PDCA循环法减少医院医疗费用违规率的应用

目的探讨应用PDCA循环法减少医院医疗费用违规率的效果与意义。方法根据社保管理部门医疗费用审核规则要求,利用PDCA循环对全院各科室开展减少医院医疗费用违规率的医保管理模式。结果违规社保管理部门医疗费用审核规则的项目大幅度减少,2016年上半年医疗费用信息监管系统中我院月平均违规总数量由原来的133例下降到43例,有效减少医保结算差额。结论通过引入PDCA循环模式,规范医疗行为,规避不良医疗行为风险,优化收费流程,有效减少医院医疗费用违规率,提高医保费用偿付率,持续提高医院医保管理质量及效率。     

DRG付费下医保智能监控系统反馈的管理策略与分析△

目的：分析医院实行DRG付费下医保智能监控系统反馈管理方法的效果及影响。方法：采用单因素卡方检验和满意度评分,比较医院实行DRG支付前后院内医保事前监控中不合理收费项目反馈情况以及医保管理满意度得分。结果：医院实行DRG支付后,院内医保事前监控反馈不合理收费项目占比下降明显（P < 0.05）,临床科室对医保管理的满意度评分提高。结论：加强医保智能监控管理,对实行DRG支付病例及时管控,能切实提高医院科学化管理水平,促进医保基金使用和管理更加科学、规范和高效。     

PDCA在医院医保管理中的应用

目的评价PDCA在医院医保规范化管理中的作用与意义。方法应用PDCA循环法对医院医保工作进行精细化管理与质量控制。结果医保工作管理质量明显提升,医保费用得到良好控制,医务人员对医保政策的知晓率得到提高,参保人就医满意度提高,同时获得医保行政部门的高度认可。结论 PDCA循环法在医保管理应用中有显著的积极意义,对质量的提升与费用的控制都带来良好效果。     

医院“四码合一”医用耗材编码管理的实践与探究

为了贯彻执行医疗保障信息业务编码标准（简称“贯标”）工作，建立全国统一的医疗保障信息系统，实现医用耗材国家医保编码、耗材管理系统物资规格编码、医院信息管理系统（HIS）收费编码、医疗器械唯一标识（UDI）条码统一管理。对医院医用耗材管理系统升级改造，挖掘不同编码数据间的对应关系，通过数据之间的联动匹配，以提升“贯标”工作效率和准确性，总结问题并做好应急预案措施。医院“贯标”工作全面梳理了医用耗材编码数据，实现一物“四码合一”，便于医用耗材的精细化管理，强化了医院医保基金的监管能力，提高了医院收费准确率，防止出现错收漏收费的情况，为医院有效节流。     

戴明循环在定点医疗机构医保管理中的应用与效果评价

目的通过在定点医疗机构医保管理中引入戴明循环管理方法,实现医保管理优化,质量不断提升。维护好医、保、患三方权益,促进三方关系和谐发展。方法在医保管理中实施戴明循环管理方法,采用SPSS 17.0对数据进行统计分析,运用X~2检验进行率的比较。结果自2014年定点医疗机构医保管理中引入戴明循环管理方法,医保违规率呈明显下降趋势,PDCA循环运行一年后,2015年与2014年医保违规率比较,由2.6%下降到1.6%,具有显著性差异(P<0.05)。结论戴明循环管理方法能够持续改进医保管理,提升医保管理质量,维护医、保、患三方权益,增强医院经济效益与社会效益。     

PDCA循环在口腔专科医院DRG付费试点工作中的应用

目的 探讨PDCA循环在口腔专科医院DRG付费试点工作的应用。方法 以武汉大学口腔医院2017—2019年度2 074例医保结算病例的DRG付费结算情况作为基线值,分析影响DRG付费的因素,按照PDCA循环实施改进措施,与2020年608例和2021年996例医保结算病例DRG付费结算情况进行比较,利用SPSS 20.0分析病案首页数据质量和DRG付费相关运营管理指标的变化情况,观察PDCA循环在口腔专科医院DRG付费工作中的应用效果。结果 与基线相比,经过两轮PDCA循环后,病案首页基本信息、主要诊断和手术操作的完整率和准确率有明显提高;医保结算清单质控合格率、DRG入组率、CMI值、平均住院费用和DRG结算率提高;歧义病例发生率和平均住院日降低。结论 应用PDCA循环能有效提高病案首页数据质量和改善运营管理效率,促进DRG付费在口腔专科医院的顺利开展。     

