所见与评估一致。肝脏切除11例。手术时间(343±111) min,出血量(355±189) mL。结论:三维可视化技术在肝门胆管癌术前评估中有重要的参考价值,保障手术的安全性。     

解剖性肝切除手术切面的确定

解剖性肝切除是精准肝脏外科的重要组成部分。精确判定拟切除肝段的边界是实施解剖性肝切除的前提和关键。综合应用肝脏解剖学标志和术中超声定位技术、选择性目标肝蒂阻断技术、目标肝段门静脉染色技术及以肝静脉为导向的肝实质离断技术可以帮助在术中精准地确定肝脏切面并引导切面走向。解剖性肝切除的效果应以肝脏切面标志血管的显露和剩余肝组织的缺血或瘀血区域来判定。     

门静脉重建技术在肝切除术中的应用

门静脉重建技术是复杂肝脏外科手术的必备技术.结合精准肝切除技术可使复杂肝胆肿瘤治疗达到手术切缘无残留或肉眼无残留,从而有效提高患者存活时间及生存质量.该技术要求对肝脏入肝血管解剖及胆道解剖极其熟悉.同时,还需术前精确评估影像学资料,制定手术预案,充分利用团队力量,合理运用术中超声、冷冻复苏血管技术、血管成型技术,以达到最佳治疗效果.     

门静脉和肝动脉结扎序贯二步法肝切除术治疗巨大肝癌

巨大肝癌切除术后剩余肝脏体积不足是发生肝衰竭的主要原因.通过阻断一侧的门静脉和肝动脉,使肿瘤降低分期,增加对侧术后剩余肝脏体积,成为目前切除巨大肝癌的方法之一.2013年3-4月厦门大学附属第一医院收治的1例原发性右半肝巨大肝癌患者,因肝脏剩余体积不足,术者一期行选择性门静脉及肝动脉结扎术后,序贯二期行肝切除术.患者2次手术均顺利完成,一期行门静脉右支及肝右动脉结扎术,术后肝肿瘤体积缩小,剩余左半肝代偿性增生良好,肝脏体积由术前488 mL增加到术后1个月689 mL.一期手术后33 d顺利实施二期巨大肝癌肝切除术,2次术后均无严重并发症发生.术后随访2个月,患者剩余肝脏未见肿瘤复发,AFP由术前425 mg/L降至26×10^-3mg/L.因此,选择性门静脉及肝动脉结扎后序贯二步法肝切除术可能是传统手术无法切除的巨大肝癌患者有效的治疗方法.     

重视围肝门外科技术体系在胆道外科的应用

围肝门胆道疾病涵盖结石、炎症、肿瘤、损伤和先天性畸形5大类胆道疾病，具有疾病谱广，解剖变异大，病理生理复杂，手术难度大、并发症多、风险高等特点，是胆道外科的高难领域。围肝门外科技术体系针对围肝门胆道疾病的共性临床特征、共性手术方式和共性技术难点，依托三维数字医学影像学技术，在充分评估肝门解剖与变异、肝功能与残肝体积的基础上，通过由肝外向肝门和由肝内向肝门顺逆结合的肝门解剖路径，完全敞开肝门后，再次评估病灶与肝动脉和门静脉的关系，制定最终的手术方案，能最大限度地提高R0切除率、胆肠吻合的质量、血管切除重建的质量和手术安全性，降低并发症发生率和围手术期病死率，延长病人生存时间。重视这一涉及多学科的综合体系，有助于提高围肝门胆道疾病诊疗的有效性与安全性。     

