我院病案管理工作的改革与实践

病案属国家科技档案，是医院的重要医疗信息资源。随着社会进步，人们的法制观念增强，医疗保险的出台，特别在新的《医疗事故处理条例》出台后，“病员有权复印或复制”、“举证责任倒置”使查阅病案的人越来越多，病案的利用率剧增。各医院为防范医疗纠纷，加大了内部管理力度，由此使病案管理工作量加大了几倍。过去的封闭式病案管理方法已不能适应历史的发展，     

病案查阅借阅制度浅析

随着医疗卫生体制改革的深化及医疗保险制度的实施 ,卫生部门尤其医院查阅借阅病案的人员会越来越多 ,继而带来的问题也会相对增加。因此 ,只有进一步加强管理 ,建立健全既方便借阅查阅 ,又便于操作管理的病案查阅借阅制度 ,才能更好地开发利用病案这个信息资源 ,使其在医疗事业中充分发挥作用 ,以适应形势发展的需要。现就医院病案管理中以下几方面的问题作一浅析。1　院内人员查阅借阅制度应注意的问题1.1　病案的使用权属于医院内部在编医生护士和有关人员 ,其他非直接从事临床、教学和科研的本院人员及实习人员均无权使用病案。1.2　病…     

病案的重要性及书写要求是什么？

答：病案具有的重要性：（1）是医务人员临床工作的原始记录文件，因此是医疗、护理、教学和科研工作的重要资料；（2）病案可为再入院病人的诊断、治疗提供重要的依据；（3）是防病、治病、流行病学调查等医学统计的原始材料，可为有关医政部门制定方针、政策提供依据；（4）是法律的证明文件，在发生医疗纠纷时，常以病案记录为依据。     

模拟病案教学法在儿科护理教学中的应用

为弥补儿科教学受季节性发病的影响，在不同教学阶段采用不同的模拟病案教学法，不仅扩展了理论知识，培养了护生自学和查阅资料的能力，同时也提高了护生在实践中分析问题、解决问题的能力及语言表达能力。模拟病案教学法利于护生学习知识，是一种强化教学的有效手段。     

如何抓好病案信息管理

目的：提高医务工作者对病案信息管理重要性的认识，提升病案信息管理水平。方法：分析病案信息管理现状及存在的问题，查找影响病案管理信息水平的原因。结果：医务人员的病案信息质量意识、源头管理水平、新技术应用、标准化管理是影响病案信息管理水平的因素。结论：加强病案信息质量意识的培养，重视病案信息形成过程中的源头管理，创新管理方法、管理观念，可有效提高病案信息管理的水平。     

急诊病案管理的探讨

１　急诊病案的特殊性：急诊病案与住院病案都是病人疾病信息的全部真实记录，但急诊病案具有自己的特点：急诊病案是住院病案的前案，又是住院病案的重要参考。以实际效果看，急诊病案是后续医疗，如同住院医疗病案的重要组成部分。由于病人看病时间紧迫，或者因急、危、重病人缺乏完整的辅助检查，而且医师每８小时更换１次，要在短时间内完成较为完整的病案，对医务人员要求甚高。同时，急诊抢救病人昼夜繁多，多是急发性的急、危、重症病人，病情变化迅速。急诊病人的特殊性，决定了急诊病案特殊性。急诊病案虽属门诊病案中，但又有其特…     

病案首页书写缺陷评析及对策

目的：规范病案首页的书写，提高病案质量。方法：由病案科组织各临床科室对我院2007-07／2007-0的出院病案进行抽查。结果：2582份病案首页中有缺陷病案952份，占37％。结论：为提高病案首页的书写质量，应强化质量意识，提高自身素质，加强质量监控。     

浅谈病案信息利用与病案质量管理

目的：探讨提高病案信息的利用方法、措施，加强病案质量的全程管理。方法：分析近年来我院对病案质量管理和病案信息的利用情况。结果：病案信息的应用范围及利用度不断延伸扩大。结论：病案质量的高低直接反映出医院的医疗质量和管理水平。     

介绍一种病案支撑器

在回顾性的研究中 ,经常要大量的查阅病案 ,进行统计工作 ,往往打开的病案 ,不用力支撑着易合上 ,不易查阅。尤其是使用电脑进行统计时 ,双手录入 ,经常性重新打开病案 ,影响了录入速度、效率 ,故制作了一种病案支撑器 ,查看病案非常方便 ,现介绍如下。1　材料与方法1.1　材料　选用不锈钢板或铁皮 ,橡胶垫 ,5 0 2胶或ＡＡ胶。1.2　制作方法　取不锈钢板或铁皮制成直角三角体 ,其底面直角三角形的两直角边长度分别为 7ｃｍ、6ｃｍ ,高 7ｃｍ ,将 5 0 2胶或ＡＡ胶涂在一直角侧面上 ,而后将橡胶垫贴上。在两三角形底面挖一椭圆孔 ,其长径为 4.…     

误诊病案检测提升医学生综合能力探讨

近年来临床病案在教学中的作用越来越被受到重视，但仍不能达到使学生掌握病案书写的重点及相关法律法规内容的目的。目前仍未见有学校把检测讨论误诊病案作为一种培养学生临床综合能力的方法去运用。要求学生死记硬背病案书写条文，并不能吸引学生太多的兴趣，也无法达到很好的学习效果。本文通过制定融入各种病案要求和相关法律法规内容的病案检测评分判定标准，使学生对照标准对病案进行检测评分，     