智能化在儿童专科医院医保控费管理中的应用研究

目的：结合儿童专科诊疗特点,运用智能化管理提高医院医保服务管理质量、维护医保基金安全。方法：医院在配合医保部门智能监控平台的同时,结合儿科特点,建立了一套符合儿童专科的医保智能化控费体系,包括诊疗、药品、耗材等全方位的医保控费管理。结果：全院药占比从2016年的35.28%下降到2020上半年的27.28%,耗占比从2016年的28.17%下降到2020上半年的24.20%。出院患者物价收费满意度从2018年92.53%上升至2020年96.65%。结论：该医保控费系统成效显著,后续应进一步结合儿童专科特点持续完善医保智能化管理。     

以等级医院评审为契机 探索医院感染管理新模式

目的探索医院感染管理新模式,持续提高医院感染管理质量。方法在迎接等级医院评审过程中,从转变观念、推广PDCA管理方法、完善多科协作机制、推进医院感染信息化建设、应用管理工具等入手,规范医院感染管理。结果逐步建立完善的常态化管理机制和管理模式,持续质量改进的理念深入人心,医院感染管理质量持续改进。结论等级医院评审标准为建立医院感染管理新模式指明了方向和思路,以PDCA循环法为核心形成的规范化、科学化、制度化、常态化的管理模式,可实现医院感染管理质量的全面提升。     

医院医保医师规范化培训

从当前医保医师的培训现状来看,普遍存在各家医院对医保医师的培训工作形式单一、监督力度不够、领导层面重视不足。医保医师是医院的主体,也是医院快速发展的生命线,医院重视医保医师的规范化培训工作,对提高医保医师的专业素质、严格执行医保制度、全面落实医保政策十分重要。     

DIP支付方式下县级三级公立医院医保运营效率管理实践△

目的：探讨县级三级公立医院在DIP支付方式改革背景下开展医保运营效率管理。方法：以2021年和2022年某县三级公立医院出院病例为研究对象,完善医院医保运营管理组织架构,优化收治病种结构,强化成本管控,对比分析运营效率及运营质量指标。结果：与2021年相比,2022年住院病人次均费用提高了1.99%,住院次均药品费用提高1.20%,住院收入中来自医保基金的收入提高3.75%,同时手术占比提高0.74个百分点,微创手术占比提高1.12个百分点。结论：DIP支付方式下县级三级公立医院通过完善组织架构、提升医疗内涵、强化成本管控及优化绩效考核,可有效提升运营效率,促进医院医疗质量指标的改善。     

医保管理纳入医院质量与安全管理成效分析

目的将医保管理纳入医院质量与安全管理体系,使医保管理工作步入科学化、规范化管理的轨道。方法通过建立医保质量管理委员会、加强医保管理科队伍建设、健全管理制度和流程等途径不断规范医保管理;制定医保管理评价标准,并每月对医保管理工作质量进行检查、评价、反馈、整改,实现持续改进。结果医保管理工作成效得到较大提升。新农合出院病人次均费用增长得到有效控制,医保拒付金额逐年减少,职工医保、居民医保、新农合出院病人自费率逐年下降。结论将医保管理纳入医院质量与安全管理体系作为医院常态化管理是医改的需要,更是医院可持续发展的需要。     

医保异地就医政策下三级医院的现状与对策

目的：进一步促进异地就医联网结算工作持续向好发展。方法：分析某三甲肿瘤医院异地就医联网结算工作状况,探讨异地就医政策对三级医院医保管理工作的影响。结果：随着异地就医联网结算政策的推进,就医地三级医院在工作量、政策解释、医患关系、费用监管等多方面充满机遇与挑战。结论：医保部门及医疗机构应协同合作,加强制度体系标准化建设,充分利用信息技术提升医保服务质量,保障医保基金有效使用。     

医保异地就医政策下三级医院的现状与对策——以某三甲肿瘤医院为例

目的：进一步促进异地就医联网结算工作持续向好发展。方法：分析某三甲肿瘤医院异地就医联网结算工作状况,探讨异地就医政策对三级医院医保管理工作的影响。结果：随着异地就医联网结算政策的推进,就医地三级医院在工作量、政策解释、医患关系、费用监管等多方面充满机遇与挑战。结论：医保部门及医疗机构应协同合作,加强制度体系标准化建设,充分利用信息技术提升医保服务质量,保障医保基金有效使用。     

基于PDCA循环的肿瘤患者静脉血栓栓塞症 防治效果分析

摘 要：目的：探讨PDCA循环管理在提高肿瘤专科医院患者静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism,VTE） 防治管 理工作中的效果。方法：按照PDCA循环管理方式,针对医院内VTE管理存在的不足制定相应改进措施,对改进前后患者 VTE风险评估率、高危患者出血风险评估率、药物预防率、机械预防率、院内VTE患者比例和医院相关性VTE患者比例变化 情况进行分析。结果：实施PDCA循环管理后,高危患者出血风险评估率、药物预防率和机械预防率显著提高,VTE风险评 估率进一步提高,院内VTE患者比例和医院相关性VTE患者比例均有一定程度下降。结论：将PDCA循环管理引入VTE防治 管理工作中,可以有效提高肿瘤专科医院VTE精细化管理水平。     