重视围肝门外科技术体系在胆道外科的应用

围肝门胆道疾病涵盖结石、炎症、肿瘤、损伤和先天性畸形5大类胆道疾病,具有疾病谱广,解剖变异大,病理生理复杂,手术难度大、并发症多、风险高等特点,是胆道外科的高难领域。围肝门外科技术体系针对围肝门胆道疾病的共性临床特征、共性手术方式和共性技术难点,依托三维数字医学影像学技术,在充分评估肝门解剖与变异、肝功能与残肝体积的基础上,通过由肝外向肝门和由肝内向肝门顺逆结合的肝门解剖路径,完全敞开肝门后,再次评估病灶与肝动脉和门静脉的关系,制定最终的手术方案,能最大限度地提高R0切除率、胆肠吻合的质量、血管切除重建的质量和手术安全性,降低并发症发生率和围手术期病死率,延长病人生存时间。重视这一涉及多学科的综合体系,有助于提高围肝门胆道疾病诊疗的有效性与安全性。     

肝门部胆管癌联合门静脉及肝动脉切除的经验

严律南教授肝｛］部胆管瘤侵及门静脉主干及左右分支者，多已无切除希望。但我在日本京都大学研修期间，曾参与Ozawa教授作了几例联合门静脉及肝动脉切除手术。术中先于肝圆韧带根部解剖出门静脉分支的脐部或门静脉右支末端，然后解剖出肿块下方的门静脉主干，采用一段骼外静脉或GoreTex人造血管在门静脉主于与其左或右分支间搭桥，以建立转流门静脉血液通道，此后即可完整切除左或右三肝、肿瘤及肝十二指肠韧带内的结构，同时保证了整个手术过程中残肝的血供，尽可能地减少了肝脏热缺血的时间，从而保证了手术的成功。周宁新教授对侵犯门…     

3D打印技术在精准肝切除术前评估的应用

目的:探讨医学3D打印技术在精准肝切除术前评估的应用价值。方法:回顾性分析2016年1月—2016年12月在宁夏医科大学总医院肝胆外科7例复杂性肝脏肿瘤患者临床资料。其中男5例,女2例,平均年龄55岁。患者术前经上腹部增强CT扫描,使用三维可视化软件(MI-3DVS)进行三维重建,导入3D打印机,打印出1:1肝脏物理模型,分析肝脏解剖、进行术前模拟,确定手术方案。结果:全部患者的肝脏3D模型能清晰显示肝内脉管系统、肝脏及肿瘤组织解剖形态、肿瘤与肝内血管结构毗邻关系,计算出肝脏平均体积为(1 872.2±753.7)mL,肝脏肿瘤体积中位数为316.96 mL。根据3D打印结果,1例患者因肿瘤侵犯门静脉不适宜外科手术,建议行经肝动脉化疗栓塞术,其余6例均行精准肝切除,实际手术过程与术前手术规划完全符合(6/6),无围手术期期死亡。结论:医学3D打印技术可应用于肝脏肿瘤的手术规划,在精准肝切除的术前评估有一定的指导意义。     

肝癌肝切除手术方式的理论基础及临床价值

治愈性肝切除治疗肝癌的主要目的是切除有足够切缘的肿瘤,同时亦保留足够的余肝体积和功能以支持病人快速康复。近年来,肝脏外科发展迅速,新的切肝技术涌现。概括而言,肝切除手术仅有5个操作步骤,即：（1）分离韧带和游离肝脏。（2）阻断第一肝门的有关分支,即阻断有关切除肝脏部分的入肝血流及胆管。（3）阻断第三肝门的肝短静脉。（4）阻断第二肝门的有关肝静脉。（3）+（4）等同于阻断有关切除肝脏部分的出肝血流。（5）离断肝实质。此外,在关腹前须彻底止血清洗。不同肝切除方法以不同的顺序联合上述5个步骤。部分肝切除可分为解剖性与非解剖性肝切除。理论上,解剖性肝切除比非解剖性肝切除的优点多。因此,非解剖性肝切除只应施行在肿瘤位于数个肝段的交界处,或肿瘤较小并且位于肝脏周边的病人。解剖性肝切除是基于肝内解剖,将肝脏分为两个半肝,4个肝区（或扇区）和8个肝段。解剖性肝切除是根据肝内解剖平面进行,故出血较少且余肝功能较好。手术可在术前或术中计划,而且手术可遵循肿瘤学的原则进行。解剖性肝切除可采取以下方法进行：（1）基于肝脏表面解剖学标志和使用术中超声引导。（2）首先控制Glisson肝蒂供应准备切除的肝段。（3）术中超声引导穿刺供应将要切除肝段的门静脉分支,并注入染料。（4）使用球囊导管通过肠系膜上静脉的属支进行性阻断门静脉或注入染料。最新的三维可视化技术在肝脏领域的应用,使解剖性肝切除手术在术前可进行更好地规划。     