临床医生肿瘤诊断编码错误的影响因素分析及其改进策略

目的：探讨临床医生肿瘤诊断编码错漏填写的原因和改进措施。方法：运用我院《病案首页检索系统》与《病理报告系统》结合，筛查出2019年1月至2019年7月医院住院病案首页中主要诊断ICD-10编码为C00-D98的病例，并对应核查病理报告结果，根据对应发现的肿瘤诊断编码错漏病例，分析问题产生的原因，用同样的筛查方式，检索医院制定并实施质量改进措施后2020年1月至2020年7月住院病案首页中肿瘤诊断编码错漏例数。结果：质量改进措施实施后，肿瘤诊断编码错漏例数显著低于措施实施前，具有统计学意义（P<0.05），结论：通过对临床医生肿瘤诊断编码质量的一系列改进措施实施，能明显提高肿瘤诊断编码的质量     

浅谈病案首页的计算机管理

病案管理作为一门学科，已经建立起一套自己的理论体系。病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。无论是统计报表，医院管理，还是科研教学病例检索，主要来自病案首页提供的信息。病案首页的质量好坏，影响到计算机的录入，同时影响到医院的建设和医院管理以及病案管理等各方面资料的分析和分类。按卫生部要求，我院使用全国统一的病案首页，在ICD-10：编目系统指导下，我院于1990年建立了病案首页计算机管理系统。该编目系统具有一名一码，查找方便等优点，但在使用过程中也发现了一些问题。     

急性出血坏死型胰腺炎手术前后的护理

目的：急性出血坏死型胰腺炎其发病急骤、病情凶险，死亡率高，为了减少其死亡率，制定手术前后的合理护理是关键。方法临床4例病例观察查阅相关资料，结果，4例病例均痊愈出院，降低了死亡率。     

我院病案管理现状及改进措施

我院病案管理人员主要是临床一线人员主要是护理改行而来，学历结构偏低，基本上在大专以下，没有进行规范的岗前专业教育，虽具有一定的医学知识，但缺乏病案管理知识和计算机知识．以致病案管理人员，只能起到保管员的作用，现代化病案管理技术开展的还不够，根据这些实际情况找出存在的问题．规范病案管理，对我院病案管理的现状分析如下。我院仍采用于工作的传统管理模式，即：病案回收后首先按登记出院患者的基本情况，建立姓名索引卡、编写疾病分类卡、装订病历、计算机录入病案首页。     

计算机在放射科病案管理中的应用

我院放射科病案管理工作过去一直是采用传统的手工方式,查阅病案一般采取按病案编号(即×线号)查找,许多病人不记得自己的×线号,就只能按姓名查原始投照病人登记本,要从4万多个记录中找出某人的×线号,再根据×线号从病案架上找出病案袋。由于一人多号或同名同姓等原因,导致差错率高,查找速度慢,甚至找不到病案。 为了提高放射科病案管理水平,适应全院计算机网络信息管理的需要,我院于1994年开发了放射科病案管理子系统,开始用计算机管理取代人工管理。通过两年多     

浅谈痹证从痰论治

作者查阅了历代的中医论著，并结合个人多年临证体会，对痰痹的形成机理、证侯特点及其治疗原则作了较详尽的论述，并以病案举例说明痰痹的治疗以治痰为其大法，但同时又要根据病人的体质和兼证，灵活地选加祛风除湿散寒、活血化瘀、健脾补肾之品，以提高治疗效果。     

对住院电子病历质量管理的探讨

电子病历也叫计算机化的病案系统，国际电子病案学会将其定义为：获取、存储处理、保密、安全、传输、显示病人有关医疗信息的技术。随着现代化医院信息技术的飞速发展，电子病历作为医院信息系统的一个重要组成部分，正在越来越多地应用于各大医院、疗养院，电子病历的应用给临床医疗工作带来了积极的影响，提高了工作效率，实现了资源共享的同时也给住院电子病案的质量管理提出了更高的要求，本文就电子病案的质量管理问题探讨如下。     

病案管理现状与对策

目前我国的病案管理工作和技术水平与国际水准差距较大。有许多的病案缺乏必要的姓名索引、疾病及手术分类索引，有的甚至连编号系统也不健全，这主要是病案管理人员缺乏必要的知识技能。绝大多数医院病案管理人员的现状是：人数不够、质量不高、队伍不稳定，务必采取对策加以改变。     

病案管理工作探讨

病案就其字来说，即是病人诊病记录的“案卷”比较完整的概念应该是：“病案系医务人员记录疾病诊疗过程的文件”。它客观地完整地连续地记录病情变化及诊疗过程，是临床进行科学诊断，治疗的基础资料，也是医学业科学档案资料，病案是医学中最宝贵的财富之一。笔者在从事病案管理工作中，发现病案情管理存在许多漏洞，现报告如下：     

护理病案质量浅析与对策

随着医疗处理条例的颁发，病案质量的要求越来越重要，病案是患者在住院期间诊疗、护理工作的全面记录和总结，是医生和护士共同完成的原始资料，特别是护理资料都属于交付于患方等方面的证据，也是法律的依据，同样也反映了一个医院医疗、护理水平，也是临床教学科研的重要信息。护理文件与护理病案是护理工作及对患者诊治经过、效果等方面的重要资料。护理病案与护理文件书写质量是医院护理管理的重要内容，必须给予高度重视，现阶段我院的护理病案主要是：特别护理记录单、一般护理记录单、医嘱、医嘱执行单、手术护理记录单、体温单、化验粘贴单。笔者从本院2004年1～6月份内科系统6130份病案中抽出1500份病案，对护理质量进行了综合分析。