医保智能监控在医院管理中的探索和应用△

在国家医保局常态化打击欺诈骗保的高压态势下，为减少医保违规行为和降低医保拒付风险，进一步提高医院医保管理效率，广西医科大学第一附属医院医保办牵头开发医保智能监控系统。医保办联合多部门MDT，协调推进，根据最新医保管理规定和临床诊疗规范，建立涵盖“事前提醒”“事中控制”和“事后处理”三个环节的医院医保智能监控系统。该系统运行以来，医保经办机构下发的疑点违规病历和医保拒付的违规病历明显减少，差异均有统计学意义（P < 0.001），并进一步规范临床医疗行为。实践表明，医院医保智能监控系统对减少医保违规拒付、加强医院管理、弥补线下监管不足、维护参保患者权益等方面有较好的效果。     

医改大环境下对于医院医保管理新模式的探讨

近年来,我国居民的参保率在持续提升,且医疗市场竞争激烈,不仅增加了医院医疗保险管理的难度,还使其面临着较大的挑战。医院医保管理质量、水平已成为医院综合管理评估中的一项重要内容,并关系着医院的生存与发展。在深化医院医疗改革与医疗保险管理改革的背景下,医院医保管理工作中所出现的问题、矛盾越发明显,因此,相关部门需要在医改环境下对医院医保管理模式进行创新与改进,以促进医院医疗保险管理质量提升。本文就医改大环境下医院医保管理模式现状、面临的问题和挑战、医院医保管理新模式等展开综述。     

基于PDCA循环的肿瘤患者静脉血栓栓塞症防治效果分析

目的：探讨PDCA循环管理在提高肿瘤专科医院患者静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）防治管理工作中的效果。方法：按照PDCA循环管理方式,针对医院内VTE管理存在的不足制定相应改进措施,对改进前后患者VTE风险评估率、高危患者出血风险评估率、药物预防率、机械预防率、院内VTE患者比例和医院相关性VTE患者比例变化情况进行分析。结果：实施PDCA循环管理后,高危患者出血风险评估率、药物预防率和机械预防率显著提高,VTE风险评估率进一步提高,院内VTE患者比例和医院相关性VTE患者比例均有一定程度下降。结论：将PDCA循环管理引入VTE防治管理工作中,可以有效提高肿瘤专科医院VTE精细化管理水平。     

PDCA循环在某三甲精神专科医院行政总值班管理中的应用

目的：加强医院行政总值班工作管理,提高行政总值班质量,确保非办公时间医院日常工作正常运转。方法：应用PDCA循环,发现行政总值班中存在的问题,分析主要原因,采取针对性的措施,提出改进方案。结果：实施PDCA循环前,总满意度为69.23%,运用PDCA循环后,总满意度为81.25%,P < 0.05,说明实施PDCA循环后满意度明显提升。结论：通过PDCA循环管理工具的运用,能有效提高行政总值班的效能,持续改进医院行政总值班的质量。     

以管理创新提升医院医保工作成效探索

目的：促进综合性医院医保工作人员以系统思维和理念创新提升医院医保优质服务综合能力。方法：组织医院医保办工作人员认真学习，提高医保从业人员政治和专业素养，加强医疗保险知识的培训和宣传。通过改变工作作风，简化服务流程，加强医院医保信息化建设和管理，提高医保服务效率。结果：医疗行为更加规范，用药更加合理。医保管理更加科学，费用控制收获了一定成果。结论：系统思维和理念创新能提高医院医保人员主动优质服务意识和效率，较好控制医保费用不合理增长。     

基于HIS的医保清单管理系统的设计与实现

目的:设计基于医院信息系统(hospital information system,HIS)的医保清单管理系统,实现医院医保清单的实时审核和上传。方法:该系统采用客户端/服务器(Client/Server,C/S)架构设计,其中服务端基于HIS的Oracle数据库开发,客户端采用PowerBuilder 9.0工具开发。整个系统由自动反馈、统计查询、清单审核、清单上报和字典维护5个功能模块构成,采用数据字典对照、数据库函数等技术实现医保清单数据标准化,并采用结构化查询语言(structured query language,SQL)从HIS中自动获取医保清单指标数据,经医保部门和病案部门的双重审核后完成医保清单的上传。结果:该系统可实现医保清单监测查询、审核上传、反馈修改、汇总分析的全流程闭环管理,可有效提高医保清单的实时性和准确性。结论:采用该系统可及时、高效、准确地上传医保清单,有利于提升医院的医保清单管理水平。