复杂性腹膜后节细胞神经瘤的诊断与治疗

腹膜后节细胞神经瘤是一种罕见的神经源性良性肿瘤,行手术彻底切除,预后良好,但手术难度较大.2013年3月重庆医科大学附属第一医院收治1例复杂性腹膜后节细胞神经瘤患者,入院前9个月彩色多普勒超声检查发现胰头部低回声包块影,大小为6.5 cm×4.5 cm,无任何临床症状.术前腹部CT检查及术中发现肿瘤大小为8.5 cm×7.5 cm×4.5 cm,位于胰腺后方,包绕腹腔干、肝总动脉、脾动脉及肠系膜上动脉等重要血管,包绕胰头部及钩突部,无法分离;与门静脉、肠系膜上静脉、脾静脉、左肾静脉关系密切.术中将肿瘤与各重要血管及胰腺体尾部分离、解剖,但肿瘤与胰头部无法分离,遂行肿瘤切除及胰十二指肠切除术.虽手术难度大,但肿瘤切除彻底,重要血管得到保护,患者术后恢复良好.     

虚拟肝切除技术在肝癌切除中的临床应用

目的 探讨虚拟肝切除技术在肝癌切除中的价值.方法 2007年9月至2008年9月对13例肝癌病人术前行常规Flash3D增强扫描,用3D-Doctor软件行包括下腔静脉、门静脉、肝静脉和肝短静脉的三维影像重建,测量全肝体积、肿瘤体积、拟切除的肝脏体积、余肝体积和余肝体积/标准肝体积(SFLVR).结果 7例行右半肝切除,6例肝段/叶切除.肝脏三维重建后均能从各个角度显示肝内静脉走向及与肿瘤的空间关系,肿瘤体积为(348±214)ml,拟切除肝体积为(676±375)ml,余肝体积为(714±261)ml,SFLVR为62%±19%.术后并发症包括肺1例肺部感染,中等量腹水6例,大量腹水2例,其中1例肝功能不全.结论 虚拟肝切除技术能直观显示肝脏静脉以及与肿瘤的关系,预测肝切除量,对制定肝脏手术方案具有实用价值.     

影像学检查在活体供肝评估中的应用

目的 了解影像学检查在活体供肝评估中的应用现状。方法 采用文献回顾方法对活体供肝评估中影像学的应用研究进行综述。结果 术前CT和MRI可准确评估肝脏体积与粗略评估肝脏大泡型脂肪变性情况；CT血管成像可显示供肝肝动脉、门静脉与肝静脉的解剖结构，术中胆管造影可显示胆管系统的解剖变异。结论 影像学检查在活体供肝评估中的多个环节都得到广泛应用。     

三种肝叶增生技术的研究进展

外科手术切除是肝癌患者获得长期生存的重要手段之一。然而大部分肝癌患者确诊时已为中晚期, 失去手术治疗的机会。针对这部分失去手术机会的患者, 有外科医生提出了计划性肝切除的理念即有计划地降低肿瘤分期、增加剩余肝体积(FLR), 从而达到提高手术安全性, 延长患者生存期的目的。对于前期评估或/和治疗后FLR不足的患者, 肝叶增生是计划性肝切除的重要环节, 通过各种手段在较短的时间内有效增加FLR。门静脉结扎术和门静脉栓塞术、联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术、肝静脉剥夺术是三种主要的肝叶增生技术。本文针对这三种肝叶增生技术进行综述。